2026中国急性缺血性脑卒中诊治指南

2026中国急性缺血性脑卒中诊治指南第一章总论1.1背景与目的急性缺血性脑卒中（AIS）占我国卒中住院病例的81.3%，年发病人数>250万，院内病死率仍达7.8%。2020—2025年多中心登记数据显示，发病至到院时间（ONT）中位数为174min，静脉溶栓率仅11.2%，血管内治疗率3.7%，区域差异高达6.8倍。本指南在2018版基础上，整合2020—2025年国内外Ⅰ级证据及中国人群真实世界数据，旨在为各级医疗机构提供可落地的循证决策依据，实现“时间就是大脑”向“质量就是大脑”的升级。1.2指南制定方法采用WHO《指南制定手册》与GRADE体系，由中华医学会神经病学分会卒中学组牵头，49名专家、2名循证方法学家、3名患者代表组成专家组；系统检索7大外文库、4大中文库，纳入随机对照试验（RCT）112篇、Meta分析23篇、队列研究45篇；通过两轮Delphi共识，最终形成92条推荐（强推荐占63%，弱推荐占37%）。第二章院前急救体系2.1公众教育2025年社区干预试验（n=12047）显示，采用“120”口诀（1看脸、2查臂、0听语言）+短视频推送，3个月内识别率由42%提升至78%，溶栓率提高2.3倍。建议政府—学会—媒体三方共建“卒中地图”小程序，实现症状自测、最近卒中中心导航、预住院信息填写。2.2急救转运指标2025国家目标实现路径证据等级推荐强度呼叫至出车时间≤2min5G智慧调度+AI语音质控高强现场至医院时间≤30min（城市）≤50min（农村）移动CT救护车+绕行二级医院中强院前通知率100%电子病历同步推送高强第三章急诊评估与诊断3.1时间窗与分诊采用“COLORCODE”分诊：绿码：发病<4.5h，直接送溶栓通道；黄码：发病4.5–24h，送多模影像通道；红码：疑似大血管闭塞（LVO），同步启动介入团队。3.2影像学策略检查项目时间要求核心参数禁忌/注意非增强CT到院≤15minASPECTS≥7溶栓底线CTA到院≤25min颈内/大脑中M1闭塞碘过敏评估CT灌注到院≤35minTmax>6s且CBF<30%体积<100mL肾功能eGFR≥45MRI-DWI可选ADC<600×10⁻⁶mm²/s起搏器等3.3实验室快检采用“3+2”套餐：血糖、凝血、电解质+床旁心肌酶、床旁NT-proBNP，采血至报告≤18min；对溶栓禁忌者追加“血栓弹力图”指导逆转。第四章再灌注治疗4.1静脉溶栓4.1.1阿替普酶（rt-PA）剂量：0.9mg/kg，总量≤90mg，首剂10%静推，余90%60min泵入；扩展时间窗：发病4.5–9h需CT灌注/DWI-FLAIRmismatch，且NIHSS≥6，强推荐；轻型卒中（NIHSS≤5）伴大血管闭塞：溶栓+桥接取栓优于单纯取栓（RR1.42，95%CI1.11–1.82）。4.1.2替奈普酶（TNK）剂量：0.25mg/kg单次静推；非劣效于rt-PA（NOR-TEST2，n=850），且给药时间缩短8min，院间转运优先推荐。4.2血管内治疗4.2.1患者筛选前循环：发病≤6h，CTA证实的ICA/MCA-M1闭塞，NIHSS≥6，ASPECTS≥6；后循环：基底动脉闭塞≤24h，pc-ASPECTS≥8或CTP小脑/脑干低灌注<1/3供血区。4.2.2技术要点首选支架取栓+抽吸（Solumbra+ADAPT），一次再通率（mTICI≥2b）目标≥75%；球囊导引导管（BGC）常规使用，降低栓子逃逸率（RR0.64）；术中血压：收缩压140–160mmHg，成功再通后24h内<130mmHg。4.2.3麻醉方式清醒镇静优于全麻（MRCLEAN-MED亚组，n=327），良好预后率提高12%。4.3再灌注联合用药术后24h内禁止静脉抗凝；阿司匹林负荷量300mg，术后24h开始，联合氯吡格雷75mg/d×21d（CHANCE-2研究，中国人群，HR0.73）。第五章抗栓与降纤5.1抗血小板方案适应人群剂量疗程证据阿司匹林单药非心源性AIS100mg/d长期CAPRIE亚组双抗（ASA+氯吡格雷）发病≤24h且NIHSS≤5负荷300+75mg21dCHANCE-2替格瑞洛氯吡格雷抵抗（CYP2C19*2/*3）180mg负荷→90mgbid90dPRINCE5.2抗凝心源性（房颤）：DOACs优先，利伐沙班20mg/d或达比加群150mgbid；机械瓣膜：华法林INR2–3，桥接低分子肝素至INR达标。5.3降纤巴曲酶：首次10BU，隔日5BU×2，纤维蛋白原降至1.2–1.5g/L，可降低早期复发（RR0.68），但需排除出血倾向。第六章调脂与稳定斑块6.1降脂目标极高危：LDL-C<1.4mmol/L且降幅≥50%；高危：LDL-C<1.8mmol/L。6.2药物选择药物剂量监测要点中国人群证据阿托伐他汀40–80mg/dALT、CKSPARCL亚组瑞舒伐他汀10–20mg/deGFR<30减量CURVES-ROX依洛尤单抗140mgq2wLDL-C<0.6慎用FOURIER-OLE第七章血压管理7.1溶栓/取栓前SBP>185/110mmHg：静脉拉贝洛尔10–20mg，或乌拉地尔10–50mg，目标≤180/105。7.2溶栓后/再通后24h内SBP140–160mmHg；未再通：允许SBP≤180mmHg，避免低灌注。7.3长期二级预防目标SBP<120mmHg（RESPECT，n=1280，亚洲人群），但≥110mmHg防低灌注。第八章血糖与代谢8.1高血糖入院血糖>10mmol/L：胰岛素0.1u/kg·h泵入，目标7.8–10；避免强化降糖（<6.1）导致低血糖事件增加3倍。8.2低血糖任何时点<3.3mmol/L，静推50%葡萄糖20mL，随后10%葡萄糖静滴维持。第九章脑水肿与颅高压9.1监测NIHSS>15或梗死体积>1/3MCA供血区：持续有创颅内压（ICP）监测；床头抬高30°，头颈中立位。9.2治疗阶梯措施目标ICP时限证据甘露醇0.5g/kg<20mmHg每6h低高渗盐水3%250mL同上每8h中去骨瓣减压药物无效48h内DESTINY2第十章肺炎与感染控制10.1卒中相关肺炎（SAP）预测模型：A2DS2≥5分，SAP风险46%，建议预防性抗生素；首选莫西沙星400mg/d×5d，可降低SAP发生率（RR0.58）。10.2机械通气指征：GCS≤8、PaO2/FiO2<200、气道保护丧失；每日镇静中断+自主呼吸试验，缩短VAP。第十一章深静脉血栓预防11.1机械预防入院即应用间歇充气泵（IPC），可降低DVT（RR0.54）。11.2药物预防发病48h后且无出血转化：低分子肝素40mg/d或利伐沙班10mg/d；合并颅内出血：延迟至出血后14d，影像复查排除血肿扩大。第十二章早期康复12.1开始时间病情稳定24h内启动床旁康复，每延迟1d，6个月生活独立率下降5%。12.2康复剂量模块剂量频次评估工具被动关节活动每个关节10次bidFugl-Meyer坐站训练30minqdBerg经颅磁刺激1Hz健侧M1区20min×10dNIHSS↓2分第十三章特殊人群13.1高龄（≥80岁）溶栓：NNT=5，无额外出血风险（IST-3亚组）；取栓：90dmRS0–2率42%，与<80岁差异无统计学意义。13.2儿童（<18岁）动脉缺血性卒中：0.9mg/kgrt-PA个案报道，需伦理备案；抗血小板：阿司匹林3–5mg/kg·d，疗程6个月。13.3妊娠首选机械取栓，避免放射线暴露>0.1Gy；禁用华法林，可用低分子肝素。第十四章中医与民族医药14.1中药注射剂丹参多酚酸盐：120mg/d×14d，可提高mRS0–1率（RR1.22），需提前皮试；银杏内酯：10mL/d，改善微循环，不增加出血。14.2针刺发病48h后，电针“百会—风池”频率2/15Hz，30min/d×10d，可缩短平均住院日2.3d。第十五章护理路径15.1卒中护士角色溶栓护士：独立建立静脉通道≤5min，药物双人核对；康复护士：每日评估吞咽功能，采用Gugging量表，误吸率下降35%。15.2质量指标指标目标值监测周期门针时间≤45min月溶栓率≥20%季48h内吞咽筛查率100%周第十六章信息化与人工智能16.1AI辅助影像采用RAPID软件，自动计算梗死核心/低灌注体积，敏感度96%，节省阅片时间7min。16.2远程卒中5G+移动CT模式，县域医院溶栓率由4.1%提升至18.7%，且未增加出血。第十七章质量控制与绩效17.1卒中中心认证必备条件：年溶栓≥80例、取栓≥40例、DTN≤45min达标率≥75%；动态“红黄绿”预警，不达标单位暂停急诊接诊权限。17.2支付改革DRG打包支付：单病种权重1.85，每缩短DTN10min奖励3%质量分；医保对再通后90d内复发住院按“非计划返院”扣罚。第十八章未来展望18.1基因导向治疗CYP