成人体外膜氧合患者镇痛镇静与谵妄管理专家共识总结2026

成人体外膜氧合患者镇痛镇静与谵妄管理专家共识总结2026第一部分：指南核心问题与推荐意见问题1：镇痛镇静治疗是否应作为ECMO患者管理的重要组成部分？推荐意见1：推荐镇痛镇静治疗作为ECMO患者管理的重要组成部分。适度的镇痛镇静可以减轻患者焦虑躁动，增加人机同步性，稳定ECMO流量，避免管路脱出及空气栓塞等严重并发症。问题2：镇痛治疗是否应作为镇静治疗的基础？推荐意见2：对于存在疼痛的ECMO患者，在实施镇静之前，应优先给予充分的镇痛治疗。应在有效缓解疼痛的基础上进行镇静，发挥其协助患者克服焦虑、诱导睡眠和遗忘的作用。问题3：对ECMO患者实施镇痛镇静治疗，是否应该常规评估患者的各器官功能？推荐意见3：对ECMO患者实施镇痛镇静治疗，应常规评估患者的各器官功能，选择对脏器功能影响较小的药物。ECMO患者肝、肾功能损伤发生率及严重程度均高于非ECMO患者，会显著影响镇痛镇静药物的药代动力学和药效动力学。问题4：镇痛镇静治疗方案的实施是否应考虑ECMO环路对药物的影响？推荐意见4：在制定镇痛镇静治疗方案时，应充分考虑ECMO环路对药物药代动力学的影响，尤其注意亲脂性药物易被环路材料吸附的特性，合理调整用药策略。ECMO环路使药物的表观分布容积增加，药物清除率下降，亲脂性药物如丙泊酚、芬太尼、咪达唑仑在管路中存在整合。问题5：ECMO患者疼痛评估方法有哪些？推荐意见5：推荐对ECMO患者进行常规疼痛评估，及时评价镇痛效果以进一步调整镇痛治疗方案。推荐意见6：对能自主表达的清醒ECMO患者推荐采用数字评分表评分；对于无法自主表达的ECMO患者推荐采用重症监护疼痛观察量表或行为疼痛量表评分。问题6：ECMO患者应如何选择镇痛药物？推荐意见7：推荐使用阿片类药物作为ECMO患者的基础镇痛方案。推荐意见8：推荐采用多模式镇痛策略，联合不同作用机制的药物，以优化镇痛效果并减少单一药物的不良反应。问题7：应如何评估ECMO患者的镇静深度？推荐意见9：应根据患者的病情、ECMO模式及治疗目标，制定个体化镇静目标。推荐意见10：推荐对ECMO患者镇静深度进行评估，以调整镇静药物及剂量。推荐意见11：推荐采用Richmond躁动-镇静评分和镇静-躁动评分评估ECMO患者镇静深度。推荐意见12：对于血流动力学不稳定或存在神经系统损伤高风险的ECMO患者，在采用RASS/SAS评分的基础上，可考虑联合近红外光谱局部脑组织氧饱和度监测，以辅助评估脑组织灌注与氧合状态。问题8：ECMO患者的镇静策略是什么？推荐意见13：镇静深度应在满足ECMO患者治疗需求的前提下，根据疾病的病理生理特点以及器官功能状态进行调整，并动态评估。推荐意见14：推荐在ECMO置管以及建立初始阶段实施深镇静；运行阶段采用目标导向镇静策略，病情趋于稳定后逐渐过渡至浅镇静；撤离阶段对不能耐受疼痛或存在焦虑的患者实施镇痛及浅镇静。问题9：ECMO患者应如何选择镇静药物？推荐意见15：建议选择对血流动力学和脏器功能影响较小的镇静药物。推荐意见16：推荐根据镇静目标个体化选择镇静药物。深镇静常用丙泊酚和苯二氮䓬类；浅镇静常用右美托咪定和丙泊酚。问题10：ECMO患者是否应常规实施每日镇静中断？推荐意见17：建议采用以目标为导向的个体化镇静策略，在血流动力学稳定、无严重缺氧及设备相关并发症风险时，谨慎评估每日镇静中断的可行性。推荐意见18：对血流动力学稳定、无严重缺氧及设备相关并发症风险的患者，可谨慎尝试每日镇静中断，尽快完成神经系统评估，并密切监测生命体征及设备参数。问题11：哪些ECMO患者需要进行谵妄评估？推荐意见19：建议对RASS评分>-2分，有谵妄发生高风险的ECMO患者常规进行谵妄评估。ECMO患者谵妄发生率远高于ICU其他危重患者。问题12：如何评估ECMO患者谵妄的发生？推荐意见20：推荐使用意识模糊评估法和重症监护谵妄筛查量表作为ECMO患者谵妄的评估工具。问题13：如何预防和治疗ECMO患者谵妄？推荐意见21：ECMO患者谵妄的预防首选非药物干预，可以通过优化镇痛镇静策略、改善ICU环境等预防谵妄。推荐意见22：对于谵妄评估阳性的患者，建议首先处理原发病，在充分镇痛和个体化镇静的基础上谨慎选择药物治疗。不推荐常规预防性使用抗精神病药物。问题14：清醒ECMO是否还需要镇痛镇静？推荐意见23：应严格把控清醒ECMO的使用指征。推荐意见24：推荐对实施清醒ECMO但无法耐受疼痛或者存在轻度焦虑的患者给予适度的镇痛及浅镇静，保留自主呼吸，充分发挥清醒ECMO的优势。问题15：对ECMO患者实施俯卧位通气时应如何实施镇痛镇静？推荐意见25：对ECMO患者实施俯卧位通气时，需对患者实施充分镇痛镇静，必要时可应用神经肌肉阻滞剂，以增加患者舒适性、减轻痛苦、保障管路安全。第二部分：ECMO患者镇痛镇静与谵妄管理标准化操作流程第一阶段：入科/置管期（ECMO建立后0-24小时）目标：深镇静，保障管路安全，降低氧耗，实现人机同步。镇静目标：RASS-5至-3分，或SAS1-2分。操作要点：镇痛：静脉泵注阿片类药物（如芬太尼/舒芬太尼/瑞芬太尼）。注意：芬太尼、舒芬太尼为亲脂性，需警惕ECMO环路吸附，必要时可适当增加剂量。镇静：联合使用镇静药物（如丙泊酚或咪达唑仑）。肌松：如存在严重的呼吸驱动过强或置管困难，可遵医嘱间断或持续静脉推注神经肌肉阻滞剂。监测：持续监测生命体征、ECMO流量、ACT/APTT。每小时记录RASS评分。第二阶段：稳定期（循环呼吸稳定后，撤机前）目标：尽快过渡至浅镇静，为神经功能评估和早期活动创造条件。镇静目标：RASS-2至+1分，或SAS3-4分。操作要点：调整方案：若血流动力学稳定，首选：由丙泊酚/咪达唑仑逐渐减量，过渡至右美托咪定（兼具镇静镇痛，减少谵妄）。若存在肝肾功能损伤，考虑：使用瑞芬太尼（不依赖肝肾代谢）进行镇痛。每日镇静中断：前提：血流动力学稳定、无严重缺氧、无管路移位风险。操作：每日上午尝试中断或减少镇静药物输注，直至患者清醒或有唤醒反应。监测：中断期间密切监测血压、心率、SpO2及ECMO静脉管路抖动情况。如出现严重不耐受，立即恢复输注。疼痛评估：清醒患者：每4小时用NRS评分（目标<4分）。无法交流患者：每4小时用CPOT评分（目标<3分）或BPS评分（目标<5分）。第三阶段：谵妄筛查与干预（贯穿全程）筛查时机：每日至少一次（建议早晚交班时），仅针对RASS>-2分的患者。筛查工具：CAM-ICU或ICDSC。干预措施：非药物干预（首选）：早期活动：在病情允许下，协助患者床上或床下活动。环境优化：减少夜间噪音和光照，实施睡眠保护。定向训练：告知患者时间、地点，鼓励家属参与沟通。集束化管理：实施ABCDEFBundle策略。药物干预（仅用于控制严重躁动/幻觉）：在充分镇痛和浅镇静基础上，如症状严重，可短期使用氟哌啶醇或右美托咪定，使用最低有效剂量，并监测QT间期。第四阶段：特殊情境处理清醒ECMO：指征：患者意识清楚，无严重缺氧，能配合治疗。策略：并非完全不用药。若存在疼痛或焦虑，给予适度镇痛（如瑞芬太尼）+浅镇静（如右美托咪定），保留自主呼吸。俯卧位通气：策略：翻身操作前后，必须加深镇痛镇静（必要时使用肌松药），确保患者耐受及管路安全，防止意外脱管。第五阶段：撤机期目标：逐步减少镇静深度，为撤机拔管做准备。操作：根据撤机流程，逐步下调ECMO流量及镇静药物剂量。对拔除ECMO管路这一有创操作，可临时给予镇痛+浅镇静。五、体外膜氧合（ECMO）患者镇痛镇静及谵妄管理流程图六、评估工具速查表评估项目推荐工具目标值/阳性值频率疼痛（清醒）NRS评分目标<4分Q4h疼痛（无法交流）CPOT或BPSCPOT目标<3分；BPS目标<5分Q4h镇静深度RASS或SAS置管期：-5~-3；稳定期：-2~+1Q1h-Q4h谵妄筛查CAM-ICU或ICDSCCAM-ICU阳性/ICDSC≥4分QD（RASS>-2时）七、药物选择参考（基于器官功能与药物特性）药物特性适用情况慎用/禁用情况瑞芬太尼超短效，不依赖肝肾肝肾功能不全、需快速评估神经功能者需长期镇静（费用高）芬太尼/舒芬