中医基础理论诊断法专题讲义

中医基础理论诊断法专题讲义引言：诊断之要，医道之先中医学以其独特的理论体系和丰富的临床经验，屹立于世界医学之林。而诊断，作为中医学辨证论治的基石与前提，其重要性不言而喻。所谓“工欲善其事，必先利其器”，诊断方法便是医者辨识疾病、探求病本的“利器”。本讲义旨在系统阐述中医基础理论中的诊断方法，包括其基本原则、核心内容及临床运用思路，冀望能为同仁及后学者提供有益的参考，夯实辨证论治的基本功。中医诊断学，是在中医理论指导下，研究诊察疾病、判断病情、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。它以中医学的整体观念和辨证论治思想为指导，通过望、闻、问、切四种基本方法，收集患者在疾病过程中的各种临床表现，进而分析、综合，判断疾病的病因、病位、病性以及邪正关系，从而为治疗提供依据。一、中医诊断的基本原则中医诊断疾病，并非简单地堆砌症状，而是遵循一定的原则，以确保诊断的准确性和客观性。（一）整体审察整体观念是中医学的基本特点之一，亦贯穿于诊断的全过程。人体是一个有机的整体，局部的病变可以影响全身，而全身的状况也会反映于局部。同时，人与自然环境、社会环境也是一个统一的整体，外界环境的变化亦可影响人体的生理病理状态。因此，诊断疾病时，必须从整体出发，既要审察患者的局部表现，也要结合其全身情况、生活环境、情志因素等进行综合考量，方能全面把握疾病本质。（二）四诊合参望、闻、问、切四诊，是中医收集病情资料的四种基本方法。每种诊法各有其独特的作用，又相互补充，不能相互取代。仅凭单一诊法所得资料就妄下诊断，往往会导致片面性。因此，临床诊断必须将四诊收集到的资料进行综合分析，去伪存真，去粗取精，才能做出全面、准确的判断。（三）辨证求本“本”，指疾病的本质，即疾病发生发展的根本原因和病理机制。辨证求本，就是通过对四诊资料的综合分析，探求疾病的本质，从而为治疗指明方向。中医学认为，疾病的临床表现是复杂多样的，但都是疾病本质的外在反映。只有抓住了疾病的本质，才能制定出正确的治疗方案，所谓“治病必求于本”。（四）动静结合疾病是一个动态变化的过程，邪正双方的力量对比在不断发生变化，证候也会随之演变。因此，诊断疾病不能满足于一时一地的认识，而应动态地观察病情变化，及时调整诊断和治疗方案。二、四诊方法详解（一）望诊望诊是医生运用视觉，观察患者的神、色、形、态、舌象以及分泌物、排泄物等的异常变化，以了解病情的诊断方法。望诊在中医诊断中占有重要地位，素有“望而知之谓之神”之说。1.望神神是人体生命活动的总称，其盛衰是机体精气盛衰的外在表现。望神主要观察患者的精神状态、意识活动、面目表情、眼神光彩等。*得神（有神）：神志清楚，精神充沛，面色红润，两目有神，呼吸平稳，反应灵敏。提示正气充足，病情轻浅，预后良好。*失神（无神）：神志昏迷或朦胧，精神萎靡，面色晦暗，两目无神，呼吸微弱或气促，反应迟钝。提示正气大伤，病情危重，预后不良。*少神（神气不足）：介于得神与失神之间，表现为精神不振，面色少华，倦怠乏力，目光乏神。提示正气不足，病情较轻。*假神：是垂危患者出现的暂时性精神好转的假象，如原本神志不清，突然精神转佳，言语不休；原本面色晦暗，突然颧红如妆；原本不欲饮食，突然食欲大增等。此为“回光返照”，是精气衰竭，阴阳离决的危候。2.望色望色主要是观察患者面部的颜色与光泽。面部色泽是脏腑气血之外荣。我国正常人的面色为微黄透红，明润含蓄，称为“常色”。病色则有青、赤、黄、白、黑五种基本色泽，分别提示不同的病证。*青色：主寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风。面色青黑或苍白淡青，多属寒盛、痛剧。面色青紫，多为气滞血瘀。小儿眉间、鼻柱、唇周发青，多为惊风先兆。*赤色：主热证。满面通红，多为外感发热或脏腑热盛之实热证。两颧潮红，午后明显，多为阴虚内热之虚热证。*黄色：主脾虚、湿证。面色淡黄，枯槁无华，称为“萎黄”，多属脾胃气虚，气血不足。面色黄而虚浮，称为“黄胖”，多属脾虚湿盛。面目一身俱黄，称为“黄疸”。黄色鲜明如橘子色者，为“阳黄”，多属湿热；黄色晦暗如烟熏者，为“阴黄”，多属寒湿。*白色：主虚证（气虚、血虚、阳虚）、寒证、失血证。面色淡白无华，多属血虚或失血。面色㿠白（白光白），多属阳虚寒证。面色苍白，多为阳气暴脱或阴寒内盛。*黑色：主肾虚、寒证、水饮、血瘀、剧痛。面色黑暗淡者，多属肾阳虚。面色黑而干焦，多属肾阴虚。面色紫暗黧黑，伴有瘀斑，多为血瘀。眼眶周围发黑，多属肾虚水饮或寒湿带下。3.望形望形是观察患者的形体强弱、胖瘦、体质类型等。形体的强弱与脏腑功能盛衰、气血津液盈亏密切相关。*体强：身体强壮，肌肉结实，胸廓宽厚，筋强力壮。提示正气充足，不易患病。*体弱：身体瘦弱，肌肉瘦削，胸廓狭窄，筋弱无力。提示正气不足，易患病。*胖瘦：胖人多痰湿，瘦人多阴虚火旺。但过于肥胖或过于消瘦皆属病态。4.望态望态是观察患者的动静姿态、肢体活动等。动态异常可反映脏腑功能失常和病痛所在。*动静姿态：如“阳主动，阴主静”。躁动不安，多属阳证、热证、实证；蜷卧少动，多属阴证、寒证、虚证。*异常动作：如肢体震颤，多为肝风内动；手足拘挛，多为痉病或惊风；半身不遂，多为中风；关节肿痛变形，多为痹证。5.望舌望舌是望诊中的重要内容，也是中医诊断的特色之一。舌诊主要观察舌质和舌苔两部分。舌质又称舌体，是舌的肌肉脉络组织。舌苔是舌面上的一层苔状物，由脾胃之气蒸化胃中食浊而成。舌诊能较客观地反映脏腑的虚实、气血的盛衰、病邪的性质和病位的深浅。*舌质：*舌色：淡红舌为正常舌色。淡白舌主气血两虚、阳虚。红舌主热证（实热或虚热）。绛舌主热入营血或阴虚火旺。紫舌主血瘀。青舌主寒凝血瘀或热毒炽盛。*舌形：包括舌体的老嫩、胖瘦、齿痕、裂纹、芒刺等。老舌主实证，嫩舌主虚证。胖大舌多主水湿内停，瘦薄舌多主气血两虚或阴虚火旺。舌边有齿痕，多属脾虚或水湿内盛。舌面有裂纹，多属阴虚或气阴两虚。舌面起芒刺，多为热盛。*舌态：包括舌体的强硬、痿软、颤动、歪斜、吐弄、短缩等。强硬舌多主热入心包或中风先兆。痿软舌多主气血俱虚或阴亏已极。颤动舌多为肝风内动。歪斜舌多为中风或中风先兆。*舌苔：*苔质：包括厚薄、润燥、腻腐、剥落等。薄苔主表证初起或内伤轻病。厚苔主里证。润苔为正常，或津液未伤。燥苔主热盛伤津或阴虚液亏。腻苔多主痰湿、食积。腐苔多主胃肠热盛，食积化腐。舌苔剥落，提示胃气匮乏，胃阴枯涸或气血两虚。*苔色：白苔主表证、寒证。黄苔主热证、里证。灰黑苔主里热极盛或里寒极盛。苔色越重，提示热邪或寒邪越甚。（二）闻诊闻诊是医生通过听声音和嗅气味来诊断疾病的方法。1.听声音听声音包括听患者的语声、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣等。*语声：语声洪亮有力，多属实证、热证；语声低微无力，多属虚证、寒证。狂言谵语，多为热扰心神之实证；郑声独语，多为心气大伤之虚证。*呼吸：呼吸气粗，多属实证、热证；呼吸微弱，多属虚证、寒证。喘（呼吸困难，张口抬肩）多属实证，哮（呼吸急促，喉中痰鸣）多属痰饮内伏。*咳嗽：咳声重浊有力，多属实证；咳声低微无力，多属虚证。干咳少痰，多属燥邪犯肺或阴虚肺燥；咳嗽痰多，多属痰湿阻肺。*呕吐：呕吐势猛，声音洪亮，多属实证；呕吐势缓，声音低微，多属虚证。呕吐酸腐味食糜，多为食积。2.嗅气味嗅气味包括嗅患者体内发出的异常气味（如口气、汗气、痰涕气味、二便气味、经带气味等）和病室气味。*口气：口气臭秽，多属胃热；口气酸馊，多为食积；口气腐臭，多为内有溃腐脓疡。*痰涕气味：痰涕黄稠臭秽，多为肺热；痰白清稀无臭，多为寒痰。脓痰腥臭，多为肺痈。*二便气味：大便酸臭难闻，多为肠热或食积；大便溏薄无臭，多为虚寒。小便黄赤臊臭，多为膀胱湿热；小便清长无臭，多为虚寒。*病室气味：病室有腐臭气味，多为脏腑败坏；病室有血腥气，多为失血证；病室有尿臊味，多为水肿病晚期（关格）。（三）问诊问诊是医生通过询问患者或陪诊者，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状、既往病史、个人生活史等，以获取病情资料的诊断方法。问诊是了解病情最直接、最重要的方法，被誉为“问诊而知之谓之工”。问诊的内容广泛，一般包括以下几个方面，临床常概括为“十问歌”：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”1.问寒热恶寒与发热是疾病过程中常见的症状，是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据。*恶寒发热并见：多为外感表证。*但热不寒：多为里热证。有壮热、潮热、微热之分。*但寒不热：多为里寒证。*寒热往来：多为半表半里证，见于少阳病或疟疾。2.问汗问汗要了解有汗无汗、汗出的时间、部位、多少及伴随症状。*表证辨汗：表证无汗，多为外感风寒；表证有汗，多为外感风热或气虚外感。*里证辨汗：自汗（日间汗出，活动后尤甚）多为气虚或阳虚；盗汗（睡时汗出，醒则汗止）多为阴虚。大汗（汗出量多），蒸蒸汗出伴高热，为里实热证；冷汗淋漓，伴肢冷脉微，为阳气暴脱之亡阳证。*局部汗出：如头汗、半身汗、手足心汗等，各有其特殊的病理意义。3.问头身问头部有无疼痛、眩晕及其性质、部位、诱因；问周身有无疼痛、酸、重、麻、胀等不适。*头痛：前额痛多与阳明经有关，偏头痛多与少阳经有关，枕部痛多与太阳经有关，巅顶痛多与厥阴经有关。*眩晕：头晕目眩，视物旋转。实证多因风、火、痰、瘀上扰清空；虚证多因气血亏虚或肝肾阴虚。4.问二便问二便的次数、性状、颜色、气味、便量、排便时有无疼痛、灼热感、坠胀感等。*大便：便秘多属热结肠道或津亏肠燥或气虚传送无力。泄泻多属脾虚湿盛或感受外邪或饮食不洁。完谷不化多为脾肾阳虚。便下脓血粘液，多为痢疾。*小便：小便清长量多，多属虚寒；小便短赤量少，多属热证。尿频尿急尿痛，多为膀胱湿热（淋证）。小便失禁或遗尿，多为肾气不固。5.问饮食口味问食欲、食量、口渴饮水情况，以及口中有无异常味觉和气味。*食欲与食量：食欲减退，多为脾胃虚弱或湿邪困脾。消谷善饥，多为胃火炽盛。饥不欲食，多为胃阴不足。*口渴与饮水：口不渴，多为寒证或湿证。口渴多饮，多为热证。口渴不多饮，多为湿热或阴虚。*口味：口淡乏味，多为脾虚。口苦，多为热证。口甜粘腻，多为脾胃湿热。口酸，多为食积或肝胃不和。口咸，多为肾虚。6.问胸腹问胸胁脘腹有无胀满、疼痛、痞闷、灼热等不适感及其性质、部位、范围、程度、发作时间、诱因及缓解方式等。7.问耳目问耳有无耳鸣、耳聋、耳痛、流脓等；问目有无目眩、目痛、目痒、目昏、雀盲等。8.问睡眠问睡眠的多少、深浅，有无失眠、多梦、嗜睡等。失眠多为阳不入阴，心神不宁；嗜睡多为阳气虚衰或痰湿困脾。9.问经带（妇女）问月经初潮年龄、周期、经期、经量、经色、经质，有无痛经、闭经、带下等。10.问小儿除一般问诊内容外，还需问出生情况、喂养情况、生长发育情况、预防接种史、传染病接触史及有无惊吓史等。（四）切诊切诊包括脉诊和按诊两部分，是医生用手指触按患者的脉搏和身体的有关部位，以了解病情的诊断方法。1.脉诊脉诊，又称切脉、按脉，是医生用手指切按患者一定部位的动脉，根据脉象的变化来了解病情、判断病证的一种诊断方法。脉诊是中医诊断的特色和精华。*诊脉部位：临床常用寸口诊法。寸口位于腕后桡动脉搏动处，分为寸、关、尺三部。通常以腕后高骨（桡骨茎突）为标记，其内侧为关部，关前（腕侧）为寸部，关后（肘侧）为尺部。两手各有寸、关、尺三部，共六部脉。*诊脉方法：患者取坐位或仰卧位，手臂放平与心脏同一水平，掌心向上