XX 幼儿园师生心理健康台账样板

XX幼儿园师生心理健康台账样板一、台账说明记录周期：每学期初建档，每月更新1次，学期末汇总分析；责任分工：班主任负责本班幼儿及自身心理健康记录，心理辅导员（或保健医生）负责全园台账审核与归档；信息用途：仅用于师生心理健康监测、干预与服务，严格保密，不得外泄；异常处理：发现心理状态“需关注”“待干预”等级时，24小时内上报园长及心理辅导员，启动干预流程。二、幼儿心理健康台账（单页/幼儿）基本信息栏项目填写内容幼儿姓名__________性别□男□女班级____班（如：小1班、中2班）出生日期____年____月____日监护人姓名及电话姓名：__________电话：__________（必填，确保紧急联系）既往心理特殊情况□无□有（说明：__________，如：分离焦虑、社交退缩、情绪易失控等）月度心理状态记录（每学期5-6次，示例为9月记录）记录月份9月（____年）情绪表现□稳定（开心入园、情绪平和，无频繁哭闹）□基本稳定（偶有哭闹，10分钟内可安抚）□需关注（频繁哭闹、抵触入园，安抚难度大）□待干预（持续情绪低落/暴躁，影响日常活动）社交行为□主动（愿意和同伴玩耍、分享玩具，能融入集体）□被动（需他人邀请才参与，互动较少）□回避（拒绝与同伴/老师互动，独自待着）□冲突（常与同伴争抢、推搡，社交方式不当）行为习惯□良好（遵守课堂纪律、能完成简单指令，如排队、收拾玩具）□需引导（偶尔违反纪律，经提醒可改正）□待调整（频繁违反纪律，提醒后无改善，如乱跑、不午睡）特殊事件记录（如有）__________（如：9月15日因分离焦虑哭闹30分钟；9月20日主动帮同伴捡玩具，社交进步）初步干预措施□无（状态稳定，常规关注）□陪伴安抚（增加1对1陪伴时间，如睡前讲故事）□社交引导（鼓励参与小组游戏，教简单社交语言，如“我能和你玩吗”）□家园配合（与家长沟通，同步引导，如减少入园分离焦虑的方法）□转介干预（上报心理辅导员，需专业评估）记录人（班主任）__________记录日期：____年9月____日学期汇总与干预跟进学期心理状态趋势□持续稳定□逐步改善（如：从“需关注”转为“基本稳定”）□无明显变化（如：一直“社交被动”）□需重点干预（状态波动或恶化，需专业支持）学期干预总次数____次（如：家园沟通3次、心理辅导员介入1次）家长反馈（期末收集）__________（如：家长反馈“孩子回家后愿意分享幼儿园趣事，分离焦虑减轻”）后续建议□常规跟踪（下学期继续月度记录，无特殊干预）□重点关注（下学期增加观察频次，每周记录1次）□专业支持（联系妇幼保健院心理科/第三方机构评估）三、教师心理健康台账（单页/教师）基本信息栏项目填写内容教师姓名__________岗位□班主任□配班老师□保健医生□行政人员□其他：__________教龄____年紧急联系人及电话姓名：__________电话：__________（必填，非本园人员）既往心理特殊情况□无□有（说明：__________，如：产后抑郁史、焦虑倾向等，自愿填写）月度心理状态记录（每学期5-6次，示例为10月记录）记录月份10月（____年）工作状态□积极（精力充沛，能主动创新教学活动，与同事协作良好）□平稳（按要求完成工作，无明显情绪波动）□疲惫（常感精力不足，工作效率下降，需调整）□焦虑（因工作压力大，出现失眠、易怒等情况，需支持）情绪管理□良好（能理性处理幼儿哭闹、家长沟通等问题，无情绪失控）□基本可控（偶有情绪波动，能自我调节）□需关注（频繁情绪低落/烦躁，影响与幼儿/家长互动）□待干预（情绪失控次数≥2次，如对幼儿发脾气、与家长争执）生活状态□规律（睡眠≥7小时/天，饮食正常，无明显生活困扰）□需调整（睡眠不足/饮食不规律，如经常熬夜备课）□有压力（因家庭事务/个人健康等，影响工作状态，说明：__________）特殊事件记录（如有）__________（如：10月12日因家长误解产生沟通冲突，情绪低落；10月20日参与园所心理沙龙，压力缓解）支持需求与干预□无需求（状态平稳，无需额外支持）□休息调整（申请调休1天，缓解疲惫）□心理疏导（参与园所心理辅导活动，如同伴互助小组）□外部支持（需园所协助联系专业心理咨询师）记录人（自填/心理辅导员）__________记录日期：____年10月____日学期汇总与支持跟进学期心理状态趋势□持续积极□逐步恢复（如：从“焦虑”转为“平稳”）□需长期关注（如：长期处于“疲惫”状态，需调整工作负荷）□需专业干预（状态无改善，影响工作与生活，需外部心理咨询）园所支持措施____项（如：安排调休2次、组织心理培训1次、配备教学助手减轻工作压力）自我反馈（期末自填）__________（如：“本学期通过心理沙龙学会了情绪调节方法，工作状态更稳定，希望下学期多开展类似活动”）后续支持计划□常规支持（下学期按每月1次心理沙龙、弹性调休制度提供支持）□个性化支持（为其调整工作任务，如减少行政工作，专注教学）□外部转诊（协助联系专业心理机构，进行系统干预）四、台账管理与归档要求存放方式：纸质台账存放在园所“心理健康管理档案柜”（加锁），电子台账加密存储在专用电脑，仅心理辅导员、园长有查看权限；更新要求：每月5日前完成上月记录更新，逾期未更的需向园长说明原因；归档时间：每学期末（7月