（2026年）短暂性脑缺血发作的临床表现与诊治

短暂性脑缺血发作的临床表现与诊治一、概述短暂性脑缺血发作（TransientIschemicAttack,TIA）是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，症状持续时间通常不超过24小时，且发作后无永久性脑损伤证据（头颅影像学检查无急性梗死病灶）。TIA是缺血性脑卒中（脑梗死）的重要预警信号，约10%~15%的脑梗死患者在发病前曾有TIA发作，其中近半数发生在TIA后72小时内，因此及时识别与干预TIA对预防脑梗死具有关键意义。二、临床表现TIA的临床表现取决于受累的脑血管系统，主要分为颈动脉系统TIA和椎-基底动脉系统TIA两类，不同系统受累的症状具有特征性：（一）颈动脉系统TIA颈动脉系统主要供应大脑半球前2/3及眼部血流，受累时以偏侧肢体或单眼症状为核心表现：单眼一过性黑矇：为眼动脉受累的典型表现，患者突然出现单侧眼睛视力丧失，如“眼前黑幕”遮挡，持续数秒至数分钟后完全恢复，可伴有对侧肢体轻度偏瘫或感觉障碍，称为“眼动脉交叉瘫”。对侧肢体偏瘫或感觉障碍：大脑中动脉分支受累时，出现病变对侧面部、上肢或下肢的无力、麻木，症状可局限于单一肢体，也可累及偏侧全部肢体，一般不伴有意识障碍。失语症：优势半球（多数人为左侧大脑半球）的语言中枢受累时，可出现运动性失语（无法清晰表达语言）、感觉性失语（听不懂他人语言）或混合性失语，症状持续至发作缓解后完全消失。失用症或失认症：非优势半球受累时，可出现肢体运用障碍（无法完成穿衣、持物等动作）或视觉失认（无法识别熟悉的物体、面孔），但此类症状相对少见。（二）椎-基底动脉系统TIA椎-基底动脉系统供应大脑半球后1/3、小脑、脑干及内耳血流，受累时以眩晕、平衡障碍及交叉性症状为主要表现：眩晕与平衡障碍：为最常见症状，患者突发视物旋转感、自身或周围环境晃动，可伴有恶心、呕吐，常伴随站立不稳、步态蹒跚，但一般不伴有耳鸣或听力下降（可与梅尼埃病鉴别）。交叉性瘫痪或感觉障碍：脑干受累时出现病变同侧脑神经麻痹，对侧肢体瘫痪或感觉障碍，如一侧面部麻木、复视，同时对侧肢体无力，称为“交叉性体征”，是椎-基底动脉系统TIA的特征性表现。短暂性全面遗忘症（TransientGlobalAmnesia,TGA）：患者突然出现严重的顺行性遗忘，无法记忆新发生的事情，对发作期间的经历完全不能回忆，但意识清楚，其他认知功能（如计算、定向力）正常，症状持续数小时后自行缓解，预后较好。猝倒发作：患者突然出现双下肢无力而摔倒，意识清楚，数秒至数分钟后可自行站起，无肢体瘫痪或感觉障碍，是脑干网状结构缺血导致的肌张力突然丧失所致。复视、构音障碍：展神经或面神经受累时，出现双眼视物重影、言语含糊不清，吞咽困难、饮水呛咳等球麻痹症状也可出现，一般持续时间较短。三、诊断TIA的诊断主要依靠病史结合辅助检查，需排除其他类似症状的疾病，具体诊断流程如下：（一）临床诊断要点突发短暂的局灶性神经功能缺损症状，症状在24小时内完全缓解，发作后无残留体征；存在脑血管病危险因素，如高血压、2型糖尿病、高脂血症、吸烟、酗酒、心房颤动、颈动脉狭窄、肥胖等；头颅CT或MRI检查无急性脑梗死或其他器质性病变证据，部分患者可发现脑白质疏松、陈旧性梗死灶等慢性缺血改变。（二）辅助检查辅助检查的目的是明确病因、评估血管情况及排除其他疾病：脑血管影像学检查：颈动脉超声可初步筛查颈动脉狭窄程度及斑块性质；经颅多普勒超声（TCD）可检测颅内动脉血流速度及是否存在微栓子；CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）可清晰显示颅内、外脑血管的狭窄、闭塞或畸形；数字减影血管造影（DSA）是评估脑血管病变的“金标准”，可精准判断血管狭窄部位、程度及侧支循环情况，多用于拟行手术治疗的患者。心脏相关检查：心电图、24小时动态心电图可排查心房颤动、阵发性心动过速等心源性栓塞危险因素；心脏超声可评估心脏结构与功能，排查心房黏液瘤、瓣膜性心脏病等可能导致栓子脱落的疾病。血液学检查：检测空腹血糖、糖化血红蛋白排查糖尿病；检测血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C）评估血脂水平；检测凝血功能、同型半胱氨酸等排查血液高凝状态；血常规排查贫血、血小板异常等。（三）鉴别诊断TIA需与以下疾病进行鉴别：癫痫部分性发作：表现为局部肢体抽搐、麻木，症状多为发作性重复出现，脑电图检查可发现癫痫样放电，头颅影像学可能发现致痫灶，与TIA的一过性缺血症状不同。梅尼埃病：以反复发作的眩晕、耳鸣、听力下降为主要表现，症状持续时间多为数十分钟至数小时，伴有耳部胀满感，发作时意识清楚，但眩晕症状更严重，无局灶性神经功能缺损体征，前庭功能检查可发现异常。低血糖发作：多见于糖尿病患者使用降糖药后，表现为头晕、心慌、出汗、肢体无力，严重时可出现意识障碍，血糖检测低于2.8mmol/L，补充葡萄糖后症状迅速缓解，无局灶性脑功能缺损的定位体征。偏头痛等位发作：多见于青少年，表现为发作性眩晕、恶心、呕吐，无头痛症状，持续时间数小时至数天，有偏头痛家族史，发作时无局灶性神经功能缺损，头颅影像学检查正常。四、治疗TIA的治疗目标是预防复发及进展为脑梗死，分为急性期治疗与二级预防治疗：（一）急性期治疗发作后48小时内为高风险期，需尽快启动干预：一般处理：卧床休息，避免剧烈活动，监测血压、血糖、心率等生命体征；避免使用降压药使血压过度下降（除非血压>200/110mmHg），以免加重脑低灌注；控制血糖在7.8~10mmol/L范围内，避免低血糖。抗血小板聚集治疗：对于非心源性TIA患者，首选阿司匹林100~300mg/d，或氯吡格雷75mg/d；对于发病24小时内的高风险患者（ABCD²评分≥4分），可采用阿司匹林联合氯吡格雷的双重抗血小板治疗，持续21天后改为单一抗血小板药物长期维持。抗凝治疗：对于心源性栓塞所致的TIA患者（如心房颤动），应尽早启动抗凝治疗，可选用华法林（需监测国际标准化比值INR维持在2.0~3.0）或新型口服抗凝药（NOACs，如利伐沙班、达比加群酯），新型口服抗凝药无需常规监测凝血功能，安全性更好。扩容及改善循环治疗：对于因低血压、低灌注导致的TIA患者，可给予生理盐水扩容治疗，必要时使用血管活性药物提升血压，改善脑血流灌注；也可使用银杏叶提取物、丁苯酞等药物改善脑循环。（二）二级预防治疗二级预防是降低TIA复发及脑梗风险的核心措施：控制危险因素高血压：将血压控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性肾病者控制在130/80mmHg以下，优先选用ACEI、ARB或钙通道阻滞剂等长效降压药；糖尿病：通过饮食控制、运动及降糖药物将糖化血红蛋白控制在7.0%以下，避免血糖大幅波动；高脂血症：使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下，极高危患者（如合并脑梗或颈动脉狭窄>50%）控制在1.4mmol/L以下；生活方式干预：戒烟限酒，避免被动吸烟；减少钠盐摄入（每日<6g），增加蔬菜水果、全谷物摄入；每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑），控制体重（BMI维持在18.5~23.9kg/m²）。药物预防：非心源性TIA患者长期服用单一抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）；心源性TIA患者长期服用抗凝药物，需定期评估出血风险。手术治疗：对于颈动脉狭窄>70%且症状与狭窄相关的患者，可考虑行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS），以解除血管狭窄，改善脑血流，降低脑梗风险；手术需严格评估患者的全身状况及手术耐受性。五、预后与预防（一）预后TIA患者的复发风险及脑梗转化率较高：发病后1个月内脑梗发生率为4%~8%，1年内为12%~13%，5年内可达24%~29%；ABCD²评分可用于评估TIA后的脑梗风险，评分越高风险越高（0~3分低危，4~5分中危，6~7分高危）。及时规范的治疗可显著降低脑梗发生率，改善