卒中一级预防：阿司匹林证据和指南

目录卒中：危害严重的全球性问题心脑血管疾病一级预防：指南与证据房颤患者卒中一级预防颈动脉狭窄患者卒中一级预防卒中－危害严重的全球性问题数值为死亡百分比。IHD=缺血性心脏病;COPD=慢性阻塞性肺病;

HIV=人类免疫缺陷病毒;AIDS=获得性免疫缺陷综合症;CVD=心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDS东南亚IHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath9.36.66.56.0Pneumonia13.8欧洲IHDStrokePneumoniaLungcancer13.74.23.62.725.5COPD地中海东部地区IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident10.34.23.23.1Stroke17.919.0日本IHDStroke

Stomach

cancer8.67.95.45.4Pneumonia15.2LungcancerWHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry19971400Mortality(100,000persons/year)HeJ,etal.NEnglJMed2005;353:1124–34心脑血管疾病：我国主要致死原因0200400600800100012001286.91121.4784.1227.4125265.9171.5159.132.932.6Age>65yearsAge<65years心脏病脑血管病MalignantneoplasmsPneumoniaandinfluenzaInfectiousdiseasesMalignantneoplasms脑血管病心脏病AccidentsInfectiousdiseases目录卒中：危害严重的全球性问题心脑血管疾病一级预防：指南与证据房颤患者卒中一级预防颈动脉狭窄患者卒中一级预防美国卒中协会更新指南卒中一级预防卒中急性期治疗卒中二级预防卒中康复阿司匹林一级预防试验英国男性医生试验BMD

高血压最佳治疗研究HOT

美国内科医师健康研究PHS

一级预防方案PPP血栓预防试验TPT

女性健康研究WHS

糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS1989199219881998199820012005总死亡率下降10%

心血管事件下降15%，心梗下降36%

首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%，DM者首次心梗下降61%

心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%IHD发病率降低20%

首次脑梗死下降24%，老年女性MI/IS均显著降低

心梗发生率降低28%

22,071名男性医师既往无心肌梗死、卒中、TIA病史随机化分组0随访期60.2月研究设计NEnglJMed1989,321:129-35阿司匹林组：n=11,037;325mg/次,1次/隔日安慰剂组：n=11,034;1次/隔日一级预防研究－内科医生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)试验药物包装Physicians’HealthStudy

高质量的临床研究一项高质量、令人信服的大规模临床研究研究对象全部为临床医生、用药依从性极高随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率100%威尼斯NEnglJMed1989,321:129-35希腊在世界每个角落，都随身携带、服用研究药物Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35首次致死性MI66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例数2610安慰剂组阿司匹林组首次MI44％P<0.00001100200250心肌梗死病例数239139安慰剂组阿司匹林组10.14心肌梗死发病率%51015安慰剂组阿司匹林组糖尿病组首次MI61%糖尿病亚组PHS,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs一级预防研究－内科医生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)HOT–高血压患者获益事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%00.51利于阿司匹林利于安慰剂HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo,2.8yrs阿司匹林显著减少DBP控制良好的HT患者心血管事件目标DBP<90mmHgHOT:亚组获益人群*Decreaseincardiovascularevents(benefits)orincreaseinbleedings(risk)per1,000patientyears**Numberneededtotreattoavoidacardiovascularevent(NNT)ortohaveamajorbleed(NNH)肌酐>115mol/l01234567891011121301002003000123450100200300DBP>107mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNHAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH01230100200SBP>180mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH事件数/1000病人年患者(n)患者(n)患者(n)事件数/1000病人年事件数/1000病人年肌酐增高、基线SBP>180mmHg、基线DBP>107mmHg亚组显著获益一级预防荟萃分析630-3-6-9-12-151(0-2)3(1-4)3(2-4)1%导致/避免的事件数(1000例患者5年)冠心病事件出血性卒中消化道出血BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；ASA75-500mg/d基线5年冠心病风险1(0-2)3(1-4)8(4-12)3%1(0-2)3(1-4)14(6-20)5%X√√

心脑血管事件中、高危风险人群（10年心脑血管事件风险大于等于6%-10%），推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件（包括，但不仅限于卒中）（I级推荐，A级证据）ASA/AHA卒中一级预防指南心血管疾病风险评估工具SBP120-129或DBP80-84SBP130-139或DBP85-89SBP140-159或DBP90-99SBP160-179或DBP100-109SBP≥180或DBP≥110无其他危险因素1-2危险因素3个或更多危险因素/靶器官损伤/糖尿病临床事件JournalofHypertension2003,Vol21：101110年心血管病风险：Framingham:<15%,15-20%,20-30%,>30%SCORE:<4%,4-5%,5-8%,>8%中华心血管病杂志，2003，31：893国人ICVD风险评价工具中华心血管病杂志，2003，31：893国人ICVD风险评价工具例：50岁高血压患者（无任何其他危险因素）10年风险大于等于6.1%简易评估法符合下列条件者10年风险多在10%以上男性，>40岁，伴二项危险因素>50岁，伴一项危险因素女性，>50岁，伴二项危险因素>60岁，伴一项危险因素Women’sHealthStudy

女性健康研究主要终点：首次严重心血管事件（包括心肌梗死、卒中和心血管原因死亡）39876名健康女性10年心血管危险2.5%阿司匹林组：100mg/次,1次/隔日n=19934随机化分组0随访期10年安慰剂组：1次/隔日n=19942证明阿司匹林对健康女性心脑血管事件一级预防有效的里程碑研究NEnglJMed2005,352:1295-1304Women’sHealthStudy

阿司匹林降低健康女性首次卒中危险随访年数0246810P=0.040.000.010.02累积的卒中发生率

安慰剂阿司匹林危险17％阿司匹林0246810P=0.0090.000.010.02安慰剂累积的缺血性卒中发生率

随访年数危险24％缺血性卒中总体卒中NEnglJMed2005,352:1295-1304Women’sHealthStudy

阿司匹林使老年女性双重获益*年龄>65岁的健康女性NEnglJMed2005,352:1295首次心脑血管事件危险降低26%(p=0.008)心肌梗死危险降低34%(p=0.04)缺血性卒中危险降低30%(p=0.05)

对于获益大于风险的女性，阿司匹林可以预防首次卒中发生（Ⅱa级推荐，B级证据）ASA/AHA卒中一级预防指南目录卒中：危害严重的全球性问题心脑血管疾病一级预防：指南与证据非瓣膜性房颤患者卒中一级预防颈动脉狭窄患者卒中一级预防房颤-卒中的独立危险因素非瓣膜性房颤卒中相对危险度50-59岁460-69岁2.670-79岁3.380-89岁4.5非瓣膜性房颤:阿司匹林疗效荟萃AFASAKⅠSPAFⅠEAFTESPSⅡLASAFUK-TIAAllTrials(n=6)相对危险度降低(95%CI)100%100%0ASAbetterASAworse阿司匹林降低非瓣膜性房颤患者卒中风险22%95%CI(2%--38%)AnnInrrrnMed.1999,131:492ASA/AHA卒中一级预防指南

非瓣膜性房颤患者根据卒中风险评估，采用抗栓治疗（华法林或阿司匹林）预防卒中（Ⅰ级推荐，A级证据）卒中一级预防风险评估CHADS2评分及抗栓药物选择CHADS２评分危险等级卒中发生率治疗推荐（依据危险分层）０低１.0%/y阿司匹林（75-150mg/d）１低－中１.5%/y华法林INR2-3或阿司匹林（75-150mg/d）＊＊２＊中2.5%/y华法林INR2-3＊＊３高5.0%/y华法林INR2-3＊＊＊≥４极高>7%/y＊所有具有既往卒中／TIA的非瓣膜性房颤患者均为高危患者并应给予抗凝治疗；CHADS２表仅用于一级预防。＊＊综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对１分者，１年NNT为100，必需很好的检测INR才能获益。＊＊＊如患者大于７５岁，部分专家推荐INR1.6-2.5。CHADS２:congestiveheartfailure,hypertension,age>75yrs,diabetesmellitus,priorstrokeandTIA缩写简易评估法

绝大部分75岁以下房颤患者应该使用阿司匹林预防首次脑梗死目录卒中：危害严重的全球性问题心脑血管疾病一级预防：指南与证据房颤患者卒中一级预防颈动脉狭窄患者卒中一级预防ASA/AHA卒中一级预防指南无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中（除非有禁忌症）（Ⅰ级推荐，B级证据）除1个试验外，所有试验都采用阿司匹林治疗；该试验由于未使用