2026年护理文书质控综合考评试题及答案

2026年护理文书质控综合考评试题及答案一、单项选择题（每题2分，共10分）1.关于体温单的绘制，下列哪项符合《护理文书书写规范》要求？A.口腔温度38.5℃绘制为“●”B.脉搏短绌时，心率以“○”标记于脉搏外C.手术当日体温单手术时间栏填写“10:00术毕”D.大便失禁时，“大便次数”栏标记为“”D.大便失禁时，“大便次数”栏标记为“”答案：D（解析：口腔温度用“●”，腋温用“×”，肛温用“○”；脉搏短绌时，心率以红“○”标记于体温单心率栏，脉搏以红“●”标记于脉搏栏，两者之间用红直线连接；手术时间应填写“入手术室时间”，如“10:00入手术室”；大便失禁标记为“”，正确。）答案：D（解析：口腔温度用“●”，腋温用“×”，肛温用“○”；脉搏短绌时，心率以红“○”标记于体温单心率栏，脉搏以红“●”标记于脉搏栏，两者之间用红直线连接；手术时间应填写“入手术室时间”，如“10:00入手术室”；大便失禁标记为“”，正确。）2.某患者10:00术后返回病房，责任护士应在多长时间内完成术后首次护理记录？A.30分钟B.1小时C.2小时D.4小时答案：B（解析：术后、转入、抢救等关键节点护理记录应在1小时内完成，确保时效性。）3.下列护理记录中，属于“客观记录”的是？A.“患者主诉切口疼痛较前减轻”B.“患者情绪焦虑，拒绝配合治疗”C.“血压140/90mmHg，遵医嘱予硝苯地平10mg舌下含服”D.“评估患者存在跌倒高风险，已落实床栏保护”答案：C（解析：客观记录需直接描述观察到的事实或检测数据，C项包含血压值和具体措施，符合要求；A为主诉转述，B、D为评估结论，属于主观判断。）4.手术护理记录中，“器械敷料清点”栏填写错误的是？A.术前清点器械20件、纱布10块B.术中追加纱布5块，记录为“+5”C.术后清点器械20件、纱布15块，与术前+追加一致D.若清点不符，记录“器械清点不符，已报告医生”答案：D（解析：器械敷料清点不符时，需详细记录差异数量及处理措施，如“器械清点少1把止血钳，已暂停关腹并协助查找”，仅报告医生未体现具体处理过程，不符合规范。）5.关于护理文书修改，正确的做法是？A.用修正液覆盖错误内容后重写B.划双横线删除错误部分，签全名及修改时间C.直接在原记录上方补写正确内容，不标注修改痕迹D.若整页记录错误，撕毁重写答案：B（解析：护理文书需保持原记录清晰可辨，错误处应划双横线，保留原内容，在上方填写正确内容，签全名及修改时间；禁止使用修正液、撕页或覆盖。）二、判断题（每题2分，共10分）1.体温单中“出入量”栏应每24小时汇总一次，夜班护士需在次晨7:00前完成统计。（）答案：√（解析：出入量需每班小结、24小时总结，夜班负责汇总前一日7:00至当日7:00的总量。）2.危重症患者护理记录应每2小时记录一次，病情变化时随时记录。（）答案：×（解析：危重症患者护理记录需根据病情变化动态记录，病情稳定时可4小时记录一次，病情变化时随时记录。）3.患者拒绝某项护理操作时，只需在护理记录中写“患者拒绝，已告知风险”即可。（）答案：×（解析：需详细记录拒绝的具体操作、告知内容（如“已告知拒绝雾化吸入可能导致痰液黏稠、肺不张风险”）、患者或家属签名及时间。）4.医嘱执行单中，“皮试结果”栏可填写“阴性”或“阳性”，无需标注具体时间。（）答案：×（解析：皮试结果需记录具体时间（如“10:30青霉素皮试阴性”），以便追溯。）5.护理记录中“疼痛评分”应使用患者主观描述（如“轻微痛”），不可使用数字评分法（NRS）。（）答案：×（解析：疼痛评估需结合客观工具，如NRS评分（0-10分），同时记录患者主观描述（如“患者主诉为5分，中度疼痛”）。）三、填空题（每空2分，共10分）1.护理文书中，“死亡时间”应记录至______（具体时间单位）。答案：分钟2.输血护理记录需包括输血开始时间、______、患者反应及______。答案：输血结束时间；输血后评价3.新生儿体温单“体重”栏应在出生后______小时内记录首次体重。答案：244.护理记录中，“跌倒/坠床风险评估”应在患者入院后______小时内完成首次评估。答案：2四、案例分析题（共30分）案例1：患者张某，女，65岁，因“急性阑尾炎”于14:00在全麻下行阑尾切除术，15:30返回病房。责任护士记录如下：“患者术后安返病房，神志清，生命体征平稳，切口敷料干燥，已告知术后注意事项。”（时间：16:00，签名：李芳）问题：请指出该护理记录的不规范之处，并说明正确记录内容。（15分）答案：不规范之处及正确记录：（1）未记录具体生命体征数据：需补充“BP120/70mmHg，P85次/分，R18次/分，SpO₂98%”；（2）未描述麻醉恢复情况：应记录“全麻未完全清醒（或已清醒），对答切题（或呼之能应）”；（3）未记录引流情况：阑尾切除术后常放置腹腔引流管，需记录“腹腔引流管在位，引流通畅，引流液为淡血性，量约20ml”；（4）护理措施不具体：“已告知术后注意事项”应细化为“告知患者禁食水6小时、卧床期间活动下肢预防血栓、切口疼痛时及时呼叫护士”；（5）记录时间与术后返回时间间隔1小时，符合规范（术后1小时内完成记录），但内容需更详细。案例2：某护士在书写交班报告时，将“患者王某，6床，诊断为‘肺炎’，今晨8:00体温39.2℃，遵医嘱予布洛芬混悬液10ml口服，9:00复测体温38.5℃”误写为“体温37.2℃，予布洛芬10ml口服，9:00体温36.5℃”。发现错误后，护士直接用红笔在原记录上划掉错误部分，在上方补写正确内容，未签名及时间。问题：请分析该护士修改记录的错误，并说明正确修改方法。（15分）答案：错误分析及正确方法：（1）修改方式不规范：仅划掉错误内容未保留原记录（应划双横线，使原内容可辨认）；（2）未签署修改者信息：需在修改处签全名及修改时间（如“李芳2026.05.1010:30”）；（3）未注明修改原因：若为