《胆胰肠结合部疾病规范化诊治专家共识》解读2026

《胆胰肠结合部疾病规范化诊治专家共识》解读2026胆胰肠结合部是一个十分特殊与重要的解剖结构。此区域的疾病既有许多共性特征，也有很多个性差异。临床上对此区域的疾病尚缺乏系统、深入和全面的研究，甚至对此区域解剖范畴的界定与命名也存在多种版本。为了更好地规范此区域疾病的临床诊治和研究，中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组召集相关专家，经过一年半的撰写、讨论、修改和投票，制定了《胆胰肠结合部疾病规范化诊治专家共识（2026）》［1］，最终形成14条共识与推荐意见。本文从共识制定的背景与意义、核心思想和其中存在的争议问题等几个方面进行解读，希望全国同道提出建设性意见，以便今后进一步完善与修订共识。一、共识制定的背景与意义胆胰肠结合部疾病谱广，涵盖炎症、结石、肿瘤、先天性畸形和损伤等。疾病的诊治涉及胆道外科、胰腺外科、胃肠外科、消化内科和介入科等多个学科。临床上不同学科对同一疾病有不同的诊治流程，尤其对于不明原因胆胰管扩张的病因与规范诊治认识不足，常导致漏诊漏治、误诊误治与过度治疗。为此，亟需一个全国性的专家共识来规范胆胰肠结合部疾病的诊治。（一）提高对胆胰肠结合部整体性和重要性的认识：胆胰肠结合部是3个器官连接的枢纽，同时也是功能调节枢纽——既是调节与控制胆汁、胰液分泌的“阀门”，也是许多内分泌激素，如胆囊收缩素和促胰液素作用的靶点。黄志强院士把胆胰肠结合部喻为“胆道流域与胰管流域结合的枢纽工程，一个无法代替的奇妙结构，体现着结构⁃体液调控⁃神经网络高度协调的系统工程”［2］。任何原因引起“阀门”的阻塞将导致胆汁胰液无法分泌，引起胆管炎和胰腺炎。而“阀门”功能丧失，又会导致反流性胆管炎、胆管结石、胰腺炎和胆胰肿瘤等疾病。无论何种胆胰肠结合部疾病，均面临如何正确处置Oddi括约肌这一难以回避的问题。从整体性角度认识此区域的解剖、生理和病理生理学改变机制，有助于更深入了解胆胰肠结合部不同疾病间的相关性，形成相对科学合理的诊治路径。首先，胆胰肠的上皮组织来自内胚层，间质来自中胚层，在胚胎发育上具有同质性，有相似的遗传背景［3］。这也解释了远端胆管癌、胰腺癌与壶腹癌在生物学特征上的相似性，从整体性角度研究3种肿瘤的共性特征，寻找共同的发病机制，研发共同的治疗药物。其次，在解剖学上胆胰肠结合部属于一个整体，受相同的血管神经支配，这也是疾病之间可以互相影响的解剖学基础，如胰头癌可侵犯胆管，反之亦然，且二者的淋巴转移途径也相同。第三，临床表现具有相似性。梗阻引起的相关临床表现是胆胰肠结合部疾病的共性特征，炎症、结石、肿瘤、损伤和先天畸形均会引起梗阻，明确梗阻病因与位置是治疗的前提。第四，具有相同的诊疗方法。胆胰肠结合部疾病的影像学检查和内镜检查手段相同，临床生化与肿瘤指标检测项目也大致相同，同一手术方式可治疗不同疾病，如胰十二指肠切除术（Whipple手术）可同时适用于远端胆管癌、胰头癌、壶腹癌。本共识制定的目的是希望引领相关专业人员既要从共性特征上思考胆胰肠结合部疾病的特点，又要区分不同疾病的个性特征及其相互关联性，从而制定合理的诊治路径，个体化指导不同疾病的治疗，达到良性疾病尽量保留Oddi括约肌功能，至少保留胆胰正常的生理通路，用最小的创伤获得最佳的长期效果。（二）规范胆胰肠结合部疑难复杂疾病的诊治流程鉴于胆胰肠结合部重要的解剖结构与生理功能，尤其是保护Oddi括约肌功能的重要性，亟需一套相对规范的诊治流程，对于胆胰肠结合部疾病做到相对合理、规范与科学的诊治，既不过度治疗，也不漏诊漏治与误诊误治。整个胆胰肠结合部疾病正确治疗的前提是明确病变性质，鉴别是否是肿瘤性病变（如胆管末端狭窄是炎性狭窄还是肿瘤性狭窄，有时通过影像学检查很难鉴别）。但由于胆胰肠结合部结构的特殊性，术前甚至术中取得正确病理学诊断有时是十分困难的，这给治疗决策带来了极大的挑战。不明原因的胆胰管扩张是指在影像学上无明显的占位性病变，仅在影像学上表现为胰管和/或胆管扩张。此类疾病中可以无任何症状与实验室检查指标异常，也可以表现为碱性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）、γ谷氨酰转肽酶（γglutamyltransferase，GGT）和胆红素轻度升高。其中部分患者是胆胰管生理性扩张，部分患者可能是胆胰管炎性狭窄，包括IgG4自身免疫性胆管炎［4］，还有部分患者可能是胆胰肠结合部早期肿瘤或影像学上不易发现的不典型肿瘤。如何给予这类患者相对合理、规范与科学的诊治，是本共识制定的重要目的。另外，胆胰肠结合部的功能性疾病，如Oddi括约肌功能障碍（sphincterofoddidysfunction，SOD）和胆胰肠结合部医源性损伤等，在临床诊治上也存在较大争议，需要通过讨论形成共识，有利于后续临床诊治的进一步规范与提高。（三）搭建胆胰肠结合部疾病的研究平台通过共识的制定，组织全国专家对胆胰肠结合部疾病的热点、难点与焦点问题进行讨论与争鸣，也为后续深化临床与基础研究提供了方向，如Oddi括约肌的压力、电生理与胆道压力调控问题；胆胰肠结合部疾病术前病理学诊断问题；胆胰肿瘤在发病机制、靶免治疗上的共性特征与个性差异问题等。共识制定的目的不仅是规范临床诊治的手段，更是为全国同道深入研究胆胰肠结合部疾病提供方向。相信共识出台后，围绕共识的宣讲、讨论和修订，在胆道学组的组织下，将会出现更多相关的临床与基础研究，为共识的修订提供更有价值的循证医学数据。二、共识制定的几个核心思想（一）重视Oddi括约肌功能的保护Oddi括约肌是胆胰肠结合部的核心解剖结构，是调控胆管与胰管压力的关键“阀门”，受神经体液支配。丧失Oddi括约肌功能将导致胆汁、胰液和肠液的反流与激活，引起反流性胆管炎与胰腺炎，长期反复炎症又是导致癌变的基础，因此胆胰合流异常导致胆管扩张的患者需要切除扩张的胆管，并通过胆肠吻合实施胆胰分流。共识强调了Oddi括约肌功能保护的重要性，如胆总管结石，能行腹腔镜下胆总管切开取石术（laparoscopiccommonbileductexploration，LCBDE）就不要行内镜下括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）。对于不明原因的胆胰管扩张，共识强调了随访的重要性，反对在诊断未明确时放置支架或行EST，以免延误诊断。（二）重视病理依据在治疗决策中的重要性鉴于胆胰肠结合部特殊的解剖结构，术前取得正确病理学诊断有时存在一定的困难，但仍应重视术前病理学诊断的重要作用，因为正确的病理学诊断是防止治疗过度或治疗不足的重要保证。如胆管下段炎性狭窄引起的胆管扩张，仅需行胆肠吻合，而恶性狭窄则需行Whipple手术，两种手术对患者的创伤程度截然不同。因此，共识特别强调超声内镜下活检穿刺对取得病理学诊断的重要价值。当术前未能明确病理学诊断时，在术中决定手术方式前仍应通过规范有序的探查，通过胆道镜取活检或超声引导下术中穿刺，甚至通过经十二指肠壶腹切除术（transduodenalsurgicalampullectomy，TSA）取得组织标本行病理学检查，尽量避免对良性疾病行Whipple手术。（三）重视微创技术的合理应用为了改变内镜等微创技术在胆胰肠结合部疾病诊治中的滥用现象，共识明确指出微创手术不是以“有无切口、切口大小”作为评判标准，其核心前提是术式合理。破坏Oddi括约肌功能的EST虽无腹部切口，但从手术设计的合理性上分析，其甚至不如开腹行胆总管切开取石，因为后者保留了Oddi括约肌功能。因此，只有术式合理的微创手术才是真正的微创，不能为微创而微创。对于胆胰肠结合部良性病变，术式微创的核心是尽量保留Oddi括约肌功能和保留胆胰的正常生理通路，除非技术上不可行，否则尽量不行Whipple手术。如对于十二指肠乳头腺瘤，行TSA较Whipple手术创伤小，若能在腹腔镜下行TSA，那是最微创的手术方式；对于胰头良性肿瘤、结石等，保留十二指肠的胰头切除术（Beger手术）的创伤明显小于Whipple手术。（四）重视规范性随访，谨慎放置胆胰支架与实施胆肠吻合重视有指征、有目标的分类随访是本共识体现的重要思想之一。鉴于不明原因胆胰管扩张病因的多样性，影像学检查存在一定的假阴性与假阳性和术前病理取得的困难性，制定随访指征、随访内容、随访周期、随访转归等标准十分重要。本共识以实验室检查（ALP、GGT、直接胆红素和CA199）结合影像学制定了普通随访、密切随访和手术探查指征，以及三者之间顺序转归的标准，既避免了漏诊漏治、误诊误治，又避免了证据不足时的盲目治疗。共识明确反对在病因不明时盲目放置胆胰管支架或做胆肠吻合，因为这会延误黄疸的出现，丧失黄疸具有的预警作用，麻痹患者与医务人员。以症状、体征、实验室检查和影像学检查的信息进行综合分析和综合判断是避免漏诊误诊的重要方法。随访则是收集与分析上述四个方面信息的重要环节与手段。对于通过术中探查仍未明确病因的患者，宁可放置T管以方便后续胆道镜随访，也不轻易做胆肠吻合。总之，随访成为制定正确治疗方案的重要手段，这体现了本共识的核心思想——在没有充足证据时，尽量不要做彻底破坏胆胰肠结合部的毁损性手术。（五）重视功能性疾病的规范化诊治流程SOD的诊治是胆胰肠结合部疾病诊治的又一难点，也是需深入研究的模糊区域。目前诊断主要以罗马IV标准为主。对于SOD诊断的前提是要排除器质性疾病，如胆管末端狭窄、硬化型乳头炎、胆胰管末端微小腺瘤等，而这需依靠本共识提出的系统性、规范化检查流程，若不能完全排除器质性病变，应以密切随访与无创治疗（如松弛Oddi括约肌张力的药物）为主。对于明确排除器质性疾病又符合罗马IV诊断标准的患者，通过测压来预测EST术后能否改变疼痛等症状是十分必要的。但鉴于目前Oddi括约肌测压的技术难度、准确性与并发症，其并未在临床上广泛开展，我们建议可对SOD患者先放胆胰管支架，若症状缓解，则间接证明EST有效。鉴于Oddi括约肌的重要性，共识明确指出，SOD治疗应先从无创治疗开始。总之，对SOD的诊断务必谨慎，有创治疗仍应以Oddi括约肌压力测定为基准，避免盲目行EST。三、共识制订过程中的争议点TSA的必要性与安全性是本共识制订过程中的最大争议点。TSA于1899年由WilliamHalsted报告，相比于Whipple手术，外科医师对TSA相对陌生。以TSA、Transduodenalampullectomy（TDA）、Transduodenalpapillectomy为关键词在Pubmed中进行检索，在近30年中，共检索到80余篇文献。在本共识制订过程中，TSA的必要性与安全性是最大争议点。我们认为，在胆胰肠结合部良性疾病的诊治中，提倡TSA是大有必要的。首先，胆胰肠结合部病变术前难以取得明确的病理学诊断，如十二指肠乳头占位性病变，术前通过内镜活检由于取材过少或过浅，会出现假阴性结果，术中切取乳头组织行冰冻病理学检查亦会出现假阴性结果。对于胆管末端的狭窄，亦难以通过活检明确病变性质。此时，TSA作为术中获取病理标本的手段，可完整切除整个壶腹组织，冰冻病理学检查出现假阴性的概率极低，准确性明显提高［4］。若术中冰冻病理学检查结果排除恶性肿瘤且基底切缘正常，那么此术式即为确定性手术，避免Whipple手术彻底破坏了胆胰正常的生理通路。如果冰冻病理学检查结果为恶性，或术者认为手术质量不可靠，可术中改行Whipple手术。因此，TSA既可作为一种取病理标本的过渡性手术，对于壶腹良性肿瘤、癌前病变、T1期壶腹癌不耐受Whipple手术，又可作为首选的确定性手术方式。随着缝线材料和技术的进步，该手术的安全性明显提高。我们系统检索了迄今发表的80余项TSA相关研究，大部分研究的样本量为10~50例，最大样本量为83例［5］。汇总数据显示，TSA的术后并发症发生率为18.2%~44.4%、胰瘘发生率为0~3.01%、胆瘘发生率为0~6.3%、出血发生率为0~8.3%［610］。相较于Whipple手术19.0%~45.0%的胰瘘发生率［1113］、2%~8%的胆瘘发生率、3%~16%的出血发生率［14］，TSA的安全性更高。在生存预后方面，接受TSA治疗的原位癌和T1期患者5年总体生存率为85.6%~100%，与Whipple手术相比无差异［6，

8］。近年来，随着微创技术的发展，腹腔镜经十二指肠壶腹切除术（laparoscopictransduodenalampullectomy，LTDA）也逐渐开展。文献报道，与腹腔镜胰十二指肠切除术相比，LTDA的手术时间更短［（159.7±47.5）min比（298.1±62.6）min，P<0.01］、出血量更少［23.3±16.7）ml比（156.8±112.1）ml，P=0.002］、并发症更少、术后住院时间更短［（9.0±5.3）d比（15.5±7.3）d，P=0.04］［7］。随着LTDA技术的进一步完善，其是符合术式合理性的真正微创手术。鉴于目前全国开展TSA的现状与部分专家的顾虑，共识推荐意见第10条提出，在技术条件许可的情况下建议行TSA，但对于有合理指征的良性疾病，亦可行Whipple手术。内镜下十二指肠乳头切除术（endosc