成中大中医内科学课件04肝胆病证-8胁痛

中內教研室杨晗胁痛肝胆系病证教学要求

掌握胁痛的概念、各证型的临床特征、治法、代表方药。

熟悉胁痛的病因病机、辨证施治、诊断与鉴别诊断及治疗原则。

了解胁痛的疾病沿革、现代医学范畴、预后转归。一、定义

是指由于肝络失和所致以一侧或两侧胁肋骨部疼痛为主要表现的病证，是临床比较多见的一种自觉症状。

古称“季肋痛”

1.部位：胁，侧胸部，为腋以下至第十二胁骨部的总称。《医宗金鉴·卷八十九》“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁。”2.发病特点：自觉感受。胁：体表部位，非功能所示，非脏腑所在，但人体是一个统一的整体，体表部位通过经络与内在的脏腑相联系。二、病名源流1.《黄帝内经》在病名方面首创胁痛病名，后世沿用。在病因病机方面，明确指出胁痛的发生与善怒、寒、热、瘀等因素有关。病位方面，明确指出责之于肝胆。临床表现方面，指出了胁肋疼痛为主要临床特征，还描述了其兼症。二、病名源流2.汉·张仲景《伤寒杂病论》提出了治疗胁痛的具体措施及治疗原则。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“胁下偏痛发热，其脉紧弦，此寒也；以温药之下，宜大黄附子汤。”记载了他病而致胁痛的治法。

《伤寒论》：“太阳病，十日已去……设胸满胁痛者，与小柴胡汤。”二、病名源流3.宋·严用和《济生方·胁痛评治》提出胁痛的主要病因为情志不遂。4.明·张景岳《景岳全书·胁痛》

将胁痛病因分为外感与内伤两大类，并提出以内伤为多见。5.清·李用粹《证治汇补·胁痛》

提出发病与“暴怒、饮食、风冷、跌扑、痰积、瘀血”有关。

三、范围可见于西医学多种疾病的症状表现：急、慢性肝炎，胆囊炎，胆道结石，胆道蛔虫，肋间神经痛、

干性胸膜炎等。四、病因病机1.情志不遂：若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可使肝失条达，疏泄不利，气阻络痹；气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，不通则痛。2.跌仆损伤：跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，亦发为胁痛。3.饮食所伤：饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛。4.外感湿热：湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，可以导致胁痛。5.劳欲久病：久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。发病：属内伤较多，因此起病一般较缓慢。基本病机：肝络失和。病理变化：“不通则痛”，“不荣而痛”。病位：病变脏腑主要在于肝胆，但与脾胃及肾有关。病理性质有虚实两方面。实证：气滞、血瘀、湿热--“不通则痛”虚证：阴血不足，肝络失养--“不荣则痛”四、病因病机四、病因病机病机转化：实虚实夹杂或虚证

气滞瘀

血气滞+血瘀化火伤阴日久耗伤阴津肝阴亏虚五、诊查要点『诊断依据』 1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。 2.伴随症状：可见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等消化道不适症。 3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。『病证鉴别』 胁痛与悬饮鉴别：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咯痰、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热。

“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”六、辨证论治『辨证要点』1、辨在气在血：

在气者：气郁，疼痛性质以胀痛多见，有疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；

在血者：血瘀，疼痛性质以刺痛多见，其痛固定不移，持续不已，局部拒按，入夜尤甚。六、辨证论治『辨证要点』2.辨属虚属实：

实证：多病程短，来势急，疼痛较重而拒按，脉实有力，病因多以气滞、血瘀、湿热为主。

虚证：病程长，来势缓，痛势隐隐，绵绵不休，因属阴血不足，脉络失养，因此多伴有全身阴血亏耗之证。『治疗原则』基本治法：疏肝和络“不通则痛”----“通则不痛”

邪气阻滞：祛邪以通。气滞者理气，血瘀者活血，湿热阻滞者清利湿热。正虚失养：补之以通。总以滋阴养血柔肝为要。六、辨证论治①肝郁气滞证症主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩痛。诱发加重或缓解因素：随情志变化而增减，嗳气或长叹息而稍舒。侮土证：腹胀脘痞，嗳气频作，纳少。舌、脉：舌苔薄白，脉弦。理肝失条达，气机郁滞，络脉失和法疏肝理气，柔肝止痛方柴胡疏肝散加减

柴胡疏肝散（柴皮枳芍川香草）柴胡、香附、枳壳、陈皮、川芎、白芍、甘草

胁痛重者，酌加郁金、川楝子、青皮以增强理气活血止痛之功；若气郁化火，见心急烦躁、口苦、尿黄便干、舌红苔黄、脉弦数等之状，酌加栀子、黄连、胆草等；若肝气横逆、脾运失长，见胁痛、肠鸣、腹泻者，酌加健脾止泻的白术、茯苓、泽泻、苡米；若肝胃不和、胃失和降，伴有恶心、呕吐，酌加和胃止呕之半夏、陈皮、藿香、生姜等。②肝胆湿热证症主症：胁肋胀痛或灼热疼痛。中焦湿热阻滞证：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽。或湿热郁表证：身热恶寒，身目发黄。舌、脉：舌红苔黄腻，脉弦滑数理湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和法疏肝利胆，清热利湿方龙胆泻肝汤加减

龙胆泻肝汤（龙车通黄山，当地泻柴草）龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、木通、泽泻、车前子、生地、当归

若便秘、腹胀满者，可加大黄、芒硝以泄热通便。若白睛发黄、溲黄、发热口渴者，可加茵陈、黄柏以清热除湿退黄。③瘀血阻络证症主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按。瘀血证：疼痛入夜尤甚，胁下或见有癥块。舌、脉：舌质紫暗，脉象沉涩理瘀血停滞，肝络痹阻法祛瘀通络方血府逐瘀汤或复元活血汤

血府逐瘀汤（柴草桃仁壳，四物梗花牛）桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝

有外伤史者，方选复元活血汤以大黄、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀，散结止痛；当归养血行瘀；柴胡疏肝调气；栝篓根消肿化痰；甘草缓急止痛，调和诸药，还可酌加三七磨粉另服，以助法瘀生新之效。④肝络失养证症主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。阴虚证：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌、脉：舌质红少苔，脉细弦而数。理肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养法养阴柔肝，理气止痛方一贯煎加减一贯煎（沙枸，当地楝麦）生地、枸杞、北沙参、麦冬、当归、川楝子

若两目干涩、视物昏花，可加草决明、女贞子；头晕目眩甚者，可加黄精、钩藤、天麻、菊花；心中烦热