2026年护理文书书写规范专项考试及答案

2026年护理文书书写规范专项考试及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.护理文书中楣栏信息填写错误时，正确修改方式为：A.直接涂黑覆盖B.使用修正液涂抹C.划双线后签名并注明修改时间D.用刀片刮除后重写答案：C2.体温单中“脉搏”以何种符号表示？A.红点（●）B.蓝圈（○）C.红圈（○）D.蓝点（●）答案：A3.护理记录单中“PIO”模式的“O”指：A.问题（Problem）B.措施（Intervention）C.结果（Outcome）D.评估（Evaluation）答案：C4.电子护理文书录入时，若系统提示“未同步时间”，正确处理方式为：A.手动调整电脑时间后继续录入B.联系信息科修复系统时间同步功能C.使用手机时间核对后录入D.忽略提示继续完成记录答案：B5.抢救患者时，未及时书写护理记录，应在抢救结束后几小时内据实补记？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C6.长期医嘱执行单中，“执行时间”应填写至：A.年/月/日B.年/月/日时C.年/月/日时:分D.年/月/日时:分:秒答案：C7.患者拒绝某项护理操作时，护理记录应重点体现：A.护士的主观判断B.患者拒绝的具体理由及沟通内容C.科室对此类情况的常规处理流程D.责任护士的情绪反馈答案：B8.新生儿体温单中“体重”栏未测量时，正确填写方式为：A.空白B.写“未测”C.划“—”D.写“0”答案：B9.护理文书中“过敏史”栏填写“青霉素（+）”，其规范含义是：A.曾使用青霉素后出现轻度皮疹B.青霉素皮试阳性C.患者自述青霉素过敏D.家属代述青霉素过敏答案：B10.电子护理文书归档后，非授权人员申请查阅时，需经批准的部门是：A.护理部B.医务科C.信息中心D.患者所在科室答案：B二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.护理文书书写的“六不”原则包括：A.不主观臆断B.不随意涂改C.不遗漏关键信息D.不使用非正式缩写E.不提前书写答案：ABCDE2.体温单中“大便次数”栏填写规范正确的有：A.未解便写“0”B.灌肠后排便1次写“1/E”C.自行排便2次、灌肠后排便1次写“21/E”D.腹泻5次写“5”E.人工肛门排便写“”后记录次数E.人工肛门排便写“”后记录次数答案：BCDE（注：未解便应写“0”，但A选项表述不严谨，正确应为“未解便写‘0’”，故A正确；但实际规范中“0”表示未解，“/”表示未记录，需确认。本题按常见规范，正确答案为BCDE）3.护理记录中“客观描述”应避免的内容包括：A.“患者诉切口疼痛剧烈”B.“患者烦躁不安，血压160/95mmHg”C.“患者不配合治疗”D.“患者情绪低落，拒绝进食”E.“患者家属态度恶劣，阻碍护理”答案：CE（注：C、E为主观评价，应具体描述行为，如“患者拒绝执行雾化吸入操作”“家属多次打断护士操作并说‘你们别弄了’”）4.电子护理文书的安全管理要求包括：A.登录账号专人专用，定期更换密码B.系统自动生成操作日志，记录登录、修改等行为C.备份数据保存时间不少于5年D.打印后的电子文书需手写签名确认E.故障时可使用私人设备临时录入答案：ABD5.手术患者转运交接记录需包含的内容有：A.患者意识、生命体征B.皮肤完整性、管路情况C.带入物品及药品D.术前准备完成情况E.家属陪同人员姓名答案：ABCD三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.护理文书中“血压”应记录为“收缩压/舒张压mmHg”，如“120/80mmHg”。（√）2.实习护士书写的护理记录可由带教护士直接签名，无需修改。（×）（需带教护士审核并修改后双签名）3.患者转入ICU时，原科室需在转出记录中注明“转入ICU”，无需记录转出时生命体征。（×）（需记录转出时生命体征及重点观察内容）4.电子体温单中，体温曲线应使用系统内置工具绘制，不得手动修改坐标点。（√）5.死亡患者护理记录应在死亡后24小时内完成，记录内容包括抢救过程、死亡时间及家属反应。（×）（应在抢救结束后6小时内补记）四、案例分析题（共55分）（一）案例1（20分）：患者张某，女，68岁，因“急性阑尾炎”于2026年3月15日10:00收入普外科。责任护士李某于10:15完成入院评估，记录：“患者神志清，精神可，T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，腹部麦氏点压痛（+），反跳痛（±），自述‘右下腹疼痛3小时，无恶心呕吐’。”12:00医生开具“急诊行阑尾切除术”医嘱，李某于12:10执行术前准备，记录：“已备皮、皮试（-）、禁饮食，患者情绪紧张，已安抚。”12:30患者由家属陪同送手术室，李某未书写转运交接记录。术后15:00患者返回病房，主诉“切口疼痛4分（NRS评分）”，责任护士王某接班后记录：“患者术后回房，疼痛4分，已通知医生。”16:00医生开具“布洛芬缓释胶囊0.3gpoq8h”，王某于16:10执行，未在医嘱执行单标注“执行时间”。问题：指出案例中护理文书书写不规范之处，并说明正确做法。答案：1.转运交接记录缺失：患者送手术室时，责任护士应填写《手术患者转运交接记录单》，记录转运时生命体征（T、P、R、BP）、意识状态、皮肤情况、管路（如无）、带入物品（如病历、影像资料）及交接双方签名（护士与手术室人员）。2.术后护理记录不完整：王某记录“疼痛4分，已通知医生”未体现疼痛评估细节（如疼痛部位、性质、伴随症状）及医生反馈（如是否查看患者、处理措施），应补充“切口持续胀痛，无放射，未伴恶心呕吐；15:05通知主管医生张某，医生15:10查看患者，开具止痛医嘱”。3.医嘱执行单未标注执行时间：执行“布洛芬缓释胶囊”后，应在医嘱执行单对应栏填写执行时间“2026.03.1516:10”及执行者签名“王某”。4.术前准备记录缺乏具体内容：“已安抚”应具体描述安抚措施及效果，如“向患者解释手术流程及麻醉方式，患者表示‘听明白了，稍微放心些’”。（二）案例2（35分）：2026年5月8日，某医院神经外科发生护理文书书写缺陷事件：护士陈某于8:00接班时发现前一班护士赵某记录“患者李某（6床）07:30意识清楚，GCS评分15分”，但实际患者07:25突发意识障碍，GCS评分8分，赵某未及时记录且未交班。陈某发现后，直接在赵某的记录旁修改为“07:30意识模糊，GCS评分8分”并签名。10:00医生查阅护理记录时质疑记录矛盾，要求核查。问题1：赵某的行为违反了哪些护理文书书写规范？（10分）答案：赵某违反了：①及时性原则：未在患者病情变化时（07:25）及时记录，导致记录与实际不符；②真实性原则：记录“意识清楚”与患者实际意识状态矛盾；③交班规范：未将患者病情变化重点交班，导致接班护士未及时掌握关键信息。问题2：陈某的修改方式是否正确？如不正确，应如何处理？（15分）答案：不正确。正确修改方式：①发现前班记录错误时，应在错误内容上划双线（保持原记录可辨识），标注“此处记录错误，以实际情况为准”，并在附近空白处据实补记正确内容（如“07:25患者突发意识障碍，呼之不应，GCS评分8分；07:30意识模糊，GCS评分8分”）；②补记时注明修改时间（如“2026.05.0808:05”）及修改者签名“陈某”；③同时报告护士长，核查错误原因并登记缺陷。问题3：结合护理文书的法律意义，分析该事件可