宫颈病变为中心的下生殖道病变诊疗进展2023

宫颈病变为中心的下生殖道病变诊疗进展2023

女性下生殖道病变包括宫颈、阴道以及外阴病变，与高危型HPV持续感

染密切相关。随着一级二级预防的推广，宫颈癌筛查的普及，更多罹患下

生殖道疾病的患者出现在大家的视野中。肛门上皮内瘤变的发生发展与下

生殖道病变相似、相关，日益引起关注，首个肛门上皮内瘤变诊治中国专

家共识发布。

岁末之际，妇产科在线有幸邀请复旦大学附属妇产科医院隋龙教授分享以

宫颈病变为中心的下生殖道病变诊疗进展。

聚焦宫颈阴道病变，国内外发布多项新指南、新共识、新进展

1、基于中国国情，发布最新版中国子宫颈癌筛查指南（2023）,推荐高危

HPV核酸检测作为子宫颈癌的初筛方法，联合筛查用于医疗卫生资源充足

地区、机会性筛查人群以及部分女性特殊人群的子宫颈癌筛查

结合我国子宫颈上皮内病变和子宫颈癌发病情况，以及全球筛查策略，为

实现消除子宫颈癌的目标，中国优生科学协会阴道镜学和子宫颈病理学分

会、中华医学会妇科肿瘤学分会等七个学（协）会专家共同制定《中国子

宫颈癌筛查指南》，以规范我国子宫颈癌筛查，降低浸润性子宫颈癌的发

病率和死亡率。该指南推荐高危HPV核酸检测作为子宫颈癌的初筛方法，

并采用经国内外权威机构认可、经临床验证可用于初筛的HPV核酸检测

方法和试剂（1类I子宫颈细胞学筛查用于不具备HPV核酸检测条件的

地区,当条件成熟后，采用基于HPV核酸检测的筛查方法（2AX联合筛

查用于医疗卫生资源充足地区、机会性筛查人群以及部分女性特殊人群的

子宫颈癌筛蛰（1类125岁女性为筛查起始年龄,25~64岁女性，采用

每5年1次的HPV核酸单独检测胃关合筛查或每3年1次细胞学检直2AX

65岁以上女性，如既往有充分的阴性筛查记录，可终止筛查。因子宫颈癌

前病变行全子宫切除的女性每年进行联合筛查若联合筛查3次均阴性，

延长至每3年1次，持续25年（2A）。

这是自2017年以来，结合中国国情再次对宫颈癌筛查指南进行更新。结

合近6年的国内外关于子宫颈癌筛查的新研究新进展，该指南更新了既往

联合筛查作为初筛方法，提出以高危HPV检测作为初筛方法，与国际子

宫颈癌筛查指南同步。

2、重视60岁以上女性子宫颈癌筛查，发布最新版老年女性子宫颈病变筛

查及异常管理中国专家共识（2023）,规范老年女性终止筛查的标准，若

既往筛查不规范，推荐继续筛查直至达到终止筛查标准

我国人口老龄化规模大、程度深、速度快，子宫颈病变筛查起步较晚，老

年女性过去10年接受子宫颈病变规范筛查率均低于其他年龄段，绝经后

（60岁以上）女性子宫颈癌发病率高达同期子宫颈癌发病的29.8%!尽

管欧美指南和中国专家共识均主张65岁以上女性过去10年内足够多次子

宫颈病变筛查结果为阴性的老年女性可终止筛查，但我国老年女性既往无

HPV疫苗接种史，又未接受过规范的子宫颈病变筛查，对老年女性如何筛

查，对筛查结果异常者如何进行长期随诊管理均是宫颈病变筛查领域不可

忽视的工作。

为此，2023年中国老年医学学会妇科分会发布了《老年女性子宫颈病变

筛查及异常管理中国专家共识》。该共识推荐：老年女性属于HPV感染暴

露人群，绝经后雌激素水平降低，机体免疫功能下降，HPV自然清除率降

低，HR-HPV持续感染机会增加，而且中国宫颈癌发病其中一个高峰就是

60~7。岁。应重视老年女性子宫颈病变筛查。初次规范筛查后，总筛查时

间为10年，且既往无CGIN和CIN2+以上病史时,连续3次细胞学结果

阴性或连续2次HR-HPV和细胞学双阴性,末次筛查时间在5年以内，

老年女性可终止筛查。若既往筛查不规范，推荐继续筛查直至达到终止筛

查标准(推荐级别：2A类1

3、重视非HPV相关型子宫颈癌，发布子宫颈胃型腺癌临床诊治中国专家

共识(2023)

随着一二级防控的普及，HPV相关性子宫颈癌的发生率将大幅度降低,非

HPV相关性子宫颈癌的比例将逐渐上升。子宫颈胃型腺癌(gastric-type

endocervicaladenocarcinoma)是非HPV相关型子宫颈癌中最常见的

状及腹部/盆腔疼痛时，应及时评估并行妇科检查，盆腹腔磁共振成像（MRI）

检查有助于诊断（2AX

4、日益重视常与宫颈病变同时发生的阻道上皮内瘤变管理,ESGOJSSVDs

EFC和ECSVD联合发布阴道上皮内瘤变管理的共识声明

目前关于ValN的国际指南/共识很少，为规范和指导ValN的诊治，欧洲

妇科肿瘤学会（ESGO）、国际外阴阴道疾病研究学会（ISSVD）、欧洲阴

道镜联合会（EFC）和欧洲外阴疾病研究学院（ECSVD）于2023年3月

联合发布《阴道上皮内瘤变管理的共识声明》，值得欣喜的是，中国学者

在阴道上皮内瘤变具有丰富的临床与科研经验，该共识声明引用了来自复

旦大学附属妇产科医院隋龙教授团队4项研究成果，从筛查、诊断及治疗

方法、程序选择上都体现了中国的经验。

指南提出ValN的治疗方法需要更新：ValN1（阴道低级别鳞状上皮内病

变）可以进行随访观察，而ValN2/3（阴道高级别鳞状上皮内病变）应该

接受治疗。治疗方案需根据患者特征、病变范围和既往治疗史进行个体化

制定。如果不能排除浸润癌，则应进行手术切除。全阴道切除术只适用于

经慎重选择的存在广泛且持续病变的患者。二氧化碳（CO2）激光可作为

病灶消融或切除使用。激光切除和激光消融后的病变治愈率相似。局部用

药可用于持续性、多灶性病变或无法接受手术治疗的患者。咪瞳莫特被认

为是最佳的局部药物治疗方法，与最低的复发率、最高的HPV清除率相

关。三氯乙酸和5-氟尿口密嚏是以往的经验选择，目前不推荐使用。对于因

CIN3行子宫切除术后的ValN,激光消融或用药可能并不是最好的选择,

因为它们无法到达明道疤痕中的病变上皮（如果存在这种可能X在这种

情况下，应优选手术治疗。近距离放疗的总体成功率很高，但由于后期副

作用，适用于无法手术、多灶性病变和先前治疗失败的患者。ValN往往

会复发，密切随访至关重要。首次评估应在6个月内进行，随后每2年进

行细胞学和HPV检测。HPV疫苗接种将有助于预防ValN和阴道癌。

我们认为，该指南对ValN的治疗提供了重要建议，值得学习。值得注意

的是，手术切除虽然可提供完整的组织病理，但应在手术切除前充分告知

其对阴道解剖、功能和生活的不良影响，仅用于慎重选择的高度怀疑阴道

癌患者，不建议作为常规的选择，尤其对于HPV感染相关的容易复发的

病例。基于中国的经验，我们更强调对ValN的综合管理。

2023年国内外宫颈病变相关重要会议及进展

（1）2023年2月8日至11日，EUROGIN国际多学科HPV大会在西班

牙毕尔巴鄂隆重召开。欧洲生殖器官感染和肿瘤研究组织（EUROGIN）

会议是全球人乳头瘤病毒（HPV）基础、临床、流行病及行为学等多学科

交叉研究领域的重要学术会议，旨在将科学和循证研究转化为临床实践,

加速减轻HPV相关癌症的负担及其死亡率。

（2）由《国际乳头瘤病毒学会*InternationalPapillomavirusSociety,

IPVS)主办的《第35届国际乳头瘤病毒学术大会暨基础科学、临床和公

共卫生研讨会》(The35thInternationalPapillomavirusConference&

Basic,ClinicalandPublicHealthScientificWorkshops)在3年疫情之

后，于2023年4月17日至21日(EDT/GMT-4)首次在美国华盛顿召

开，同时开通线上会议/直播。本届IPV学术大会的主题是〃齐心协力消除

HPV〃，共有来自全世界九十多个国家从事乳头瘤病毒基础、临床和公共健

康领域研究的1770名专家、学者和临床医生参加了本届盛会。

(3)2023年5月13日，由中国优生科学协会阴道镜学和宫颈病理学分

会(CSCCPI中国妇幼健康研究会宫颈癌防控研究专业委员会、《中国妇

产科临床杂志》主力,,北京大学妇产科学系、北京大学人民医院承办的〃第

九届全国阴道镜与宫颈病理学大会〃在北京国测国际会议会展中心召开。本

次会议主题为〃加速消除宫颈癌一从预防到管理大会立足国际前沿，聚

焦宫颈癌热点议题，内容涵盖宫颈癌筛查及检测技术，微生物与HPV相

关基础研究，HPV筛查时代的阴道镜检查，外阴、阴道、肛周病变，CIN

管理及中国数据分享等多个主题。大会贴合临床难点及热点，同时强调治

疗的规范性，以及对新思路、新方法的探讨，对指导临床工作及学术钳究

均有重要的启示作用，是一场高水平的学术盛宴。

(4)2023年10月24日至26日，由中国阴道镜和宫颈病理学会(CSCCP)

联合美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)共同主办的〃CSCCP-ASCCP

高级阴道镜师资培训〃课程在复旦大学附属妇产科医院隆重召开。本次培训

班汇集了美国知名专家和复旦大学附属妇产科医院的权威专家，包括临床

专家和病理学专家，将临床实践与病理学相结合，并通过操作演示、手术

演示和现场解说，以达到高质量的教学效果，使得我国医生在国内就有机

会接受国际最规范、最前沿的阴道镜培训。

(5)2023年11月，第18届国际阴道镜和宫颈病理联盟大会(IFCPC)

在哥伦比亚卡塔赫纳市举办。2029年IFCPC主办国竞选由中国和印度尼

西亚参与，IFCPC理事成员及28个国家进行投票，CSCCP委员兼秘书李

明珠博士代表CSCCP参与竞选发言，介绍CSCCP自成立以来所取得成果

和北京申办特色展示的视频，赢得了在场参会专家的热烈掌声，中国代表

团最终拿到了2029年IFCPC会议的主办权，将于2029年中国北京举办

第20届IFCPC大会！

来自北美洲I、南美洲、欧洲I、亚洲和非洲的1200多名各个专业的代表参

加了此次学术大会。来自全球共94名讲者参加此次IFCPC大会并进行学

术演讲和讨论。来自中国CSCCP的8位讲者进行了精彩的学术汇报，隋

龙教授在大会主论坛进行了2场主题发言,魏丽慧教授、赵的教授、赵超

教授、李静然教授、丛青副主任医师在中国分论坛发言进行中国经验分享，

李明珠博士、陈明扬博士在学术交流分论坛发言，崔晓莉副主任医师进行

了壁报交流。隋龙教授受邀在主论坛进行宫颈癌防控的中国经验(Chines

ExperienceinProgresstoCervicalCancerElimination)和中国HPV

疫苗研究新进展(NewHPVvaccineResearchandAdvances)两场报

告，充分展示了中国在消除宫颈癌所作的努力和成果，以及当今世界HPV

疫苗研发新进展中中国在HPV疫苗研发领域的成果。丛青副主任医师（隋

龙教授代）进行了题为激光消融在阴道上皮内瘤变（ValN）治疗深度的探

讨发言，充分展示了复旦大学附属妇产科医院在ValN领域的开拓性成果。

这项研究发表于美国阴道镜与宫颈病理学会（ASCCP）官方杂志下生殖道

杂志，并被2023年国际四大学会联合发布的ValN共识声明引用。

关注下生殖道疾病诊疗

关键技术阴道镜临床应用进展

在宫颈癌筛查诊断中阴道镜是不可缺少的辅助工具，阴道镜指导下的宫颈

活检为宫颈癌诊断的'金标准〃。随着临床对新技术的需求不断增加，普通

阴道镜对鉴别和诊断细微病变的局限性愈发突显。尽管经过多年改进，其

技术上并未摆脱远距离非接触式成像的限制，无法实现根本性突破。近年

来显微内镜技术取得很大进展，提高图像分辨率、强化血管特征、实现无

侵入病理学诊断是阴道镜技术的主要改进方向。

1、阳道镜诊疗现状及存在的争议

绝经后进行阴道镜检查的老年女性激增。复旦大学附属妇产科医院阴道镜

质控数据提示，阴道镜检查中绝经后女性占比约为32.5%。绝经后女性阴

道镜下特征具有不典型性，图象多为萎缩、苍白、充血，大片碘淡染，影

响阴道镜诊断及精确定位活检。绝经后女性阴道镜不满意度高达

90.08%-100%e绝经后女性低雌激素状态引起的外阴阴道萎缩

(Vulvar-vaginalatrophy,VVA)，表现为一系列泌尿生殖系统综合征(如

干涩、烧灼痛、性交痛)，是影响老年患者阴道镜满意度的主要因素。临

床上常在阴道镜术前局部应用雌激素以提高阴道镜检查的满意度。但部分

患者对雌激素有顾忌，或存在雌激素使用禁忌，为提高阴道镜满意度，该

部分患者的临床处理成为诊治难点。2023年10月，复旦大学附属妇产科

医院宫颈与阴道早期疾病诊治中心在复旦学报发表论著，论证了术前中成

药的应用，可缩短用药时间，降低医疗费用，获得满意的阴道镜图象，提

高阴道镜诊断与术后病理的符合率。

2、阴道镜未来发展方向

(1)阴道镜检查不断规范

规范的阴道镜检查是保证宫颈癌早诊早治的重要前提，然而一些基层医院

依然缺乏接受过规范培训的阴道镜医生，这为阴道镜检查的同质化开展带

来了难题与挑战。自中国优生科学协会胆道镜W宫颈病理学分会(CSCCP)

成立以来，促进HPV感染相关疾病诊治的规范化并进行相应技术的培训

和推广一直是其重要职能之一，继续扩大培训的覆盖范围及人群是提升下

生殖道病变诊疗规范的最优解决办法。疫情之后「CSCCP-ASCCP高级阴

道镜师资培训〃再次开启，感谢美国赵澄泉教授、AlanG.Waxman教授、

ChristineConageski教授的无私付出，2周内前往北京、上海、深圳三

地，三次中美专家联合上阵，结合临床病理，通过手术演示和现场解说,

为提高基层医院阴道镜医生诊疗水平不断作出努力。

(2)显微内镜取得进展

在宫颈癌筛查诊断中阴道镜是不可缺少的辅助工具，阴道镜指导下的宫颈

活检为宫颈癌诊断的'金标准随着临床对新技术的需求不断增加，普通

阴道镜对鉴别和诊断细微病变的局限性已然凸显。经过多年改进，其技术

上并未摆脱远距离非接触式成像的限制，无法实现根本性突破。近年来显

微内镜技术取得很大进展，提高图像分辨率、强化血管特征、实现无侵入

病理学诊断是阴道镜技术的主要改进方向。复旦大学附属妇产科医院使用

显微内镜对有宫颈病变高危因素的患者进行检查，发现其在诊断宫颈病变

的灵敏度、特异度方面均高于阴道镜。显微内镜可将病变放大至最高520

倍，一方面可高清显示相应解剖结构，血管征象，另一方面允许对病变进

行细胞层面观察。

(3)阴道镜AI技术不断发展

人工智能(AI)是计算机系统的分支，近年来迅猛发展，在医学领域广泛

应用，可减轻临床医生的工作负担，缓解医疗资源的紧张程度，提高宫颈

癌筛查的普适性，适用于基层医疗单位筛查工作的开展，具有良好的应用

前景。在阴道镜检查中，AI可帮助阴道镜检查医师确定活检部位，提高阴

道镜诊断的准确率；而AI光电筛查系统更具有操作简单、敏感度和特异

度高、实时诊断的优点，有望替代细胞学检查或与其他方法联合应用。固

有荧光宫颈病变诊断系统及其人工智能诊断系统的研发成功都将有效扩

大宫颈癌筛查覆盖面，为加速消除宫颈癌贡献力量。

肛门上皮内瘤变日益引起关注，首个肛门上皮内瘤变诊治中国专家共识发

布

国内开展高分辨率肛门镜（HRA）起步较晚，但近年来发展迅猛。一项旨

在评价九价HPV疫苗在中国男性中的保护力、免疫原性和安全性的大规

模临床研究顺利进行中，目前已经完成患者的入组，复旦大学附属妇产科

医院宫颈与阴道早期疾病诊治中心牵头其中HRA相关内容，而HRA在

AIN的诊疗中起着关键的作用。

2023年3月，由隋龙教授、魏丽惠教授为通讯作者，多学会联合发布首

个肛门上皮内瘤变（AIN）诊治中国专家共识。共识提出目前不支持在正

常人群中开展肛门癌筛查，对存在高危因素的人群进行筛查是必要的，包

括男男同性恋、HIV感染、HPV相关下生殖道病变、实体器官移植（特别

是肾移植）自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮等）免疫抑制状态或正

在接受免疫抑制治疗、吸烟等人群。共识再次肯定高分辨率肛门镜是AIN

诊断的〃金标准"，并提出HRA操作人员的要求及质控标准。对于AIN的

专科定位方面，共谢旨出AIN及肛门癌的防控涉及多个学科，包括妇科、

宫颈疾病专科（阴道镜X皮肤科、肛肠外科、消化科、病理科、性病科

等，建议采用多学科综合管理模式，明确组织学诊断后，必要时多学科会

诊，制定治疗方案。对有HRA检查指征者，转诊阴道镜诊室；有手术指

征者，转诊肛肠外科；有消融治疗指征者，转诊阴道镜专科医生、宫颈疾

病中心或肛肠外科。

下生殖道病变诊疗的未来发展与展望

1、HPV预防性疫苗和治疗性疫苗研发进展

(1)HPV预防性疫苗研发进展

HPV感染通过接触感染者或受污染的物体传播，最常见于性活动。在许多

国家/地区，发生首次性行为的中位年龄约为16〜17岁。HPV通常在首次

性行为后不久感染。60%的感染者的性伴侣在暴露后4周至8个月出现病

变。HPV感染风险与终生性伴侣人数具有强殂关性。20岁左右男性和女

性的HPV感染风险最高，因为早期性活动的新性伴侣几率较高，从而增

加暴露于病毒的风险，预防HPV感染对于女性和男性预防HPV相关性疾

病均具有重要意义。

研究发现，9〜15岁女孩与9〜15岁男孩对4价HPV疫苗和9价HPV疫

苗的免疫原性相似。更准确地说，4价HPV疫苗和9价HPV疫苗在男孩

中的免疫原性略高于女孩，然而，这些差异很小且不具有临床意义。一项

研究中期分析结果表明，第90个月(第3剂疫苗接种后7年)时，HPV

抗体持续存在，且＞90%的受试者对疫苗中的9种HPV型别仍呈血清学

阳性。除已上市后接种的女性外，正在进行的临床研究中已有超过22000

名受试者在接种9价HPV疫苗,包括9-45岁的女孩和女性以及9~26

岁的男孩和男性。在临床研究中，9价HPV疫苗的总体耐受性良好。大多

数的接种部位不良事件为轻度或中度，疫苗相关严重不良事件和导致接种

终止的不良事件较为罕见，而且未引起安全性问题。研究受试者中未报告

疫苗相关死亡。

9价HPV疫苗的生产工艺与用于生产4价HPV疫苗的工艺非常相似。除

4价HPV疫苗所含HPV6、11、16和18型外，9价HPV疫苗还含有

HPV31、33、45、52和58型。由于疫苗HPV型别的扩大，9价HPV疫

苗可将4价疫苗相关的宫颈癌覆盖率从约70%提高至90%。3期临床研

究表明，9价HPV疫苗可高度有效地预防HPV31、33、45、52和58

型所致感染和疾病，可诱导非劣效于4价HPV疫苗的抗・HPV6.11.16

和18型抗体应答，并且在9~15岁女孩和男孩以及16~26岁年轻男性和

女性中的总体耐受性良好。

9价HPV疫苗男性预防HPV相关疾病的临床研究进展顺利，CFDA已收

到男性应用9价HPV疫苗的申请。在不久的将来，中国男性有望获得接

种HPV疫苗的机会。男性和女性同时接种HPV疫苗将大大有助于人群

HPV感染率的下降,惠及男性女性双方。

目前，有7种高价位（9价以上）HPV疫苗正在进行3期临床试验。针对

男性的预防性HPV疫苗临床试验也有4项在进行中。

（2）HPV治疗性疫苗研发进展

对宫颈癌前病变的治疗，目前国际和国内指南推荐的标准治疗方案是宫颈

切除性手术治疗。尽管手术治疗可以降低宫颈癌前病变进展为浸润癌的风

险，但存在病灶残留和复发、不良妊娠结局、过度治疗、近期和远期并发

症等主要问题。由于手术治疗的局限性，药物治疗一直是宫颈癌前病变无

创治疗的努力方向。目前正在开发的无创治疗方法包括局部用药、物理疗

法和治疗性疫苗等。

目前针对宫颈癌前病变处