成中大中医内科学课件04肝胆病证-3眩晕

眩晕一、定义眩----眼花（眼冒金星、眼前发黑、视物旋转）；晕----头晕（头部昏沉不清爽感觉）。中老年多见。青年人亦有发作。病因：风、火、痰、虚、瘀。病机：清窍失养。临床表现：头晕、眼花（轻者闭目可止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立；严重者可突然仆倒），可伴有恶心、呕吐、汗出与面色苍白等症状。二、病名源流《内经》“眩冒”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“冒眩”。《素问玄机原病式》、《景岳全书》、《医学正传》等稍后医籍称“眩运”。三、范围范围很大----真性与假性眩晕均包括在内----内耳病变、平衡中枢病变、系统病变如高血压、低血压、贫血等。四、病因病机旋转之动感疾病主要特点肝风内动阳亢化风热极生风阴虚风动血虚生风《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·六元正纪大论》“木郁之发，…甚则耳鸣眩转。”《灵枢·海论》“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”《灵枢·卫气》“上虚则眩。”《灵枢·大惑论》“故邪中于项，因逢其身之虚，…入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”《素问玄机原病式·五运主病》“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”《丹溪心法·头眩》强调“无痰则不作眩”。《景岳全书·眩运》强调“无虚不能作眩”。情志不遂、年高肾亏、病后体虚、饮食不节以及跌仆损伤、瘀血内阻等均为其基本病因。原发病因：

①外感风邪（风挟寒或热邪等上犯清空）

②情志所伤（气郁化火，劫伤肝阴，风阳升动，上扰清空）

③饮食所伤(损伤脾胃而聚湿生痰；或饮食积热而炼痰化火) ④劳倦过度（耗气伤血，并伤脾胃）

⑤年老气衰(肝肾不足，髓海失充；或阴亏于下而阳亢于上)继发病因：

①失血（清窍失养）

②外伤（瘀血阻滞常见）

③不寐（虚、火、痰之类）

④癫痫（痰、虚、瘀）诱发加重因素：所有能够引起眩晕发作的原因均可以成为其诱因。外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳倦过度、大病之后等。『病机』发病：以外感风邪、情志所伤、跌仆坠损、失血引起的眩晕多呈急性发作。老年气虚、久病失血、不寐、癫痫所致的眩晕则多为慢性起病，但可阵发性加剧。基本病理：虚为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实才为风、火、痰、瘀等扰乱清空。病位：在脑（头窍）。但与肝、脾、肾密切相关，其中又以肝为主。病势与病性：病性以虚者居多，并以气血亏虚、肝肾不足为本；实证以风、火、痰、瘀为标。临床常见本虚标实之证。初期与发作期以标实为主，病久或缓解期则虚证渐现，由肝及脾，进而及肾，终致肝、脾、肾三脏俱虚。病机转化：病因病机之间的相互转化；或阴损及阳而阴阳两虚；或肝风痰火上蒙清窍，阻滞经络，形成中风；或突发气机逆乱，清窍暂闭或失养而引起晕厥等。五、诊查要点『诊断依据』①头晕目眩，视物旋转，轻则闭目即止，重者如坐舟船，甚则仆倒。②可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白，严重病人有头痛、项强之表现。③慢性起病，逐渐加重，或急性起病，或反复发作。④多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌仆损伤等病史。⑤应注意除外颅内肿瘤、严重血液病等。眩晕证侯特证：头晕、目眩。但症状轻重表现不一。是否存在“视物旋转”与“自我旋转、站立不稳”是真性眩晕与假性眩晕的区别要点。伴随症状是否存在耳鸣是病变是否在内耳的要点。50岁的年龄是眩晕病灶好发部位的分界线。2、证类诊断标准：肝阳上亢----眩晕耳鸣，头痛且胀，易怒，失眠多梦，或面红目赤，口苦，舌红，苔黄，脉弦滑。痰浊上蒙----头重如裹，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，舌苔白腻，脉弦滑。气血亏虚----头晕目眩，面色淡白，神疲乏力，心悸少寐，舌淡，苔薄白，脉弱。肾精不足----眩晕久发不已，听力减退，耳鸣，少寐健忘，神疲乏力，腰酸膝软，舌红，苔薄，脉弦细。

风邪上扰----眩晕，头痛，恶寒发热，鼻塞流涕，舌苔薄白，脉浮数。少阳邪郁----眩晕，口苦咽干，心烦喜呕，或寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，舌苔薄，脉弦。瘀血内阻----眩晕时作，反复不愈，头痛，唇甲紫绀，肌肤甲错，舌有瘀点、瘀斑，脉弦涩或细涩。『病证鉴别』1、中风----眩晕仆倒。中风先兆。2、厥证----昏与倒的特点。3、痫病----仆倒，且有的痫病起病时“昏”的特点。『相关检查』辅助检查有助于明确诊断（血象如血红蛋白、红细胞计数、生化检查等；神经耳科的检查；神经眼科的检查、眼球震颤图；ECG、BAEP、TCD、CT、MRI、颈椎X线等）辨证论治『辨证要点』

1、辨脏腑：病在清窍，与肝、脾、肾三脏功能失常相关----具体为何脏？要点在于各脏的生理病理特点：肝----风阳，脾----气血、痰湿，肾----精。

2、辨虚实：虚证居多，亦可挟痰与瘀而为实证。一般的虚实之辨：病之新久、体壮与弱、发作缓解等。

3、辨标本：肝肾阴虚、气血不足为本，风（主动）、火（炎上）、痰（粘滞）、瘀（留著）为标。『治疗原则』补虚（肾阴、气血）泻实（燥湿祛痰、清镇潜降），调整阴阳（阴虚阳亢者居多）①肝阳上亢证症主症：眩晕，遇烦劳郁怒则加重，甚则仆倒，耳鸣，头目胀痛。阳亢证：口苦，失眠多梦，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤。舌、脉：舌红苔黄，脉弦或数。理肝阳风火，上扰清窍法平肝潜阳，清火熄风方天麻钩藤饮加减药肝火上炎：口苦目赤，烦躁易怒者，加龙胆草、丹皮、夏枯草。阴亏于下：目涩耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细数者，加枸杞、首乌、生地、麦冬、玄参；目赤便秘：当归龙荟丸。阳亢风动：眩晕兼见手足麻木或震颤者，加羚羊角、石决明、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣等镇肝熄风，清热止痉。②气血亏虚证症主症：眩晕，动则加剧，劳累即发。气血不足：面色晄白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀。舌、脉：舌淡苔薄白，脉细弱。理气血亏虚，清阳不展，脑失所养法补益气血，调养心脾方归脾汤加减药中气不足，清阳不升：气短乏力，便溏下坠，合用补中益气汤。气虚卫弱：自汗时出，易于感冒，合用玉屏风散，并加浮小麦敛汗。脾虚湿盛：脾泻或便溏，腹胀纳呆，舌淡胖有齿痕，加苡仁扁豆类。气虚及阳：形寒肢冷，腹中隐痛，脉沉者，可加桂枝，干姜温中。血虚甚：面色晄白，唇舌色淡者，加阿胶、紫河车。心神不安：心悸怔忡，少寐健忘，加柏子仁、合欢皮、夜交藤等。③肾精不足证症主症：眩晕日久不愈。肾气虚：精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退。甚则失其固摄：遗精滑泄，耳鸣齿摇。肾阴虚：颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数。肾阳虚：面色晄白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。理肾精不足，髓海空虚，脑失所养法滋养肝肾，益精填髓方左归丸加减（阴虚），右归丸加减（阳虚）。药阴虚火旺：合用青蒿鳖甲汤。肾失封藏：芡实、莲须、桑螵蛸等。心肾失交：失眠、多梦、健忘等，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁。阳虚水泛：下肢浮肿，尿少，可加桂枝、茯苓、泽泻。中阳不运：便溏、腹胀少食，可加白术、茯苓。④痰湿中阻证症主症：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转。痰湿证：胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐。舌、脉：舌苔白腻，脉濡滑。理痰湿中阻，上蒙清窍，清阳不升法化痰祛湿，健脾和胃方半夏白术天麻汤药痰阻气逆：眩晕而呕吐甚，合用旋覆代赭汤。耳窍不利：耳鸣重听，郁金、菖蒲、葱白等通阳开窍。痰郁化火：头痛头胀，心烦口苦，渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑，黄连温胆汤清化痰热。⑤瘀血阻窍证症主症：眩晕瘀血证：头痛，失眠，健忘，心悸，精神不振，面唇紫暗。舌、脉：舌暗有瘀斑，脉涩或细涩理瘀血阻络，气血不畅，脑失所养法祛瘀生新，活血通窍方通窍活血汤加减药气虚血瘀：兼见神疲乏力，少气自汗等，党参、黄芪益气。寒凝血瘀：兼见畏寒肢冷，感寒加重，加附子、桂枝温经活血。真性眩晕----风火痰虚综合为患----治脾为本：运脾化痰饮；脾运昌能御肝木之乘----柴陈泽泻汤：小柴胡汤+二陈汤+泽泻汤+天麻、钩藤、菊花。肾阴中气