成中大中医内科学课件04肝胆病证-6瘿病

瘿病一、定义瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特证的一类病证。二、病名源流古有瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名称。战国时期的《庄子·德充符》已有“瘿”的病名。《圣济总录·瘿瘤门》有“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿”等五瘿分类。《三因病证极一方论·瘿瘤证治》提出瘿病的另外一种分类：“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。”《杂病源流犀浊·颈项病源流》将瘿又称“瘿气”、“影袋”。三、范围现代西医学以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病可参照治疗。此类疾病有单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、甲状腺腺瘤瘤、甲状腺癌等。四、病因病机《吕氏春秋·季春纪》“轻水所，多秃与瘿人。”----与地域相关。《三国志·魏书》引《魏略》“发愤生瘿”及“十人割瘿九人死”。----与情志有关，手术割肿物。《圣济总录·瘿瘤门》“山居多瘿颈，处险而瘿也”，“石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情。”《外科正宗·瘿瘤论》“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”颈前喉结两旁肿大瘿病的临床特点轻水所山水黑土其间妇女往往生结有形之邪结环境与水土体质有关气滞痰凝血瘀情志内伤饮食所伤久病入络发病：起病多缓或潜隐。基本病机：气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机。初期多为气机郁滞，津液痰聚，痰气搏结颈前所致；日久引起血脉瘀阻，气、痰、瘀三者合而为患。病位：主要在肝脾，与心有关。病性：以实证居多。久病多因郁火伤阴耗气，可见气虚、阴虚之证，表现出虚实夹杂之候。病机转化：五、诊查要点『诊断依据』1.瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特证，可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。大小程度不一，大者可如囊如袋，触之多柔软、光滑，病程日久则质地较硬，或可扪及结节。2.多发于女性，常与饮食不节、情志不舒的病史，发病有一定的地区性。3.早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗、心悸、多食易饥、面赤、脉数等表现。『病证鉴别』1.瘿病与瘰疬均为颈项部的肿块病证。瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等。2.瘿病与消渴瘿病阴虚火旺者可有多食易饮症状，但无多饮与多尿症状，颈前瘿肿之特证表现是消渴病所没有。多伴有烦热心悸，急躁易怒，眼突，脉数等症状。3.瘿囊与瘿瘤瘿囊主要因气郁痰阻所致，颈前肿块较大，两侧比较对称，肿块光滑，柔软，若日久兼有瘀血内停时，局部可出现结节。瘿瘤主要因气滞、痰结、血瘀所致，颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，瘿肿大小如桃核，质较硬，当病情严重时肿块可迅速增大，质地坚硬，表面高低不平。『相关检查』甲状腺功能测定。甲状腺B超与甲状腺核素扫描。六、辨证论治『辨证要点』在气在血颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气分。病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平，属痰结血瘀，病在血分。火旺阴伤兼见烦热，易汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄，脉数者为火旺。兼见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者为阴虚。『治疗原则』基本原则：理气化痰，消瘿散结。瘿肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀。火郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。『分证论治』①气郁痰阻证症主症：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀。气滞证：胸闷，善太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动。舌、脉：苔薄白，脉弦。理气机郁滞，痰浊壅阻。法理气舒郁，化痰消瘿。方四海舒郁丸。药海蛤粉、海螵蛸、海带、海藻、昆布、陈皮、青木香气机郁滞明显：合四逆散，金铃子散。咽部不适，声音嘶哑，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干。②痰结血瘀证症主症：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消。痰气交阻证：胸闷、纳差。舌、脉：舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。理痰气交阻，血脉瘀滞。法理气活血，化痰消瘿。方海藻玉壶汤。药海藻、海带、昆布、半夏、陈皮、象贝母、青皮、连翘、当归、川芎、独活、甘草。兼脾虚者：白术茯苓山药之类。郁久化火：丹栀夏枯草与玄参之类。结块较硬或有结节：黄药子三棱莪术露蜂房僵蚕穿山甲。结块坚硬不移：土贝母莪术山慈菇天葵子半枝莲犀黄丸等。③肝火旺盛证症主症：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软光滑。肝火上炎证：烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦。舌、脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。理痰火壅结，气郁化火。法清肝泄火，消瘿散结。方栀子清肝汤合消瘰丸加减药栀子清肝汤：丹栀逍遥散去姜术薄荷，加川芎牛蒡子消瘰丸：玄参、牡蛎、浙贝母可用龙胆草、黄芩、青黛、夏枯草加强清肝泻火。热极动风：石决明钩藤白蒺藜天麻或羚羊角等平肝熄风。肝胃郁热：合白虎汤。火热伤阴：可用二冬汤：天冬麦冬天花粉黄芩知母人参荷叶甘草④心肝阴虚证症主症：颈前喉结两旁结块或大或小，质软，病起较缓。心阴虚：心悸不宁，心烦少寐，倦苔乏力，易出汗。肝阴虚：手指颤动，眼干，目眩。舌、脉：舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数理气火内结