慢性肾衰竭教学查房总结2026

慢性肾衰竭教学查房总结2026一、病例核心信息基本信息男性，58岁，高血压病史15年，血肌酐升高2年，恶心乏力1月长期高盐饮食、吸烟30年，未规范降压与护肾治疗体格检查血压168/98mmHg，面色晦暗苍白，精神萎靡心界向左下扩大，双下肢中度凹陷性水肿眼底高血压II级病变，皮肤可见抓痕辅助检查肾功能：Hb85g/L，Cr386μmol/L，eGFR15ml/min电解质：高钾、低钙、高磷，代谢性酸中毒甲状旁腺激素iPTH320pg/mL，显著升高尿蛋白(++)，24h尿蛋白1.8g，尿比重降低超声：双肾缩小、皮质变薄；心脏超声示左室肥厚初步诊断慢性肾脏病4期（CKDG4A2，高血压肾损害）高血压3级（极高危）肾性贫血、CKD-MBD、代谢性酸中毒、高钾血症二、病例核心问题讨论高血压肾损害机制长期高血压→肾小球三高（高压力、高灌注、高滤过）入球小动脉玻璃样变→肾小球硬化、肾小管萎缩肾单位丢失→肾脏缩小、夜尿增多、肾功能下降CKD分期判定eGFR15-29ml/min为G4期，<15ml/min为G5期计算方法：CKD-EPI公式首选，MDRD公式、胱抑素C辅助并发症管理肾性贫血：促红素+静脉铁，目标Hb100-115g/LCKD-MBD：限磷、磷结合剂、活性维生素D，控制iPTH酸中毒：口服碳酸氢钠，维持HCO₃⁻>22mmol/L高血压：联合降压，目标SBP<120mmHg高钾血症：低钾饮食、利尿剂、降钾药物降压方案选择首选：ACEI/ARB（降蛋白、肾保护，高钾时慎用）联合：二氢吡啶类CCB+袢利尿剂（呋塞米）注意：eGFR<30首选袢利尿剂，监测血钾与肌酐肾脏替代治疗时机绝对指征（AEIOU）：严重酸中毒、高钾>6.5、容量超负荷、尿毒症心包炎/脑病、药物中毒相对指征：eGFR<15ml/min，并发症难以控制准备：eGFR15-20ml/min行动静脉内瘘（AVF）成形术高钾血症急救流程第一步：10%葡萄糖酸钙静推，稳定心肌第二步：胰岛素+葡萄糖、沙丁胺醇，促钾入胞第三步：呋塞米、环硅酸锆钠，促进排钾第四步：无效则紧急血液透析三、CKD系统理论知识定义与诊断（KDIGO2024）肾脏结构/功能异常≥3个月，伴健康损害诊断标准：白蛋白尿、eGFR<60ml/min、肾损伤影像学/组织学异常分期与风险分层GFR分期：G1≥90、G260-89、G3a45-59、G3b30-44、G415-29、G5<15白蛋白尿分期：A1<30、A230-299、A3≥300mg/g风险：G4-5、A3为极高危，需密切监测主要病因糖尿病肾病、高血压肾硬化、原发性肾小球肾炎多囊肾、慢性间质性肾炎、长期尿路梗阻全身并发症血液：肾性贫血（EPO不足、铁缺乏）骨骼：CKD-MBD（钙磷紊乱、继发性甲旁亢）心血管：左室肥厚、心衰、血管钙化消化：恶心、食欲差、尿毒症胃炎神经：认知障碍、周围神经病变代谢：酸中毒、高钾、低钙、高磷治疗策略生活方式：低盐<5g/d、优质低蛋白、低钾低磷、戒烟限酒、规律运动核心药物：SGLT-2抑制剂（eGFR≥20首选）、ACEI/ARB、非奈利酮并发症治疗：纠正贫血、调控钙磷、补碱、降压、降钾肾脏替代治疗方式血液透析：高效清除毒素，需血管通路腹膜透析：居家方便，保护残余肾功能肾移植：最佳预后，接近正常生活四、诊疗核心总结高血压肾损害诊断要点长期高血压→夜尿增多→轻中度蛋白尿→双肾缩小CKD管理核心分期指导治疗，并发症一体化管控尽早启用SGLT2i与RAASi，延缓肾功能恶化高钾急救原则先稳心、再转胞、后排钾，危重症立即透析替代治