临床护理决策试题及答案2025版

临床护理决策试题及答案2025版一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母填入括号内）1.患者，男，68岁，因“突发右侧肢体无力2h”入院，NIHSS评分12分。护士在急诊第一时间发现患者血压185/110mmHg，此时最符合循证指南的护理决策是（）A.立即舌下含服硝苯地平10mgB.建立双静脉通路，准备rtPA溶栓，同时通知医生评估降压阈值C.给予速尿20mg静推降低颅内压D.协助行头CT同时头部冰帽降温答案：B解析：急性缺血性脑卒中3h内溶栓获益最大，指南建议收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg时，应在溶栓前将血压控制在185/110mmHg以下，但不可舌下含服速效降压药，以免血压骤降致低灌注。建立双静脉通路、准备溶栓药物并动态监测血压是护士首要决策。2.术后第1天，患者主诉“切口剧痛”，VAS评分9分，医嘱“morphine10mgIMq6hPRN”。护士评估患者呼吸16次/分、SpO₂96%，此时最优先的护理诊断是（）A.急性疼痛与手术创伤有关B.清理呼吸道无效与麻醉残留有关C.知识缺乏与术后镇痛泵使用不当有关D.潜在并发症：呼吸抑制答案：A解析：疼痛为首要主诉，且评分极高，需立即干预；呼吸频率及SpO₂正常，暂无呼吸抑制证据，故“急性疼痛”为优先诊断。3.对肝硬化并食管胃底静脉曲张患者行三腔二囊管压迫止血时，护士应重点监测的并发症是（）A.吸入性肺炎B.肝性脑病C.气囊滑脱致窒息D.电解质紊乱答案：C解析：气囊滑脱可堵塞咽喉致窒息，需每4h检查气囊压力并床边备剪刀，紧急时可剪断管道放气。4.新生儿蓝光治疗时，为保证最可靠的光疗效果，护士应确保（）A.灯管距皮肤40cmB.每2h翻身一次C.每小时监测肛温D.遮盖眼睛及会阴答案：A解析：距离40cm时胆红素转化率最高；翻身、遮盖为常规护理，但非“最可靠效果”核心因素。5.患者，女，56岁，糖尿病足Wagner3级，行负压封闭引流（VSD）第3天，护士发现引流管突然无液体引出，最合理的临床判断是（）A.感染已控制，渗出减少B.管道堵塞或薄膜漏气C.负压泵压力过高D.患者血容量不足答案：B解析：VSD突然无引流液最常见原因为管道堵塞或密封膜破损，需立即检查封闭性并冲管。6.急性心肌梗死患者行PCI术后返回病房，鞘管留置，护士发现穿刺侧足背动脉搏动减弱，首先应（）A.立即拔管B.报告医生并记录搏动强度C.给予速尿D.热敷穿刺点答案：B解析：搏动减弱提示可能压迫过度或血栓，护士需立即评估并报告，不可擅自拔管。7.对ARDS患者实施俯卧位通气时，最需优先保护的受压部位是（）A.髂前上棘B.面部眼眶C.膝关节D.肩关节答案：B解析：眼眶受压可致失明，需使用凹型硅胶垫保护；其余部位虽需防压疮，但无永久性损伤风险。8.患者化疗后第7天，WBC0.8×10⁹/L，T38.2℃，护士执行“粒缺发热”路径时，采集血培养的最佳时间是（）A.立即在寒战前采双瓶双套B.等待体温>39℃再采C.下次发热高峰前30minD.抗生素使用后2h答案：A解析：寒战前细菌负荷最高，可提高阳性率；粒缺发热需30min内采血并经验性抗生素。9.产妇，第1产程活跃期，宫缩40s/2min，胎心监护出现晚期减速，护士首先应（）A.立即给予氧气8L/min面罩吸氧B.协助阴道检查排除脐带脱垂C.嘱产妇左侧卧位并停缩宫素D.准备急诊剖宫产答案：C解析：晚期减速提示胎盘灌注不足，首要措施为停缩宫素、左侧卧位、吸氧，再评估是否需要手术。10.对长期留置导尿患者，为降低导管相关尿路感染（CAUTI），护士每日应评估的项目不包括（）A.尿量及颜色B.导尿管留置必要性C.尿袋放尿口消毒D.膀胱冲洗预防堵管答案：D解析：常规膀胱冲洗增加感染风险，除非堵管才考虑密闭式冲洗；每日评估留置必要性为核心措施。11.患者，男，45岁，因“车祸致脾破裂”行急诊脾切除，术后2h腹腔引流管引出新鲜血>200mL/h，已持续3h，护士判断为活动性出血，此时应准备的急救药物是（）A.维生素K₁B.凝血酶原复合物C.奥美拉唑D.鱼精蛋白答案：B解析：凝血酶原复合物可快速补充凝血因子，适用于术后出血；维生素K起效慢，奥美拉唑为抑酸，鱼精蛋白拮抗肝素，本例未用肝素。12.对帕金森病患者行DBS术后，护士指导其出院后避免的操作是（）A.使用电磁炉B.牙科超声洁牙C.机场安检门D.磁共振1.5T检查答案：C解析：DBS装置易受金属探测器干扰，可致参数紊乱；1.5TMRI在关闭刺激器条件下可安全进行。13.患者，女，32岁，系统性红斑狼疮，口服泼尼松60mg/d，护士对其进行不良反应教育时，应重点告知（）A.饭后服药减少胃刺激B.出现黑便立即就医C.不可自行停药或减量D.定期监测血糖答案：C解析：突然停药可致肾上腺危象，为首要风险；其余虽重要，但非“重点”。14.对行PICC置管患者，护士测量导管尖端位置的金标准是（）A.胸部X线示尖端位于第3前肋B.心电图P波峰值变化C.超声提示颈内静脉无导管影D.血回流顺畅答案：A解析：X线定位是金标准，尖端应位于上腔静脉与右心房交界处（第3前肋水平）。15.患者，男，78岁，慢性阻塞性肺病急性加重，血气PaCO₂85mmHg，pH7.22，护士调节无创通气参数时，应遵循的原则是（）A.每次上调IPAP23cmH₂O，稳定30min再评估B.优先降低EPAP减少漏气C.氧浓度调至SpO₂>98%D.设置呼吸频率68次/分答案：A解析：IPAP逐步上调可改善通气，减少气压伤；高氧浓度可抑制呼吸驱动，SpO₂目标8892%。16.对行CRRT患者，护士发现滤器前压持续升高>300mmHg，最可能的原因是（）A.滤器凝血B.动脉端管路扭折C.超滤率过高D.患者躁动答案：B解析：滤器前压升高提示流入阻力大，常见动脉端扭折；滤器凝血表现为跨膜压升高。17.新生儿复苏时，胸外按压与通气比例为（）A.1:1B.2:1C.3:1D.15:2答案：C解析：新生儿指南推荐3:1，即90次按压+30次通气/分。18.对行胸腔闭式引流患者，护士发现水封瓶内水柱随呼吸上下波动>10cm，提示（）A.肺完全复张B.引流管堵塞C.存在持续漏气D.引流系统密闭良好答案：D解析：水柱波动说明胸膜腔与瓶内压力沟通，无堵塞或大量漏气；波动过大提示肺未完全复张，但系统密闭。19.患者，女，28岁，产后第3天，乳房胀痛硬如石头，体温37.8℃，护士指导其首要措施是（）A.热敷后手法挤奶B.立即回奶口服溴隐亭C.减少汤水摄入D.应用抗生素答案：A解析：乳汁淤积需频繁排空，热敷+挤奶可缓解；无感染证据不需抗生素。20.对行胰岛素泵治疗患者，护士发现晨起血糖>13.9mmol/L，检查泵屏显示“OCCLUSION”，首先应（）A.更换输注部位B.追加大剂量纠错C.检查管路是否打折并排气D.立即停用泵改皮下注射答案：C解析：OCCLUSION为管路阻塞，需先排查扭折、气泡；盲目追加剂量可致低血糖。21.患者，男，55岁，肝癌行TACE术后第1天，T38.5℃，右上腹剧痛，护士评估最可能的并发症是（）A.肝脓肿B.急性胆囊炎C.术后栓塞综合征D.急性胰腺炎答案：C解析：TACE后发热、疼痛、恶心呕吐三联征为栓塞综合征，属常见自限性反应。22.对行骨牵引患者，护士发现牵引锤离地5cm，应（）A.立即放低锤体保持悬空B.报告医生减轻重量C.抬高床尾对抗D.继续观察答案：A解析：锤体离地失去牵引力，可致骨折移位，需立即恢复悬空。23.患者，女，40岁，甲亢行¹³¹I治疗，出院时护士告知其辐射防护要点，错误的是（）A.单独卧室分床睡2周B.避免与孕妇接触1个月C.如厕后冲水2次D.停用抗甲状腺药物答案：D解析：¹³¹I后需停用抗甲状腺药物1周以防干扰摄取，而非永久停用；其余为正确防护。24.对行腹腔镜胃癌根治患者，术后第1天，护士发现颈部皮下捻发音，最可能为（）A.高碳酸血症B.皮下气肿C.切口感染D.淋巴漏答案：B解析：CO₂气腹可致皮下气肿，多自行吸收；捻发音为气体特征。25.患者，男，66岁，慢性肾病5期，行血液透析3次/周，透析前BP180/100mmHg，护士应（）A.立即超滤2L降压B.延迟透析待血压<160mmHgC.报告医生评估是否调整干体重D.舌下含服卡托普利答案：C解析：透析前高血压多与干体重设置、容量负荷有关，需医生调整方案；盲目超滤可致低血压。26.对行PICC置管化疗患者，护士发现导管回血，应立即（）A.弃去回血重新封管B.用生理盐水20mL脉冲冲管C.接输液继续化疗D.拔管答案：B解析：回血提示管腔有血栓或瓣膜关闭不全，需立即冲管防堵管；弃血增加耗材。27.患者，女，29岁，孕34周，胎膜早破，阴道流液pH8.0，护士首要观察的是（）A.羊水性状B.宫缩频率C.胎心变异D.体温及感染征象答案：D解析：破水>12h感染风险显著增加，应每4h测体温、查CRP。28.对行腰椎穿刺患者，术后护士指导其去枕平卧46h的主要目的是预防（）A.脑疝B.低颅压性头痛C.颅内感染D.出血答案：B解析：低颅压头痛因脑脊液外漏致压力下降，平卧可减少漏出。29.患者，男，50岁，车祸致骨盆骨折，院前血压80/50mmHg，心率120次/分，护士建立双静脉通路时应首选（）A.足背静脉B.前臂远端静脉C.锁骨下静脉D.肘正中静脉答案：D解析：骨盆骨折忌下肢输液，肘正中静脉粗直、回流快，为院前首选。30.对行肠外营养患者，护士发现输液袋内出现油水分层，应（）A.摇匀后继续输注B.立即弃去更换新袋C.降低输注速度D.放冰箱冷藏保存答案：B解析：分层提示脂肪乳破乳，可致脂肪栓塞，必须弃用。二、共用题干单选题（每题1分，共20分。以下每个案例下设若干小题，每题只有一个最佳答案）【案例1】患者，男，70岁，COPD病史20年，此次因“咳嗽、咳黄脓痰、气促加重3d”入院。血气：pH7.28，PaCO₂70mmHg，PaO₂50mmHg，HCO₃⁻32mmol/L。医嘱：无创通气、抗感染、祛痰。31.护士评估其血气结果为（）A.失代偿性呼吸性碱中毒B.失代偿性呼吸性酸中毒C.代偿性代谢性酸中毒D.混合性酸中毒答案：B解析：pH↓、PaCO₂↑、HCO₃⁻轻度代偿性↑，为失代偿呼酸。32.设置无创通气IPAP16cmH₂O、EPAP6cmH₂O，护士发现患者人机对抗明显，最可能原因是（）A.漏气量过大B.触发灵敏度设置过低C.痰液堵塞D.呼吸频率设置过快答案：B解析：触发灵敏度低致患者吸气努力无法启动送气，表现为人机对抗。33.经治疗后患者意识转清，PaCO₂降至55mmHg，护士拟进行呼吸功能锻炼，首选方法是（）A.缩唇呼吸B.深呼吸器训练C.仰卧起坐D.快走30min答案：A解析：缩唇呼吸延长呼气，减少肺动态过度充气，适合COPD。【案例2】患者，女，48岁，乳腺癌术后第2天，留置右颈内CVC，今日突发寒战、T39.4℃，BP90/60mmHg。34.护士首先应（）A.采CVC及外周血培养B.拔除CVCC.给予退热药D.更换输液接头答案：A解析：导管相关血流感染需双瓶双套培养，保留导管留取标本。35.血培养回报MRSA，万古霉素敏感，护士输注万古霉素时，为降低“红人综合征”风险，应（）A.1h内快速输完B.配制浓度≤5mg/mL，输注≥1hC.联合抗组胺药D.使用避光输液器答案：B解析：慢速输注、低浓度可减少组胺释放；抗组胺非必须。【案例3】患儿，男，3岁，因“发热、皮疹2d”入院。查体：T39℃，全身红色斑丘疹，眼结膜充血，口唇皲裂，颈部淋巴结肿大。实验室：WBC15×10⁹/L，PLT450×10⁹/L，超声示左前降支冠状动脉扩张3mm。36.护士判断该患儿最可能为（）A.麻疹B.川崎病C.猩红热D.幼年特发性关节炎答案：B解析：发热≥5d、皮疹、结膜充血、口唇皲裂、淋巴结大、四肢末端红肿，符合川崎病。37.治疗首选药物为（）A.阿司匹林+丙种球蛋白B.甲强龙冲击C.万古霉素D.布洛芬答案：A解析：IVIG2g/kg单次+阿司匹林为金标准，可降低冠脉瘤发生率。38.护士输注IVIG时，初始速度应为（）A.最大速度尽快输完B.0.01mL/kg/min开始，30min无反应可调至0.04mL/kg/minC.5mL/h匀速D.与利尿剂同用答案：B解析：IVIG需慢速起始防过敏；总时间≥812h。【案例4】患者，男，60岁，突发意识障碍2h，头颅CT示左侧基底节出血30mL，拟行微创穿刺引流。39.术后返回病房，护士发现引流液突然呈鲜红色且量增多>200mL/h，应（）A.立即通知医生并准备止血药B.抬高引流袋防反流C.给予甘露醇D.立即拔管答案：A解析：鲜红色大量提示再出血，需紧急处理；抬高袋可致血肿扩大。40.护士为预防颅内感染，更换引流袋时应（）A.每日更换B.严格无菌，先夹闭引流管C.用75%酒精擦拭接口5sD.用碘伏浸泡引流管答案：B解析：夹闭防空气及液体反流，无菌操作；无需每日更换，接口需擦拭15s。三、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选少选均不得分）41.下列属于预防住院患者跌倒的核心措施有（）A.使用跌倒风险评估工具B.24h家属陪护C.护士每2h巡视D.高危患者床旁悬挂警示牌E.夜间开启地灯答案：ACDE解析：家属陪护非“核心”，其余为循证推荐。42.对行中心静脉置管患者，护士进行导管功能评估时应观察（）A.回血速度B.冲管阻力C.穿刺点渗血D.导管外露长度E.患者主诉颈部胀痛答案：ABDE解析：穿刺点渗血属局部并发症，非功能评估。43.下列关于压疮分期描述正确的有（）A.1期为皮肤完整发红指压不褪色B.2期可见皮下脂肪C.3期全层皮肤缺损，未达筋膜D.4期可见骨外露E.不可分期为创面被黑痂覆盖答案：ACDE解析：2期仅达真皮，不可见脂肪。44.对行胰岛素治疗的糖尿病患者，护士应教会其识别低血糖早期症状，包括（）A.心慌、出汗B.视物模糊C.饥饿感D.口角麻木E.血压升高答案：ABCD解析：低血糖早期交感兴奋，血压多下降。45.下列属于护士在输血“三查八对”内容的有（）A.血袋号B.交叉配血结果C.血型D.血液种类E.患者腕带姓名答案：ACDE解析：交叉配血结果由实验室审核，非护士核对内容。46.对行气管切开患者，护士进行气道湿化时应评估（）A.痰液黏稠度B.湿化液温度C.气管套管型号D.患者血钠E.湿化瓶水位答案：ABE解析：套管型号、血钠与湿化效果无直接关联。47.下列属于急性肺水肿典型表现的有（）A.咳粉红色泡沫痰B.两肺满布湿啰音C.颈静脉怒张D.肝颈静脉回流征阳性E.端坐呼吸答案：ABE解析：C、D为右心衰表现。48.对行PICC维护时，护士发现穿刺点有脓性分泌物，应（）A.采集分泌物培养B.立即拔管C.用碘伏湿敷D.报告医生E.继续输液观察答案：ACD解析：无全身感染可保留导管并局部处理，培养后决定拔管。49.下列关于疼痛评估工具的说法正确的有（）A.VAS适用于≥7岁B.NRS为010数字评分C.FLACC用于婴幼儿D.CPOT用于ICU无法言语患者E.面部表情量表共6个脸谱答案：BCD解析：VAS一般≥8岁；脸谱量表为6张，但E表述不完整。50.对行肝动脉化疗栓塞（TACE）患者，护士术后应观察的有（）A.穿刺侧足背动脉搏动B.肝功能变化C.腹痛程度D.体温E.尿量答案：BCDE解析：TACE为桡或股动脉穿刺，不需观察足背动脉。四、案例分析题（每题10分，共30分。请根据提供的病例，结合临床护理决策，写出护理问题、目标、措施及评价，要求条理清晰，措施具体）【案例】患者，男，45岁，体重90kg，身高170cm，BMI31。因“睡眠打鼾10年，日间嗜睡”入院。多导睡眠监测：AHI45次/h，最低SpO₂70%。诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。医嘱：夜间持续正压通气（CPAP）压力8cmH₂O，减重，戒烟酒。患者自述戴面罩入睡困难，担心“机器依赖”，夜间多次自行摘机，SpO₂降至75%，晨起头痛。51.护理问题（2分）1.睡眠型态紊乱与夜间反复呼吸暂停及CPAP耐受差有关。2.知识缺乏：缺乏OSAHS危害及CPAP使用技巧。3.潜在并发症：心脑血管事件与长期低氧有关。52.护理目标（2分）1.3d内患者能正确佩戴面罩≥4h/夜，AHI<10次/h。2.1周内自述日间嗜睡评分（ESS）下降≥3分。3.住院期间无高血压危象、心律失常等并发症。53.护理措施（5分）1.人机连接：选择合适鼻罩，先用“自动延时”功能，起始压力4cmH₂O，入睡后自动升至8cmH₂O，减少入睡困难。2.面罩佩戴技巧：睡前清洗面部去油脂，头带松紧以可插入两指为宜，使用软垫防漏气。3.心理支持：床边演示，让患者手持面罩感受气流，逐步适应；邀请成功案例现身说法，减轻焦虑。4.监测与反馈：第1夜护士每2h巡视，记录摘机时间、SpO₂波形；次日晨下载呼吸机SD卡，向患者展示AHI下降数据，增强信心。5.健康教育：发放图文手册，说明OSAHS与卒中、心梗关联；指导戒烟酒、低热量饮食，制定每日600kcal负平衡；教会记录睡眠日记。6.并发症预警：凌晨46点加强巡视，发现SpO₂<80%持续>1min，立即调整压力或检查漏气；若血压>180/110mmHg，报告医生给予舌下含服硝苯地平缓释片10mg。54.效果评价（1分）第3夜患者佩戴时间延长至5.2h，AHI降至8次/h，晨起头痛消失，ESS评分由16分降至10分，无并发症发生，目标达成。【案例】患者，女，38岁，因“发现左乳肿块3个月”入院。穿刺活检：浸润性导管癌Ⅱ级。行左乳改良根治术。术后第1天，患者左胸壁皮下积液，引流液淡红色450mL，T37℃，主诉“伤口胀痛，担心癌症扩散”。查体：左上肢轻度肿胀，背阔肌切口周围皮肤紧绷。55.护理问题1.疼痛与手术创伤及皮下积液有关。2.躯体形象紊乱与乳房缺失有关。3.知识缺乏：术后功能锻炼及淋巴水肿预防。4.潜在并发症：淋巴水肿。56.护理目标1.24h内疼痛评分≤3分。2.术后3d患者能正确演示患肢功能锻炼。3.住院期间无淋巴水肿发生。57.护理措施1.疼痛管理：术后使用PCA，每4h评估VAS；积液处弹力绷带加压包扎，减少牵拉痛；指导深呼吸放松技巧。2.引流管护理：每2h挤压引流管保持通畅，记录色、量、性质；引流量<30mL/24h时报告医生拔管。3.患肢护理：术后24h内开始握拳松拳，每日3次，每次10min；3d后行爬墙运动，逐步抬高至肩关节90°