成人脓毒症与感染性休克国际指南制定首次病程记录模板2026

成人脓毒症与感染性休克国际指南制定首次病程记录模板20262026-05-0510:00

首次病程记录患者李XX，男，70岁，因腹痛、寒战高热3天，血压下降6小时，于2026-05-0509:30由急诊收入重症医学科。一、病例特点1.

老年男性，急性起病，进展迅猛。既往有2型糖尿病病史10年，胆囊结石病史5年，否认高血压、冠心病病史；否认药物过敏史。2.

患者3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，伴寒战、高热，体温最高达40.2℃，恶心、呕吐胃内容物，未系统诊治。6小时前出现烦躁不安、意识模糊，四肢湿冷，少尿，急诊测血压80/45mmHg，予补液、升压后仍不稳定，以脓毒症、感染性休克收入ICU。3.

查体：T39.6℃，P132次/分，R34次/分，BP84/50mmHg（去甲肾上腺素泵入维持），SpO₂92%（面罩吸氧）。嗜睡，急性危重病容，全身皮肤花斑，四肢湿冷，口唇发绀。双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨隆，右上腹压痛、反跳痛明显，Murphy征阳性，肝区叩痛阳性，肠鸣音减弱。双下肢无水肿，病理征未引出。4.

辅助检查：-急诊腹部CT：急性化脓性胆囊炎，胆囊壁增厚、渗出，考虑感染源；-血气分析：pH7.22，PaO₂68mmHg，PaCO₂28mmHg，BE-12mmol/L，乳酸5.6mmol/L；-血常规：WBC26.8×10⁹/L，N96.3%，PLT78×10⁹/L；-炎症指标：CRP320mg/L，PCT36.8ng/mL；-生化：肌酐212μmol/L，尿素氮18.6mmol/L，谷丙转氨酶128U/L，血糖14.8mmol/L，血钾3.1mmol/L；-凝血功能：PT18.2s，INR1.6，D-二聚体8.6mg/L；-心电图：窦性心动过速，ST-T非特异性改变。二、初步诊断1.急性化脓性胆囊炎2.

感染性休克3.脓毒症4.

急性肾损伤（2期）5.

代谢性酸中毒（高乳酸血症）6.

2型糖尿病伴血糖控制不佳7.

电解质紊乱（低钾血症）三、诊断依据1.

脓毒症：患者存在明确感染源（急性化脓性胆囊炎），出现高热、心动过速、呼吸急促、意识改变、白细胞显著升高、血小板降低、高乳酸血症，符合脓毒症诊断标准。2.

感染性休克：在脓毒症基础上，出现持续性低血压，需血管活性药物维持血压，伴乳酸＞4mmol/L，经液体复苏仍不能纠正，符合感染性休克诊断。3.

急性化脓性胆囊炎：腹痛、高热、Murphy征阳性，腹部CT示胆囊急性炎症渗出，诊断明确。4.

急性肾损伤、代谢性酸中毒、糖尿病、低钾血症等依据实验室检查及既往史可确立。四、鉴别诊断1.

心源性休克：无冠心病病史，无急性心衰体征，无肺水肿表现，可排除。2.

低血容量性休克：无失血、脱水病史，补液后血压仍不稳定，乳酸显著升高，可排除。3.

重症急性胰腺炎：腹痛以右上腹为主，CT无胰腺坏死渗出，淀粉酶正常，可排除。4.

腹腔脏器穿孔：CT未见游离气体，无板状腹，暂不支持。五、诊疗计划本方案完全遵循2026SSC成人脓毒症与感染性休克国际指南制定，严格执行1小时集束化治疗、3小时集束化治疗、6小时集束化治疗，以挽救生命、保护器官、控制感染为核心：1.

紧急监护与呼吸支持特级护理，持续心电监护，监测有创动脉压、中心静脉压、每小时尿量、乳酸、神志、皮肤灌注；必要时气管插管机械通气，保证氧供与通气安全。2.

立即启动2026SSC1小时集束化治疗-1小时内留取血培养（需氧+厌氧）、胆汁/腹腔分泌物培养；-1小时内启动广谱经验性抗感染，予亚胺培南西司他丁+万古霉素全覆盖革兰氏阴性、阳性及耐药菌；-1小时内开始快速液体复苏，予30ml/kg晶体液输注；-若补液后血压仍低，立即启动去甲肾上腺素作为首选血管活性药物，维持平均动脉压MAP≥65mmHg；-1小时内复查乳酸，启动乳酸清除策略。3.

抗感染治疗（2026SSC核心推荐）-早期广覆盖、快启动，力争1小时内、不超过3小时使用有效抗生素；-每日评估疗效，尽快降阶梯，根据培养结果改为窄谱抗生素；-尽快控制感染源：联系普外科急诊评估胆囊穿刺引流或手术，尽早清除感染灶。4.

液体复苏与血流动力学管理（2026SSC强推荐）-首选**晶体液（平衡盐溶液）**复苏，避免过量羟乙基淀粉；-采用被动抬腿试验/每搏量变异评估容量反应性，避免盲目补液；-去甲肾上腺素为首选升压药；若效果不足，联合血管加压素；仍不足可加用肾上腺素；-不常规使用多巴胺；不使用低剂量多巴胺“保护肾脏”。5.

高乳酸血症与组织灌注管理-目标：2小时内乳酸下降，6小时内乳酸正常化；-维持中心静脉血氧饱和度≥70%；-避免过度通气，避免碱化血液影响氧解离。6.

器官功能支持与并发症防控-急性肾损伤：保证灌注，避免肾毒性药物，必要时CRRT治疗；-血糖管理：胰岛素静脉泵入，控制血糖8.0–10.0mmol/L；-预防应激性溃疡、深静脉血栓：质子泵抑制剂+低分子肝素；-血流动力学稳定后48小时内尽早启动肠内营养，保护肠道屏障。7.

完善检查完善心脏彩超、下肢血管彩超、尿常规、痰培养、真菌G/GM试验、结核筛查，动态复查腹部CT、血气、乳酸、肝肾功能、凝血功能。8.

病情告知向家属详细告知病情