医院drg工作制度

PAGE医院drg工作制度一、总则（一）目的为进一步深化医药卫生体制改革，规范医疗服务行为，提高医疗服务效率和质量，加强医疗费用管理，促进医院精细化管理，特制定本DRG工作制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、职能部门及全体医务人员。（三）定义1.DRG（DiagnosisRelatedGroups）：即疾病诊断相关分组，是根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、治疗方式、病症严重程度等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组中，以组为单位进行医疗服务质量、医疗费用的评价与管理。二、组织管理（一）DRG管理委员会1.组成由医院院长担任主任委员，副院长担任副主任委员，医务部、财务部、医保办、信息科、各临床科室主任等为成员。2.职责负责制定医院DRG工作的总体方针、政策和规划。审议和决策DRG工作中的重大事项，协调各部门之间的工作关系。定期对医院DRG工作进行评估和指导，推动工作持续改进。（二）DRG工作小组1.组成医务部牵头，联合财务部、医保办、信息科等相关部门人员组成。2.职责负责DRG工作制度的具体实施和日常管理。开展DRG数据的收集、整理、分析和上报工作。对各临床科室的DRG指标进行监测和分析，及时发现问题并提出改进措施。组织开展DRG相关培训和宣传工作，提高医务人员对DRG的认识和应用能力。三、数据管理（一）数据收集1.信息系统提取利用医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）等，自动提取患者的基本信息、诊断信息、治疗信息、住院费用等数据。2.手工录入补充对于信息系统无法提取的部分数据，如手术操作的详细描述、特殊治疗措施等，由临床科室负责手工录入补充。3.数据审核数据收集完成后，由信息科和医务部对数据进行审核，确保数据的准确性和完整性。（二）数据上传审核通过的数据按照医保部门的要求和格式，定期上传至医保DRG信息平台。（三）数据质量控制1.建立数据质量监控机制定期对数据质量进行检查和评估，及时发现和纠正数据录入错误、数据缺失等问题。2.加强数据安全管理采取必要的安全措施，保障数据的安全存储和传输，防止数据泄露和丢失。四、分组与编码（一）分组原则1.临床特征相似将诊断、治疗方式、病症严重程度等临床特征相似的病例分到同一组。2.资源消耗相近确保同一组内病例的医疗资源消耗相近，如住院天数、药品费用、检查费用等。（二）分组方法采用国家统一的DRG分组方案，结合医院实际情况进行适当调整和优化。（三）编码规则按照国家医保疾病诊断和手术操作编码标准，对患者的诊断和手术操作进行准确编码。五、绩效评价（一）评价指标1.病例组合指数（CMI）反映医院收治病例的总体难度水平。2.时间消耗指数衡量医院实际住院天数与标准住院天数的差异。3.费用消耗指数评估医院实际医疗费用与标准医疗费用的偏离程度。4.低风险组死亡率监测低风险组病例的死亡情况。（二）评价方法1.数据统计每月定期收集各临床科室的DRG相关数据，进行统计分析。2.指标计算根据统计数据，计算各评价指标的值。3.绩效排名按照各评价指标对临床科室进行排名，分析科室之间的绩效差异。（三）结果应用1.与科室绩效挂钩将DRG绩效评价结果与科室的绩效考核、奖金分配等挂钩，激励科室提高医疗服务质量和效率。2.反馈与改进及时向临床科室反馈绩效评价结果，帮助科室分析存在的问题，制定改进措施，促进科室持续发展。六、医保结算（一）医保预分组根据医保部门的要求，在患者出院前进行医保预分组，确定患者所属的DRG组。（二）费用结算1.医保报销按照医保政策和DRG付费标准，计算医保报销金额。2.医院承担费用患者的医疗费用扣除医保报销金额后，由医院承担剩余部分。（三）医保结算审核1.内部审核医院医保办对医保结算数据进行内部审核，确保结算数据的准确性和合规性。2.医保部门审核将审核后的医保结算数据提交给医保部门进行审核，接受医保部门的监督和管理。七、培训与宣传（一）培训计划制定DRG相关培训计划，定期组织医务人员参加培训。（二）培训内容1.DRG基础知识：包括DRG的概念、分组方法、编码规则等。2.医保政策：解读医保DRG付费政策和相关规定。3.系统操作：培训医院信息系统中DRG数据的录入、查询和分析等操作。（三）宣传工作通过医院内部刊物、宣传栏、会议等形式，广泛宣传DRG工作的目的、意义和相关政策，提高医务人员的认识和参与度。八、监督与考核（一）监督机制1.定期检查DRG管理委员会定期对医院DRG工作进行检查，发现问题及时督促整改。2.日常监测DRG工作小组对各临床科室的DRG指标进行日常监测，实时掌握工作进展情况。（二）考核办法制定DR