感染性腹泻病流行病学个案调查表2026年

感染性腹泻病流行病学个案调查表2026年一、基本信息1.患者基本情况姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业，如学生、工人、教师等]联系方式：[手机号码]身份证号：[具体号码]2.家庭住址详细地址：[省/市/区/街道/门牌号]家庭周边环境描述：周边是否有污水排放、垃圾堆积等情况。如家庭附近有一条小河流，近期河水有异味且颜色异常；或者周边垃圾收集点清理不及时，存在大量垃圾堆积。3.工作/学习场所信息工作/学习单位名称：[具体单位名称]单位地址：[详细地址]单位卫生状况：包括办公区域、食堂、卫生间等场所的卫生情况。例如，办公区域桌面灰尘较多，食堂餐具清洗不彻底，卫生间有异味且清洁不及时。二、发病情况1.发病日期确切发病日期：[年/月/日]发病时间（精确到小时）：[X]时2.首发症状记录患者最初出现的症状，如腹泻（描述大便性状，如稀水样便、脓血便等）、腹痛（疼痛部位，如脐周、下腹部等）、呕吐（呕吐物性质，如胃内容物、胆汁等）、发热（体温具体度数）等。例如，患者首发症状为脐周阵发性绞痛，随后出现稀水样便，每日约56次。3.症状发展过程详细描述从首发症状出现后，症状的变化情况。如发病后第2天，腹泻次数增加至每日810次，伴有恶心、呕吐，体温升高至38.5℃；第3天，腹痛加剧，大便中出现少量黏液。4.就诊情况首次就诊时间：[年/月/日]就诊医疗机构：[具体医院名称]诊断结果：[初步诊断及最终诊断，如感染性腹泻病（具体病原体待查）]治疗情况：记录使用的药物名称、剂量、用法及治疗效果。例如，使用诺氟沙星胶囊，每次0.2g，每日3次，服用2天后腹泻症状有所缓解，但仍有腹痛。三、暴露史1.饮食暴露史发病前7天内饮食情况日期早餐午餐晚餐其他加餐就餐地点[年/月/日][具体食物名称，如面包、牛奶][米饭、青菜、红烧肉][面条][水果][家中/餐厅名称]..................重点关注是否食用过生冷食物（如生鱼片、凉拌菜等）、不洁食物（如路边摊食物、过期食品等）。例如，发病前3天曾在路边摊购买烤肠食用，发病前2天食用过生黄瓜。询问是否有共同就餐者及其发病情况。如与患者一同在餐厅就餐的[姓名]也出现了类似腹泻症状。2.水源暴露史日常饮用水来源：如自来水、桶装水、井水等。发病前是否饮用过可能被污染的水源，如野外生水、未经处理的河水等。例如，患者在发病前一周曾到郊外游玩，饮用过山间溪水。3.接触暴露史发病前7天内是否接触过腹泻患者记录接触患者的姓名、接触时间、接触方式（如密切接触、间接接触等）。如患者在发病前4天曾照顾过患有腹泻的亲属，有密切的生活接触。是否到过人群密集场所记录去过的场所名称、时间。如发病前2天曾到商场购物，停留时间约2小时。四、实验室检查1.粪便检查检查时间：[年/月/日]检查项目及结果外观：如稀水样、脓血样等。显微镜检查：是否有白细胞、红细胞、寄生虫卵等。例如，粪便显微镜检查可见大量白细胞，少量红细胞。病原学检查：检测是否有细菌（如沙门菌、志贺菌等）、病毒（如轮状病毒、诺如病毒等）、寄生虫（如阿米巴原虫等）。记录检测方法及结果，如采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测诺如病毒抗原，结果为阳性。2.血液检查血常规：记录白细胞计数、中性粒细胞比例、淋巴细胞比例等指标。如白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，提示可能存在细菌感染。生化检查：检测肝肾功能、电解质等指标，观察是否有异常。例如，血钾降低，提示可能存在电解质紊乱。五、家庭及密切接触者情况1.家庭成员情况姓名性别年龄职业是否有类似症状症状描述[家庭成员姓名1][男/女][X]岁[具体职业][是/否][如有症状，描述症状表现，如腹泻、腹痛等]..................2.密切接触者情况除家庭成员外，记录患者的密切接触者（如同事、同学等）的相关信息及是否出现类似症状。例如，患者的同事[姓名]在患者发病后也出现了轻微腹泻症状。3.对家庭及密切接触者的处理措施是否对家庭及密切接触者进行了医学观察，观察期限及观察结果。如对患者的家庭成员进行了7天的医学观察，期间均未出现类似症状。是否对家庭及密切接触者进行了相关检查，如粪便检查等，检查结果如何。六、环境卫生情况1.家庭卫生情况居住环境是否整洁，有无蚊虫、苍蝇滋生。如家中厨房有较多苍蝇，垃圾桶清理不及时。餐具、厨具的清洗和消毒情况。例如，餐具只是简单用水冲洗，未进行定期消毒。2.工作/学习场所卫生情况办公区域、教室等场所的清洁情况，通风是否良好。如办公室窗户长期关闭，空气不流通。卫生间的卫生状况，是否有清洁制度及执行情况。如卫生间马桶有污垢，清洁不彻底，且未按规定定期消毒。七、防控措施落实情况1.患者隔离情况患者是否进行了隔离治疗，隔离场所（如家中隔离、医院隔离病房等）及隔离期限。如患者在医院隔离病房隔离治疗5天，症状消失后解除隔离。2.消毒情况对患者居住环境、使用物品等进行消毒的情况。记录消毒方法、消毒剂名称、浓度及消毒时间。例如，使用含氯消毒剂对患者家中地面、家具进行擦拭消毒，消毒剂浓度为500mg/L，消毒时间为30分钟。对患者呕吐物、排泄物的处理情况。如用含氯消毒剂覆盖呕吐物、排泄物，作用30分钟后清理。3.健康教育情况是否对患者及其家属、工作/学习单位人员等进行了感染性腹泻病防治知识的宣传教育。记录教育内容及方式，如通过发放宣传资料、现场讲解等方式，向患者家属宣传勤洗手、注意饮食卫生等知识。八、随访情况1.随访时间及方式记录随访的具体时间（如发病后1周、2周等）及随访方式（如电话随访、上门随访等）。2.随访内容询问患者症状是否完全消失，身体恢复情况。如随访时患者表示腹泻、腹痛症状已完全消失，饮食和精神状态良好。了解家庭及密切接触者是否有新发病例。3.最终结局记录患者的最终健康状况，如痊愈、好转、病情反复等。例如，患者经过治疗和随访，最终痊愈。九、调查结论1.病原体推断根据患者的症状、实验室检查结果等，推断可能的病原体。如根据粪便病原学检查结果为诺如病毒抗原阳性，推断病原体为诺如病毒。2.传播途径分