成中大中医内科学课件03脾胃系疾病-7腹痛

腹痛一、概述【定义】是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。【病名源流】《内经》最早提出“腹痛”病名，《素问·气交变大论》“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛”。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》全面论述“腹痛”，开创腹痛证治先河。【范围】腹部肠道的病变以腹痛为主症，并能排除外科、妇科疾病，或内科疾病中的痢疾、积聚等有腹痛症状的一类疾病，均可参照本节进行辨证治疗。肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜和腹膜病变、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫病等。二、病因病机“不通则痛”；还有“不荣而痛”。不通则痛不荣而痛外感之邪----六淫内伤之邪----饮食与情志大腹已居阴位，阳虚失其温养为主邪气阻滞正虚失养腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，为足三阴、足少阳、手足阳明经，冲、任、带等经脉循行之处。但大腹为脾所主，因此病位更多涉及于脾。基本病机：气血郁滞，脉络痹阻，不通则痛；或脏腑经脉失养，不荣而痛。病理因素：寒凝、火郁、气滞、食积、血瘀。病性：寒、热、虚、实。病机转化：寒可郁而化热，热久则可因治疗不当而转寒；食滞可伤脾胃，食滞则气滞不行，气滞则血瘀，血瘀又影响气机而致气滞。病变趋势：暴痛治不及时，或治不得当，气血逆乱，可致厥脱之证；湿热蕴结肠胃，或手术后气滞血瘀，日久可变生积聚。三、诊查要点『诊断依据』疼痛部位、疼痛性质、程度、持续时间、病程（包括起病经过）、诱发加重或缓解因素、伴随症状、治疗情况与反应等。1、主症：胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现。若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者为急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者为慢性腹痛。2、伴随症状：主要是与腹痛病因、所属脏腑经络相关的症状。如涉及肠腑，可伴腹泻或便秘；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便改变；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。起病特点：性别、年龄、婚况；与饮食、情志、受凉等之关系；其它伴发症状。『类证鉴别』腹痛与胃痛：腹痛与其它内科疾病中的腹痛症状： 腹痛病证，是以腹部疼痛为主要表现，除此不具备与其它疾病更具特点的症状与体征。 其它内科疾病伴有腹痛症状，如痢疾之腹痛，其特点是有区别于其它病证的里急后重，下痢赤白脓血；积聚的特点为腹中包块等。腹痛与外科、妇科腹痛：外科腹痛与发热、腹肌紧张；妇科与经带胎产有关。『相关检查』三大常规。生化与血、尿淀粉酶。B超、X线等影像检查。内窥镜检查。四、辨证论治『辨证要点』1、腹痛性质：①寒：疼痛暴作，腹痛拘急，痛无间断，遇冷痛剧，得热痛减。②热：痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减。③气滞：腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀、嗳气或矢气则胀痛减轻。④少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧，伴面色晦暗。⑤因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减。⑥暴痛多实，伴腹胀，呕逆、拒按等；久痛多虚，痛势缠绵，喜揉喜按。2、腹痛部位：胁腹、少腹痛多属肝经病证；脐以上大腹疼痛，多为脾胃病证；脐以下小腹痛多属膀胱及大小肠病证。『治疗原则』“不通则痛”，“通则不痛”。治腹痛以“通”为法。但具体治法随虚实寒热、在气在血不同。“通”之法，《医学真传·心腹痛》“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣”。『分证论治』1、寒邪内阻证症主症：腹痛，寒痛特征。里寒征：口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结。舌、脉：舌苔白腻，脉沉紧。理寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。法散寒温里，理气止痛。方良附丸合正气天香散加减。药正气天香散（香苏散+乌药、干姜）。寒盛，手足逆冷：附子、肉桂等辛热通阳，散寒止痛。少腹冷痛：吴茱萸、沉香、小茴香等暖肝散寒。腹中冷痛兼便秘：温脾汤寒湿在表：藿朴夏苓汤2、湿热壅滞证症主症：实痛、热痛。热重于湿：烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄。舌、脉：舌质红，苔黄燥或黄腻，脉数或滑数。理湿热内结，气机壅滞，腑气不通。法泄热通腑，行气导滞。方大承气汤。药湿热明显，大便不爽：去芒硝，加黄芩、栀子。腹痛剧烈，寒热往来，大便秘：大柴胡汤。3、饮食停滞证症主症：伤食痛、实痛。伤食征：嗳腐吞酸，恶食呕恶。舌、脉：舌苔厚腻，脉滑。理食滞内停，运化失司，胃肠不和。法消食导滞，理气止痛。方枳实导滞丸加减。药枳实大黄黄芩黄连白术茯苓神曲泽泻。腹痛胀满：厚朴、木香行气消胀。大便自利：去大黄，加陈皮、苍术、半夏理气燥湿。食滞不重而腹痛较轻：保和丸。4、肝郁气滞证症主症：实痛、气滞痛肝郁征：随情志变化而变化。舌、脉：舌质淡红，苔薄白，脉弦。理肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。法疏肝解郁，理气止痛。方柴胡疏肝散加减。药气滞较重，胸胁胀重：金铃子散。痛引少腹，或阴囊寒疝：天台乌药散。气滞腹泻：痛泻要方。肝郁化热：加丹皮、栀子、川楝子清肝泄热。5、瘀血内停证症主症：瘀血疼痛。瘀血征：舌、脉：理瘀血内停，气机阻滞，脉络不通法活血化瘀，和络止痛方少腹逐瘀汤加减药三物失笑姜桂茴玄手术后作痛：泽兰、没药、三七等。瘀血发热：丹参、丹皮、王不留行等。寒凝血瘀：小茴香、干姜、肉桂等。下焦蓄血，大便色黑：桃核承气汤。6、中焦虚寒证症主症：虚痛。脾阳虚：形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄。舌、脉：