成中大中医内科学课件05肾系病证-2水肿

水肿

中内教研室杨晗4/10/20261一、定

义

是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。4/10/20262重者可伴有胸水、腹水，出现腹满胸闷，气喘不能平卧，甚至恶心呕吐，口泛尿味等危重症候。从起病方式、肿势情况分阳水、阴水。

（1）阳水：若起病急骤，从面目先肿，肿势以腰以上较甚，肤色光亮而薄，按之凹陷易于恢复。

（2）阴水；若起病缓慢，从下肢先肿，肿势以腰以下为甚，肤色萎黄、晦暗，按之恢复较慢。证候特征4/10/20263二、源

流《黄帝内经》

“水”、“风水、石水、涌水”等分类。病因病机认识：

《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”《素问·水热穴论篇》：“故其本在肾，其末在肺”

提出治疗原则：

《素问·汤液醪醴论篇》：“平治于权衡，去菀陈

坐

……开鬼门，洁净府。”4/10/20264二、源

流《金匮要略·水气病脉证并治》

以表里上下为纲分“风水、皮水、正水、石水、黄汗”等；

以五脏发病机制及证候而分“心水、肝水、肺水、脾水、肾水”。

在治疗上提出发汗、利尿两大原则：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”4/10/20265二、源

流唐·孙思邈《备极千金要方·水肿》

首次提出水肿必须忌盐

宋·严用和《济生方·水肿门》

将水肿分为阴水、阳水两大类；

在治疗上倡导温脾暖肾法，开创补法。宋·杨士瀛《仁斋直指方·虚肿方论》

创活血利水法治疗瘀血水肿。4/10/20266三、范

围

水肿在西医学体系主要是一种体征，很多系统的疾病均可以引起水肿。

肾性水肿、心性水肿、肝性水肿、营养缺乏性水肿、功能性水肿、内分泌失调所致的水肿等。

由于其中肝性水肿大多发生在腹水出现之后，因此多视为鼓胀日久所致，参照鼓胀进行治疗，其余均可参照本篇进行辨证治疗。4/10/20267四、病因病机风邪袭表疮毒内犯外感水湿饮食不节禀赋、劳倦肺失通调,风水相博火热内攻,肺脾受损水湿内侵,困遏脾阳脾运不健

肾气亏虚,水夜失布

肺失通调脾失健运肾失开阖三焦气化不利水肿4/10/20268基本病理变化：肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。病位：肺、脾、肾，而关键在肾。病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。病理性质：阴水、阳水

阳水：属实，多由外感风邪、疮毒、水湿而成，病位在肺、脾；

阴水：属虚或虚实夹杂，多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致病位有脾、肾。四、病机4/10/20269水湿浸渍证由于体质差异，湿有寒化、热化不同。

湿从寒化，伤及脾阳--脾阳不振证；脾虚及肾—肾阳虚衰证；

湿从热化，可转为湿热壅盛证，湿热伤阴—肝肾阴虚证。水肿转归：一般阳水易消，阴水难治。

水邪凌心犯肺重证、关格、癃闭等四、病机4/10/202610五、诊断依据1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。2.轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。4/10/202611病证鉴别水肿与鼓胀（见鼓胀章节）水肿之阳水、阴水4/10/202612六、辨证要点

首辨阳水、阴水

阳水属实，由风、湿、热、毒诸邪导致水气的潴留；

阴水多属本虚标实，因脾肾虚弱，而致气不化水，久则可见瘀阻水停。

其次辨病变之脏腑

在肺、脾、肾之不同。4/10/202613七、治疗原则基本原则：发汗、利尿、泻下逐水

《素问》：“开鬼门，洁净府，去菀陈坐。”

阳水：祛邪为主—

发汗，利小便或攻逐，配合清热解毒、理气化湿；

阴水：扶正为主—

健脾，温肾，配合利水、养阴、活血、祛瘀等法；

虚实夹杂者：攻补兼施。4/10/2026144/10/2026154/10/202616阳水①风水相搏证证主症：阳水，来势迅速，眼睑浮肿，继则四肢全身皆肿。表证：恶寒发热，肢节酸楚，小便不利等。风寒：恶寒重，咳喘，苔薄白，脉浮滑或浮紧。风热；咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。理风邪袭表，肺气闭塞，通调失调，风遏水肿法疏风清热，宣肺行水方越婢加术汤加减药风寒重：祛风散寒药如紫苏、桂枝、防风、羌活之类。风热重而咽喉肿痛：连翘、板兰根、鲜芦根等清热利咽。表虚者，可用防己黄芪汤加减。4/10/202617②湿毒浸淫证证主症：阳水，眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤。湿毒征：身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热。舌、脉：舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数理疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停法宣肺解毒，利湿消肿方麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减药热毒的轻重不同，是五味消毒饮用药量不同的依据。湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓等解毒燥湿。兼风而瘙痒者，加苦参、白藓皮、地肤子等祛风燥湿止痒。热毒入血而见红肿者，加丹皮、赤芍等清热凉血。4/10/202618③水湿浸渍证证主症：水肿，起病缓慢，病程较长，全身水肿而以下肢明显，按之没指，小便短少。湿邪困脾征；重、闷、呆、腻、濡理水湿内侵，脾气受困，脾阳不振法运脾化湿，通阳利水方五皮饮合胃苓汤加减药兼风邪袭肺，肺气不宣，肿甚而喘者，合麻黄汤宣肺平喘。肺气上逆，面肿，胸满，不得卧，合三子养亲汤降气行水。4/10/202619④湿热壅盛证证主症：阳水，遍体浮肿，皮肤绷急光亮。湿热壅滞三焦征：胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结。舌、脉：舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数理湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停法分利湿热方疏凿饮子加减药商陆茯苓椒目木通泽泻赤小豆大腹皮槟榔羌活秦艽生姜皮可有热结腑实，热壅气逆，热盛伤阴等病机变化。腑实者合己椒苈黄丸加减；湿热壅滞中焦，肺气上逆，可加葶苈子、桑白皮等泻肺行水；热盛伤阴者，加养阴利水之白茅根、芦根或合甘露饮之意。4/10/202620阴水①脾阳虚衰证证主症：阴水，身肿日久，腰以下甚，按之凹陷不起。脾阳虚征：脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少。舌、脉：舌淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱理脾阳不振，运化无权，土不制水法健脾温阳利水方实脾饮加减药有脾气虚弱之水肿，遍体浮肿，面色萎黄，晨起头面较甚，动则下肢肿胀，能食而疲倦乏力，大便如常或溏，小便反多，舌苔薄腻，脉软弱，治宜益气健脾，行气化湿，不宜分利伤气，参苓白术散加减。4/10/202621②肾阳衰微证证主症：阴水，水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起。肾阳虚衰征：尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色晄白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满。舌、脉：舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力理脾肾阳虚，水寒内聚法温肾助阳，化气行水方济生肾气丸合真武汤加减药肾阳衰微，可阳损及阴，而有阴阳两虚之候，或见肾阴虚证；阴虚而阳亢，又可见肾虚肝旺之候；至于正虚邪侵又可见新感猝病之证。4/10/202622③瘀水互结证证主症：阴水，水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主。瘀血征：皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿。舌、脉：舌紫暗，苔白，脉沉细涩理水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利法活血祛瘀，化气行水方