山西医保管理制度(3篇)

第1篇一、总则第一条为了保障公民的基本医疗需求，提高医疗保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保障法》等法律法规，结合山西省实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于山西省行政区域内所有参加医疗保险的单位和个人。第三条医疗保险制度坚持以下原则：（一）公平合理，保障基本医疗需求；（二）多渠道筹资，保障医疗保险基金稳定；（三）分类管理，提高医疗保障水平；（四）强化管理，防范基金风险。第四条医疗保险基金实行统筹基金和个人账户相结合的方式，统筹基金用于支付参保人员的住院、门诊和特殊疾病费用，个人账户用于支付参保人员的门诊费用和部分住院费用。二、参保对象和缴费第五条参保对象：（一）具有山西省户籍的人员；（二）持有山西省居住证且在山西省居住满一年的非山西省户籍人员；（三）在山西省工作的机关、企事业单位职工。第六条参保人员应当按规定缴纳医疗保险费。（一）个人缴费：参保人员按照规定的缴费比例缴纳医疗保险费，缴费金额由参保人员所在单位代扣代缴。（二）单位缴费：用人单位按照规定的缴费比例缴纳医疗保险费，缴费金额由用人单位按规定缴纳。第七条医疗保险费缴纳标准根据经济社会发展水平和基金收支状况适时调整。三、医疗保险待遇第八条参保人员享受以下医疗保险待遇：（一）住院费用报销：参保人员在定点医疗机构住院治疗，发生的符合规定的医疗费用，由医疗保险基金按规定比例报销。（二）门诊费用报销：参保人员在定点医疗机构门诊治疗，发生的符合规定的医疗费用，由医疗保险基金按规定比例报销。（三）特殊疾病待遇：参保人员患有国家和山西省规定的特殊疾病，符合规定的，由医疗保险基金按规定支付相应的医疗费用。（四）生育待遇：参保人员生育符合国家规定的，由医疗保险基金按规定支付生育医疗费用。（五）长期护理待遇：参保人员符合国家和山西省规定的长期护理条件的，由医疗保险基金按规定支付长期护理费用。第九条医疗保险待遇标准根据经济社会发展水平和基金收支状况适时调整。四、定点医疗机构管理第十条定点医疗机构应当具备以下条件：（一）具有合法执业资格；（二）具有符合规定的医疗设施和人员；（三）具有规范的医疗服务和收费标准；（四）遵守国家和山西省有关医疗保障政策法规。第十一条医疗保险经办机构应当根据定点医疗机构的条件，依法确定定点医疗机构。第十二条定点医疗机构应当履行以下义务：（一）按照规定提供医疗服务，确保医疗质量和安全；（二）执行国家和山西省有关医疗保障政策法规，合理收费；（三）按规定向医疗保险经办机构报送医疗费用和相关资料；（四）配合医疗保险经办机构开展调查、检查等工作。五、医疗保险基金管理第十三条医疗保险基金实行专户管理，确保基金安全。第十四条医疗保险基金用于支付参保人员的医疗费用，不得挪作他用。第十五条医疗保险基金的管理和使用应当遵循以下原则：（一）依法合规，确保基金安全；（二）公开透明，接受社会监督；（三）强化管理，防范基金风险。六、医疗保险经办机构管理第十六条医疗保险经办机构应当依法设立，具有独立法人资格。第十七条医疗保险经办机构应当履行以下职责：（一）宣传、执行国家和山西省有关医疗保障政策法规；（二）办理参保登记、缴费和待遇支付等工作；（三）对定点医疗机构和参保人员进行监督管理；（四）开展医疗保障信息化建设；（五）定期向政府和社会公布医疗保险基金收支情况。七、监督与问责第十八条各级政府应当加强对医疗保险工作的领导，建立健全医疗保障监督管理制度。第十九条参保人员、用人单位和定点医疗机构有权对医疗保险工作提出意见和建议。第二十条医疗保险经办机构工作人员违反本制度规定，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。八、附则第二十一条本制度自印发之日起施行。第二十二条本制度由山西省医疗保障局负责解释。山西省医疗保障管理制度（修订）一、总则第一条为了进一步加强医疗保障管理，提高医疗保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保障法》等法律法规，结合山西省实际情况，对《山西省医疗保障管理制度》进行修订。第二条本制度适用于山西省行政区域内所有参加医疗保险的单位和个人。第三条医疗保险制度坚持以下原则：（一）公平合理，保障基本医疗需求；（二）多渠道筹资，保障医疗保险基金稳定；（三）分类管理，提高医疗保障水平；（四）强化管理，防范基金风险。第四条医疗保险基金实行统筹基金和个人账户相结合的方式，统筹基金用于支付参保人员的住院、门诊和特殊疾病费用，个人账户用于支付参保人员的门诊费用和部分住院费用。二、参保对象和缴费第五条参保对象：（一）具有山西省户籍的人员；（二）持有山西省居住证且在山西省居住满一年的非山西省户籍人员；（三）在山西省工作的机关、企事业单位职工。第六条参保人员应当按规定缴纳医疗保险费。（一）个人缴费：参保人员按照规定的缴费比例缴纳医疗保险费，缴费金额由参保人员所在单位代扣代缴。（二）单位缴费：用人单位按照规定的缴费比例缴纳医疗保险费，缴费金额由用人单位按规定缴纳。第七条医疗保险费缴纳标准根据经济社会发展水平和基金收支状况适时调整。三、医疗保险待遇第八条参保人员享受以下医疗保险待遇：（一）住院费用报销：参保人员在定点医疗机构住院治疗，发生的符合规定的医疗费用，由医疗保险基金按规定比例报销。（二）门诊费用报销：参保人员在定点医疗机构门诊治疗，发生的符合规定的医疗费用，由医疗保险基金按规定比例报销。（三）特殊疾病待遇：参保人员患有国家和山西省规定的特殊疾病，符合规定的，由医疗保险基金按规定支付相应的医疗费用。（四）生育待遇：参保人员生育符合国家规定的，由医疗保险基金按规定支付生育医疗费用。（五）长期护理待遇：参保人员符合国家和山西省规定的长期护理条件的，由医疗保险基金按规定支付长期护理费用。第九条医疗保险待遇标准根据经济社会发展水平和基金收支状况适时调整。四、定点医疗机构管理第十条定点医疗机构应当具备以下条件：（一）具有合法执业资格；（二）具有符合规定的医疗设施和人员；（三）具有规范的医疗服务和收费标准；（四）遵守国家和山西省有关医疗保障政策法规。第十一条医疗保险经办机构应当根据定点医疗机构的条件，依法确定定点医疗机构。第十二条定点医疗机构应当履行以下义务：（一）按照规定提供医疗服务，确保医疗质量和安全；（二）执行国家和山西省有关医疗保障政策法规，合理收费；（三）按规定向医疗保险经办机构报送医疗费用和相关资料；（四）配合医疗保险经办机构开展调查、检查等工作。五、医疗保险基金管理第十三条医疗保险基金实行专户管理，确保基金安全。第十四条医疗保险基金用于支付参保人员的医疗费用，不得挪作他用。第十五条医疗保险基金的管理和使用应当遵循以下原则：（一）依法合规，确保基金安全；（二）公开透明，接受社会监督；（三）强化管理，防范基金风险。六、医疗保险经办机构管理第十六条医疗保险经办机构应当依法设立，具有独立法人资格。第十七条医疗保险经办机构应当履行以下职责：（一）宣传、执行国家和山西省有关医疗保障政策法规；（二）办理参保登记、缴费和待遇支付等工作；（三）对定点医疗机构和参保人员进行监督管理；（四）开展医疗保障信息化建设；（五）定期向政府和社会公布医疗保险基金收支情况。七、监督与问责第十八条各级政府应当加强对医疗保障工作的领导，建立健全医疗保障监督管理制度。第十九条参保人员、用人单位和定点医疗机构有权对医疗保险工作提出意见和建议。第二十条医疗保险经办机构工作人员违反本制度规定，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。八、附则第二十一条本制度自印发之日起施行。第二十二条本制度由山西省医疗保障局负责解释。山西省医疗保障管理制度实施细则第一章总则第一条为了贯彻落实《山西省医疗保障管理制度》，明确医疗保障管理的具体要求和操作流程，确保医疗保障制度的顺利实施，根据《山西省医疗保障管理制度》的规定，制定本实施细则。第二条本实施细则适用于山西省行政区域内所有参加医疗保险的单位和个人。第三条医疗保险制度坚持以下原则：（一）公平合理，保障基本医疗需求；（二）多渠道筹资，保障医疗保险基金稳定；（三）分类管理，提高医疗保障水平；（四）强化管理，防范基金风险。第四条医疗保险基金实行统筹基金和个人账户相结合的方式，统筹基金用于支付参保人员的住院、门诊和特殊疾病费用，个人账户用于支付参保人员的门诊费用和部分住院费用。第二章参保对象和缴费第五条参保对象：（一）具有山西省户籍的人员；（二）持有山西省居住证且在山西省居住满一年的非山西省户籍人员；（三）在山西省工作的机关、企事业单位职工。第六条参保人员应当按规定缴纳医疗保险费。（一）个人缴费：参保人员按照规定的缴费比例缴纳医疗保险费，缴费金额由参保人员所在单位代扣代缴。（二）单位缴费：用人单位按照规定的缴费比例缴纳医疗保险费，缴费金额由用人单位按规定缴纳。第七条医疗保险费缴纳标准根据经济社会发展水平和基金收支状况适时调整。第八条参保人员缴纳医疗保险费后，由医疗保险经办机构为其建立个人账户，个人账户资金可用于支付门诊费用和部分住院费用。第三章医疗保险待遇第九条参保人员享受以下医疗保险待遇：（一）住院费用报销：参保人员在定点医疗机构住院治疗，发生的符合规定的医疗费用，由医疗保险基金按规定比例报销。（二）门诊费用报销：参保人员在定点医疗机构门诊治疗，发生的符合规定的医疗费用，由医疗保险基金按规定比例报销。（三）特殊疾病待遇：参保人员患有国家和山西省规定的特殊疾病，符合规定的，由医疗保险基金按规定支付相应的医疗费用。（四）生育待遇：参保人员生育符合国家规定的，由医疗保险基金按规定支付生育医疗费用。（五）长期护理待遇：参保人员符合国家和山西省规定的长期护理条件的，由医疗保险基金按规定支付长期护理费用。第十条医疗保险待遇标准根据经济社会发展水平和基金收支状况适时调整。第十一条参保人员享受医疗保险待遇时，应当提供以下资料：（一）本人有效身份证件；（二）医疗费用收据、费用清单等原始凭证；（三）定点医疗机构出具的诊断证明、病历等资料。第四章定点医疗机构管理第十二条定点医疗机构应当具备以下条件：（一）具有合法执业资格；（二）具有符合规定的医疗设施和人员；（三）具有规范的医疗服务和收费标准；（四）遵守国家和山西省有关医疗保障政策法规。第十三条医疗保险经办机构应当根据定点医疗机构的条件，依法确定定点医疗机构。第十四条定点医疗机构应当履行以下义务：（一）按照规定提供医疗服务，确保医疗质量和安全；（二）执行国家和山西省有关医疗保障政策法规，合理收费；（三）按规定向医疗保险经办机构报送医疗费用和相关资料；（四）配合医疗保险经办机构开展调查、检查等工作。第五章医疗保险基金管理第十五条医疗保险基金实行专户管理，确保基金安全。第十六条医疗保险基金用于支付参保人员的医疗费用，不得挪作他用。第十七条医疗保险基金的管理和使用应当遵循以下原则：（一）依法合规，确保基金安全；（二）公开透明，接受社会监督；（三）强化管理，防范基金风险。第六章医疗保险经办机构管理第十八条医疗保险经办机构应当依法设立，具有独立法人资格。第十九条医疗保险经办机构应当履行以下职责：（一）宣传、执行国家和山西省有关医疗保障政策法规；（二）办理参保登记、缴费和待遇支付等工作；（三）对定点医疗机构和参保人员进行监督管理；（四）开展医疗保障信息化建设；（五）定期向政府和社会公布医疗保险基金收支情况。第七章监督与问责第二十条各级政府应当加强对医疗保障工作的领导，建立健全医疗保障监督管理制度。第二十一条参保人员、用人单位和定点医疗机构有权对医疗保险工作提出意见和建议。第二十二条医疗保险经办机构工作人员违反本实施细则规定，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第八章附则第二十三条本实施细则自印发之日起施行。第二十四条本实施细则由山西省医疗保障局负责解释。第2篇第一章总则第一条为保障全省人民群众的基本医疗需求，提高医疗保障水平，促进医疗健康事业的发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合山西省实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于山西省行政区域内参加医疗保险的单位和个人。第三条医疗保险制度遵循以下原则：（一）公平性原则：医疗保险覆盖范围广，待遇水平合理，保障基本医疗需求。（二）可持续性原则：医疗保险基金收支平衡，保障医疗保险制度的长期稳定运行。（三）效率性原则：提高医疗保险基金使用效率，优化医疗保障服务。（四）协同性原则：加强医疗保障与医疗服务、药品供应、公共卫生等领域的协同发展。第二章医疗保险类型第四条山西省医疗保险分为以下几种类型：（一）职工基本医疗保险：适用于山西省行政区域内各类用人单位及其职工。（二）城乡居民基本医疗保险：适用于山西省行政区域内城乡居民。（三）公务员医疗保险：适用于山西省行政区域内各级国家机关、事业单位及其工作人员。（四）企业补充医疗保险：适用于山西省行政区域内各类企业，自愿参加。第三章医疗保险基金第五条医疗保险基金分为以下几种：（一）职工基本医疗保险基金：由用人单位和职工按照规定缴纳。（二）城乡居民基本医疗保险基金：由城乡居民按照规定缴纳。（三）公务员医疗保险基金：由财政预算安排。（四）企业补充医疗保险基金：由企业自筹。第六条医疗保险基金实行专户管理，确保基金安全、合规使用。第七条医疗保险基金用于以下支出：（一）支付参保人员的医疗费用。（二）支付定点医疗机构、药品零售企业的服务费用。（三）支付医疗保险管理费用。（四）其他经批准的支出。第四章医疗保险待遇第八条参保人员享受以下医疗保险待遇：（一）住院医疗费用报销：参保人员在定点医疗机构住院治疗，其符合规定的医疗费用，由医疗保险基金按规定报销。（二）门诊医疗费用报销：参保人员在定点医疗机构门诊治疗，其符合规定的医疗费用，由医疗保险基金按规定报销。（三）特殊疾病门诊医疗费用报销：参保人员患有特殊疾病，按照规定享受门诊医疗费用报销。（四）生育医疗费用报销：参保人员生育符合规定的医疗费用，由医疗保险基金按规定报销。（五）门诊慢性病医疗费用报销：参保人员患有门诊慢性病，按照规定享受医疗费用报销。第九条医疗保险待遇水平根据经济发展、物价水平、医疗费用变化等因素适时调整。第五章医疗保险定点第十条医疗保险定点机构分为以下几种：（一）定点医疗机构：包括医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等。（二）定点药品零售企业：包括药店、诊所等。第十一条定点医疗机构和药品零售企业应当具备以下条件：（一）具备合法的医疗机构或药品零售企业营业执照。（二）具备相应的医疗设施和药品供应能力。（三）具备良好的服务质量和信誉。（四）遵守医疗保险政策规定。第十二条参保人员可选择定点医疗机构和药品零售企业就医购药。第六章医疗保险管理第十三条医疗保险实行分级管理，各级医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保险工作。第十四条医疗保险管理部门的主要职责：（一）制定医疗保险政策、规定和管理办法。（二）组织实施医疗保险工作。（三）监督管理医疗保险基金的使用。（四）查处医疗保险违法违规行为。（五）开展医疗保险宣传教育。第十五条医疗保险管理部门应当建立健全医疗保险信息系统，实现医疗保险信息资源共享。第七章违规处理第十六条参保人员、定点医疗机构、药品零售企业等违反本制度规定的，依照下列规定处理：（一）参保人员：骗取医疗保险基金的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，并处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（二）定点医疗机构：违反医疗保险政策规定，造成医疗保险基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回损失，并处以损失金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（三）药品零售企业：违反医疗保险政策规定，造成医疗保险基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回损失，并处以损失金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第十七条医疗保险管理部门工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第八章附则第十八条本制度自发布之日起施行。第十九条本制度由山西省医疗保障行政部门负责解释。第二十条本制度未尽事宜，依照国家有关法律法规执行。山西省医疗保障管理制度旨在保障全省人民群众的基本医疗需求，提高医疗保障水平，促进医疗健康事业的发展。各级医疗保障行政部门、定点医疗机构、药品零售企业等应认真执行本制度，共同维护医疗保险制度的正常运行。第3篇第一章总则第一条为了保障山西省居民的基本医疗需求，提高医疗保障水平，促进医疗保障事业健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合山西省实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于山西省行政区域内参加医疗保险的单位和个人。第三条山西省医疗保障制度坚持以下原则：（一）公平原则：保障所有参保人员的基本医疗需求，实现医疗保障的公平性。（二）适度原则：根据经济发展水平和居民收入水平，合理确定医疗保障待遇标准。（三）可持续原则：医疗保障基金收支平衡，确保医疗保障制度的长期稳定运行。（四）动态调整原则：根据经济发展、医疗技术进步和居民需求变化，适时调整医疗保障政策。第四条山西省医疗保障制度由基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充医疗保险等组成。第二章基本医疗保险第五条基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的方式。第六条参保人员应当参加基本医疗保险，由单位和个人共同缴纳医疗保险费。第七条基本医疗保险基金由以下部分组成：（一）单位和个人缴纳的医疗保险费；（二）政府补贴；（三）其他合法来源的资金。第八条基本医疗保险待遇包括：（一）住院医疗费用报销；（二）门诊特殊病种医疗费用报销；（三）门诊一般疾病医疗费用报销；（四）生育医疗费用报销；（五）其他规定的医疗费用报销。第九条基本医疗保险报销比例根据不同等级医院、不同病种和不同缴费年限等因素确定。第十条基本医疗保险基金支付范围包括：（一）符合国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的费用；（二）符合国家规定的其他费用。第十一条基本医疗保险基金支付标准根据山西省经济发展水平和居民收入水平确定。第三章大病保险第十二条大病保险是对基本医疗保险待遇的补充，主要针对参保人员因疾病治疗发生的自付费用。第十三条参保人员参加大病保险，由单位和个人共同缴纳大病保险费。第十四条大病保险待遇包括：（一）参保人员住院治疗发生的自付费用，超过起付标准后的部分，按照规定比例报销；（二）参保人员因疾病治疗发生的其他自付费用，按照规定比例报销。第十五条大病保险报销比例根据不同病种和缴费年限等因素确定。第十六条大病保险基金支付范围与基本医疗保险基金支付范围相同。第四章医疗救助第十七条医疗救助是对基本医疗保险和大病保险待遇的补充，主要针对困难群众。第十八条符合条件的困难群众可以申请医疗救助。第十九条医疗救助待遇包括：（一）参保人员住院治疗发生的自付费用，超过起付标准后的部分，按照规定比例救助；（二）参保人员因疾病治疗发生的其他自付费用，按照规定比例救助。第二十条医疗救助报销比例根据困难群众家庭经济状况和缴费年限等因素确定。第二十一条医疗救助基金支付范围与基本医疗保险基金支付范围相同。第五章