2026年医保基金使用监管专项计划

2026年医保基金使用监管专项计划一、总体工作目标（一）量化成效指标1.基金监管核心指标：全年累计追回及拒付医保基金不低于2025年的120%，统筹地区定点医药机构年度违规率较2025年下降15个百分点以上，群众举报欺诈骗保线索查实率提升至85%以上，医保基金使用效率较上年提升8%以上，因医保违规引发的群众投诉量较上年下降20%。2.监管体系建设指标：2026年6月底前实现定点医药机构智能监控全覆盖，事中拦截违规费用占比不低于全年违规处置金额的40%，多部门联合办案案件占比不低于全年重大案件总数的30%，定点医药机构信用评级覆盖率100%，异地就医费用智能审核覆盖率100%。3.合规意识提升指标：定点医药机构负责人及医保经办人员政策培训覆盖率100%，参保人员医保基金监管政策知晓率不低于90%，全年重复违规机构占比不超过违规机构总数的5%，定点医药机构主动自查上报违规问题占比不低于全年发现问题总数的40%。（二）质性发展目标构建“事前预警、事中拦截、事后追责”的全链条闭环监管体系，形成“部门联动、社会参与、机构自律、技术支撑”的多元共治监管格局，建立健全符合本地医保基金运行实际的长效监管机制，有效遏制欺诈骗保高发态势，切实维护医保基金安全，保障参保人员合法权益，实现基金监管法治化、精细化、智能化水平全面提升。二、重点监管范畴（一）定点医疗机构监管1.住院服务场景：重点核查挂床住院、虚构住院、分解住院、过度诊疗、串换诊疗项目/药品/耗材、不合理收费、重复收费、将非医保支付范围的费用纳入医保结算等行为；针对DRG/DIP付费医疗机构，重点核查高靠疾病分组、低标准入院、推诿重症患者、减少必要诊疗服务、转嫁费用至参保人自费等违规行为；针对基层医疗机构的家庭病床、安宁疗护等服务，重点核查虚构服务、虚报服务时长、冒名服务等行为。2.门诊服务场景：重点核查门诊统筹基金使用中的虚开处方、虚构就诊记录、串换药品、代开药不按规定登记等行为；针对门诊慢特病服务，重点核查冒用慢特病资格开药、超适应症开药、超量开药、虚开慢特病诊疗项目等行为；针对“互联网+”医保服务，重点核查虚构线上就诊记录、虚开药品处方、线下配送不规范等行为。3.其他服务场景：重点核查将医疗美容、养生保健、健康体检等非医保支付项目串换为医保项目结算，高值医用耗材使用中的虚记数量、串换型号、过度使用等行为，定点医疗机构内设药房、合作药店的药品进销存不符、串换药品等行为。（二）定点零售药店监管1.个人账户使用场景：重点核查使用医保个人账户支付保健食品、生活用品、保健器材等非医保目录商品，串换药品/诊疗项目结算，虚开购药凭证、套取个人账户资金等行为。2.“双通道”药品管理场景：重点核查“双通道”药品进销存不符、倒卖医保谈判药品、为参保人员套取“双通道”药品提供便利、不按规定留存处方和购药记录等行为。3.其他违规场景：重点核查为非定点零售药店、非定点医疗机构提供医保结算服务，冒用参保人员身份结算购药费用，不按规定明码标价、哄抬医保药品价格等行为。（三）参保人员监管重点核查冒用他人医保凭证就诊购药、伪造医疗费用票据报销、虚构就医记录/诊疗项目骗取医保待遇，倒卖医保药品、参与定点医药机构欺诈骗保活动，异地就医中虚构就医材料、骗取异地就医结算资金等行为。（四）医保经办机构及工作人员监管重点核查基金审核拨付中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，为不符合条件的机构/人员开通医保结算权限，与定点医药机构、参保人员勾结套取医保基金，待遇核定中违规调整参保人员待遇标准、违规认定门诊慢特病资格，截留、挪用、侵占医保基金等行为。三、分阶段实施安排阶段划分时间节点核心任务明细责任主体验收标准部署排查阶段2026年1月1日-2月28日1.梳理2025年度医保基金监管存量问题、审计反馈问题、举报投诉线索，建立问题台账，明确2026年重点监管对象清单；2.结合本地医保基金运行实际，制定本统筹地区专项计划实施细则，明确各部门职责、监管重点、处置标准、考核要求；3.组织市、县、乡三级医保监管人员、经办人员开展政策培训，覆盖智能监控操作、飞行检查流程、法律法规适用、DRG/DIP监管实操等内容；4.开展监管政策宣传，通过官方媒体、定点机构宣传栏、社区宣传海报等渠道，解读欺诈骗保违规情形、举报奖励政策、处置标准，畅通12393热线、官方公众号、线下举报箱等举报通道；5.完成定点医药机构2025年度信用评级，建立分级分类监管台账。省医保局统一部署，市、县（区）医保局具体落实，同级宣传部门配合1.实施细则正式印发，重点监管对象清单覆盖全部高风险机构；2.监管人员培训覆盖率100%，培训考核通过率不低于95%；3.宣传触达参保人员比例不低于80%，举报通道24小时畅通；4.2025年度定点机构信用评级结果全部公示，分级分类监管台账建立完成。自查自纠阶段2026年3月1日-5月31日1.向所有定点医药机构、医保经办机构下发自查自纠通知，明确自查范围、上报时限、激励政策；2.各机构对照监管重点开展全面自查，梳理违规问题，核算违规涉及基金金额，形成自查报告和问题整改台账，上报属地医保局；3.属地医保局对自查报告进行初审，对自查不到位、问题隐瞒不报的机构进行重点提示，督促重新开展自查；4.对主动上报的违规问题，建立专门台账，实行“销号管理”，指导机构完成整改和基金退回。各定点医药机构、医保经办机构为自查主体，市、县（区）医保局负责督导1.自查自纠覆盖率100%，所有机构按时提交自查报告和整改台账；2.主动上报并退回的违规基金金额不低于2025年全年追回基金金额的30%；3.自查问题整改完成率不低于90%。集中整治阶段2026年6月1日-10月31日1.飞行检查：省医保局组织第三方审计机构、医学专家、医保专家组成飞行检查组，对全省范围内20%以上的定点医疗机构、15%以上的定点零售药店开展飞行检查，重点检查自查零上报、上年度违规、信用评级C级及以下、举报线索集中的机构；2.专项核查：针对门诊慢特病、DRG/DIP付费、“双通道”药品、异地就医等重点领域开展专项核查，每个统筹地区核查门诊慢特病享受待遇人员不少于总人数的5%，核查DRG/DIP异常病例不少于总病例数的3%，核查“双通道”药品购药记录不少于总记录数的10%；3.联合办案：对飞检、专项核查中发现的涉嫌欺诈骗保的重大线索，联合公安、卫健委、市场监管等部门开展联合办案，对涉刑案件及时移送公安机关；4.问题处置：对排查发现的违规问题，严格按照处置标准进行处置，督促机构完成整改，追回违规基金，落实处罚措施。省、市医保局牵头，第三方审计机构、医学专家库成员参与，同级公安、卫健委、市场监管、纪委监委等部门配合1.飞检发现问题率不低于80%，专项核查发现违规线索不少于1000条/统筹地区；2.联合办案案件占比不低于全年重大案件的30%，涉刑案件移送率100%；3.排查发现问题整改率不低于95%，违规基金追回率100%。总结固化阶段2026年11月1日-12月31日1.梳理全年监管工作开展情况，统计监管成效，分析违规问题高发领域、共性问题，形成年度监管工作报告；2.针对监管中发现的制度漏洞，完善医保定点协议、智能监控规则、信用评级办法、处置裁量标准等制度文件，建立长效监管机制；3.梳理典型违规案例，通过官方媒体公开曝光，开展警示宣传教育；4.对各统筹地区监管工作开展考核，通报考核结果，落实奖惩措施；5.开展2026年度定点医药机构信用评级，更新分级分类监管台账。省、市医保局牵头，各相关部门配合1.年度监管报告按时上报上级医保部门和同级人民政府；2.出台不少于3项长效监管制度文件；3.公开曝光典型案例不少于10起/统筹地区；4.年度考核完成率100%，考核结果通报至同级人民政府和各县区人民政府。四、核心监管举措（一）智能监控体系升级1.全场景智能监控规则优化：2026年6月底前完成智能监控规则迭代，新增DRG/DIP高靠分组预警、门诊慢特病超量开药预警、个人账户非医保商品结算预警、异地就医异常费用预警等不少于20项新规则，实现医保基金使用全场景、全流程覆盖，智能监控违规识别准确率提升至90%以上。2.事中拦截功能落地：推动智能监控系统与所有定点医药机构的HIS系统、进销存系统、收费系统直接对接，实现医嘱、处方、费用信息实时上传，对违规行为实现事中自动拦截，2026年底前事中拦截违规费用占比不低于全年违规处置金额的40%，从源头减少基金损失。3.生物识别技术应用：在所有定点医疗机构住院部、门诊慢特病就诊窗口、定点零售药店结算窗口部署人脸识别系统，实现参保人员就诊、购药、结算全环节身份核验，住院患者每日人脸识别打卡率不低于90%，对连续3天无打卡记录的患者系统自动预警，经办人员需在24小时内完成现场核查，杜绝挂床住院、冒名就诊等行为。4.大数据分析应用：建立医保基金运行大数据分析模型，对定点医药机构的费用结构、服务量、人次均费用、药品耗材占比等指标进行动态监测，对指标异常偏离正常区间20%以上的机构自动预警，纳入重点检查名单，提升监管精准度。（二）多部门联合监管机制1.常态化联合监管专班：由医保部门牵头，公安、卫健委、市场监管、审计、纪委监委等部门安排专人组成联合监管专班，实行集中办公，每月召开1次工作例会，通报线索，会商重大案件，实现线索快查快办。2.数据共享机制：2026年3月底前实现各部门数据实时共享，医保部门向相关部门开放医保结算数据，卫健委向医保部门开放医师执业信息、处方流转信息、医疗机构诊疗行为监管数据，市场监管部门向医保部门开放药品进销存数据、价格监管数据，公安部门向医保部门开放参保人员涉嫌欺诈骗保的案件信息，实现数据互通，线索互认。3.联合办案机制：对涉嫌欺诈骗保金额较大、涉及人员较多、社会影响恶劣的重大案件，实行联合办案，各部门按照职责分工开展调查，医保部门负责基金损失核算，卫健委负责诊疗行为合规性认定，市场监管部门负责药品、价格合规性认定，公安部门负责涉刑案件侦查，纪委监委负责公职人员追责问责，形成监管合力。4.失信联合惩戒机制：将定点医药机构、相关责任人、参保人员的欺诈骗保失信信息纳入社会信用体系，对严重失信主体实行联合惩戒，包括取消医保定点资格、限制医师执业、限制参保人员医保待遇、限制从事医药相关行业、纳入失信被执行人名单等，实现“一处失信、处处受限”。（三）分层分类精准监管1.信用评级差异化监管：根据定点医药机构的合规情况、服务能力、群众满意度等指标进行信用评级，分为A、B、C、D四个等级，对A级机构减少检查频次，每年仅开展1次常规检查，优先享受医保试点政策、基金拨付优惠等激励措施；对B级机构每年开展2次常规检查，督促提升合规水平；对C级机构每季度开展1次检查，增加专项核查频次，暂停新增医保服务权限；对D级机构直接取消医保定点资格，3年内不得重新申请定点。2.重点机构精准监管：针对三级医院重点监管DRG/DIP付费违规、高值耗材使用违规、过度诊疗等行为，针对基层医疗机构重点监管门诊统筹、家庭病床、慢特病服务等违规行为，针对零售药店重点监管个人账户使用、“双通道”药品违规等行为，针对民营医疗机构重点监管虚构住院、串换项目、欺诈骗保等行为。3.重点人群精准监管：针对享受门诊慢特病待遇的老年参保人员、异地就医频繁的参保人员、单次购药金额超过5000元的参保人员进行重点监测，对1个月内3次及以上在不同机构购买同一种药品、异地就医费用单次超过2万元等异常行为及时核查，杜绝冒用资格、倒卖药品等行为。（四）社会监督体系完善1.举报奖励制度优化：提高举报奖励标准，对查实的欺诈骗保线索，按照追回基金金额的5%给予奖励，最高奖励金额提高至20万元，对举报重大案件的举报人给予额外50%的奖励，严格落实举报人信息保密制度，对泄露举报人信息的工作人员严肃追责问责。2.社会监督员队伍建设：聘请不少于50名社会监督员，包括人大代表、政协委员、参保人员代表、媒体记者、医药行业代表等，定期组织社会监督员参与飞行检查、政策宣传、满意度调查等活动，对社会监督员发现的线索优先核查处置，核查结果7个工作日内反馈至监督员。3.信息公开机制：每月在医保部门官方网站、公众号公开定点医药机构违规处置情况，每季度公开医保基金收支、使用、监管情况，每年公开年度监管工作报告，接受社会监督。五、违规处置裁量标准违规主体违规情形分级具体违规情形示例处置标准裁量依据定点医疗机构轻微违规1.个别处方超适应症开药，未造成基金损失；2.诊疗记录、费用清单填写不规范，不影响费用核算；3.医保政策培训不到位，个别工作人员不熟悉医保规则，未造成违规后果1.约谈机构医保负责人，责令限期整改；2.扣减信用评级1-2分；3.不予行政处罚《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条、《医疗保障定点医疗机构服务协议》相关条款定点医疗机构一般违规1.串换诊疗项目、药品、耗材，涉及基金金额1万元以下；2.过度检查、过度用药，涉及基金金额1万元以下；3.重复收费、超标准收费，涉及基金金额1万元以下；4.未按规定留存诊疗记录、处方等资料，影响医保审核1.追回违规涉及的医保基金；2.处1倍罚款；3.扣减信用评级5-10分；4.约谈机构法定代表人，责令限期整改；5.违规行为通报至同级卫健委《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条、第39条定点医疗机构较重违规1.挂床住院、分解住院、低标准入院，涉及基金金额1-10万元；2.DRG/DIP高靠分组、推诿重症患者，涉及基金金额1-10万元；3.虚构诊疗服务、虚记费用，涉及基金金额1-10万元；4.12个月内累计2次及以上一般违规1.追回违规涉及的医保基金；2.处2-3倍罚款；3.扣减信用评级15-20分；4.暂停3-6个月相关科室医保服务；5.公开通报违规行为；6.将相关医师违规信息通报至卫健委，按规定给予医师执业处罚《医疗保障基金使用监督管理条例》第40条、第41条定点医疗机构严重违规1.虚构住院、伪造医疗文书骗取医保基金，涉及基金金额10万元以上；2.组织、教唆参保人员骗取医保待遇；3.12个月内累计2次及以上较重违规；4.拒绝、阻挠医保监管部门开展检查，隐瞒、销毁违规证据1.追回违规涉及的医保基金；2.处4-5倍顶格罚款；3.直接评定为D级信用，取消医保定点资格，3年内不得重新申请；4.将机构法定代表人、相关责任人纳入失信联合惩戒名单；5.涉嫌犯罪的，移送公安机关依法追究刑事责任《医疗保障基金使用监督管理条例》第40条、第43条，《中华人民共和国刑法》相关条款定点零售药店轻微违规1.购药记录、处方留存不规范，未造成基金损失；2.医保结算系统操作不规范，未造成违规后果1.约谈药店负责人，责令限期整改；2.扣减信用评级1-2分；3.不予行政处罚《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条、《医疗保障定点零售药店服务协议》相关条款定点零售药店一般违规1.使用个人账户支付非医保目录商品，涉及金额1000元以下；2.串换药品结算，涉及基金金额1000元以下；3.未按规定核验参保人员身份，造成冒名结算，涉及金额1000元以下1.追回违规涉及的医保基金；2.处1倍罚款；3.扣减信用评级3-5分；4.约谈法定代表人，责令限期整改《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条、第39条定点零售药店较重违规1.套取个人账户资金，涉及金额1000元-1万元；2.倒卖“双通道”谈判药品，涉及金额1000元-1万元；3.12个月内累计2次及以上一般违规1.追回违规涉及的医保基金；2.处2-3倍罚款；3.扣减信用评级10-15分；4.暂停1-3个月医保结算服务；5.公开通报违规行为《医疗保障基金使用监督管理条例》第40条、第41条定点零售药店严重违规1.套取个人账户资金、骗取医保基金，涉及金额1万元以上；2.与参保人员、医疗机构勾结骗取医保基金；3.12个月内累计2次及以上较重违规；4.拒绝、阻挠监管检查1.追回违规涉及的医保基金；2.处4-5倍顶格罚款；3.直接评定为D级信用，取消医保定点资格，3年内不得重新申请；4.将法定代表人、相关责任人纳入失信联合惩戒名单；5.涉嫌犯罪的，移送公安机关追究刑事责任《医疗保障基金使用监督管理条例》第40条、第43条参保人员一般违规1.冒用他人医保凭证就诊购药，涉及金额1000元以下；2.超量开药未按规定登记，未造成基金损失；3.伪造小额医疗费用票据报销，涉及金额1000元以下1.责令退回骗取的医保基金；2.暂停3-6个月医保待遇；3.进行批评教育《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条参保人员严重违规1.骗取医保基金金额1000元以上；2.倒卖医保药品谋取利益；3.参与定点医药机构欺诈骗保活动；4.伪造异地就医材料骗取医保待遇1.责令退回骗取的医保基金；2.处2-5倍罚款；3.暂停6-12个月医保待遇；4.纳入失信联合惩戒名单；5.涉嫌犯罪的，移送公安机关追究刑事责任《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条，《中华人民共和国刑法》相关条款医保工作人员一般违规1.基金审核把关不严，造成基金损失1万元以下；2.未按规定开展监管检查，未造成严重后果1.给予批评教育、诫勉谈话；2.责令追回损失的基金《医疗保障基金使用监督管理条例》第44条医保工作人员严重违规1.滥用职权、徇私舞弊，造成基金损失1万元以上；2.与定点医药机构、参保人员勾结套取医保基金；3.截留、挪用、侵占医保基金1.给予政务处分；2.追回损失的基金；3.调离医保工作岗位；4.涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任《医疗保障基金使用监督管理条例》第44条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》相关条款六、责任压实与考核机制（一）属地管理责任压实各统筹地区医保部门主要负责人是本地区医保基金监管第一责任人，分管负责人是直接责任人，每年年初要与上级医保部门签订《医保基金监管责任状》，明确年度监管目标、责任分工、奖惩措施，每季度向上级医保部门报送监管工作进展，每年12月底前提交年度监管工作报告。将医保基金监管成效纳入各县区人民政府绩效考核指标体系，权重不低于5%，对考核排名前30%的县区给予医保调剂金15%的倾斜奖励，对考核排名后10%的县区扣减10%的医保调剂金，约谈县区政府分管负责人和医保部门主要负责人，限期3个月完成整改。（二）定点机构主体责任压实所有定点医药机构法定代表人是本机构医保基金使用第一责任人，每年要与属地医保部门签订《医保基金使用合规承诺书》，明确合规责任、违规后果。各定点医疗机构要配备不少于2名专职