2025年儿科实践能力试题和答案

2025年儿科实践能力试题和答案一、案例分析题（共6题，每题20分）（一）患儿，男，4月龄，因“皮肤黄染2周，加重3天”就诊。系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养，无窒息史。近2周家长发现患儿皮肤黄染未退，近3天巩膜黄染明显，大便呈淡黄色，偶有白陶土样便，尿色深黄。查体：T36.8℃，P120次/分，R30次/分，体重5.1kg，神清，反应可，皮肤巩膜重度黄染，心肺听诊无异常，腹软，肝肋下3cm，质韧，脾未触及，肠鸣音正常。辅助检查：总胆红素286μmol/L（直接胆红素212μmol/L），间接胆红素74μmol/L，ALT89U/L，AST112U/L，γ-GT450U/L，乙肝五项阴性，TORCH筛查（-），腹部B超提示肝内胆管显示不清，胆囊充盈差。问题1：最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？问题2：下一步应完善哪些检查？问题3：简述该患儿的治疗原则。答案1：最可能的诊断是先天性胆道闭锁（CBA）。需与以下疾病鉴别：①婴儿肝炎综合征（多有感染或代谢因素，直接胆红素升高但γ-GT多＜300U/L，B超可见胆囊）；②新生儿溶血病（生后24小时内出现黄疸，以间接胆红素升高为主，Coombs试验阳性）；③胆汁黏稠综合征（多因感染或药物引起胆汁淤积，B超可见胆囊及胆管内强回声）。答案2：需完善检查包括：①血清胆汁酸（CBA显著升高）；②肝胆核素扫描（99mTc-EHIDA）：胆道闭锁患儿肠道24小时无放射性物质排泄；③肝穿刺活检（汇管区纤维化、胆管增生）；④基因检测（排除Alagille综合征等遗传性肝病）。答案3：治疗原则：①手术治疗：确诊后尽早行Kasai手术（肝门空肠吻合术），最佳手术年龄为60天内（本例4月龄已超过理想时间窗，但仍需积极手术）；②术前支持治疗：补充脂溶性维生素（A、D、E、K），熊去氧胆酸利胆，预防感染；③术后监测肝功能、胆汁引流情况，必要时予保肝、激素（减轻胆管炎）等治疗；④远期需评估肝移植指征（若进展为肝硬化）。（二）患儿，女，2岁，因“发热伴咳嗽5天，气促1天”入院。既往体健，无过敏史。查体：T39.2℃，P140次/分，R45次/分，SpO₂90%（未吸氧），神清，呼吸急促，可见鼻扇及三凹征，口周略发绀，双肺可闻及中细湿啰音，心音有力，律齐，腹软，肝肋下1cm。血常规：WBC18×10⁹/L，N0.78，L0.22，CRP56mg/L。胸片：双肺纹理增多，右下肺可见斑片状密度增高影。问题1：该患儿的临床诊断及严重程度评估？问题2：需与哪些疾病鉴别？问题3：简述初始治疗方案。答案1：诊断：支气管肺炎（细菌性可能性大），重症肺炎（依据：呼吸频率＞40次/分（2岁），存在鼻扇、三凹征及低氧血症（SpO₂＜92%））。答案2：鉴别诊断：①急性支气管炎（以咳嗽为主，肺部啰音不固定，胸片无斑片影）；②支气管异物（有呛咳史，单侧呼吸音减弱，胸片可见肺不张或肺气肿）；③肺结核（有结核接触史，结核菌素试验阳性，胸片多为肺门淋巴结肿大或空洞）；④毛细支气管炎（多见于＜2岁，以喘息为主，双肺哮鸣音，病毒学检测（+））。答案3：初始治疗方案：①氧疗：维持SpO₂≥92%，可选择鼻导管或面罩吸氧；②抗感染：经验性选用覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾，剂量80-90mg/kg/d，分3次静滴）；③对症支持：退热（对乙酰氨基酚10-15mg/kg）、雾化吸入（布地奈德1mg+生理盐水2ml，bid）；④补液：维持水电解质平衡（生理需要量60-80ml/kg/d）；⑤监测：生命体征、血气分析（警惕呼吸衰竭）、复查胸片及CRP。（三）患儿，男，1岁6个月，因“腹泻4天，加重伴呕吐2天”急诊就诊。4天前无诱因出现腹泻，每日7-8次，为黄色稀水样便，无黏液脓血，2天前出现呕吐，每日3-4次，为胃内容物，非喷射性。查体：T37.2℃，P130次/分，R30次/分，体重10kg，精神萎靡，皮肤弹性差，前囟及眼窝凹陷，哭时泪少，口唇干燥，四肢稍凉，毛细血管再充盈时间3秒，肠鸣音活跃。血钠132mmol/L，血钾3.0mmol/L，血气分析：pH7.28，HCO₃⁻14mmol/L。问题1：判断脱水程度、性质及酸碱失衡类型？问题2：第1个24小时补液方案如何制定？问题3：补钾的注意事项有哪些？答案1：脱水程度：中度脱水（精神萎靡、皮肤弹性差、前囟眼窝凹陷、泪少、四肢稍凉、毛细血管再充盈时间3秒）；脱水性质：等渗性脱水（血钠132mmol/L，130-150mmol/L之间）；酸碱失衡：代谢性酸中毒（pH＜7.35，HCO₃⁻＜18mmol/L）。答案2：第1个24小时补液方案：①总量：中度脱水补液量120-150ml/kg，本例10kg，总量1200-1500ml（取1350ml）；②累积损失量：中度脱水按50-100ml/kg计算，本例500-1000ml（取750ml），前8-12小时补完，速度约8-10ml/kg/h（750ml/10kg=75ml/kg，75ml/kg÷8h≈9.4ml/kg/h）；③溶液性质：等渗性脱水用1/2张含钠液（如2:3:1液，即2份0.9%氯化钠+3份5%葡萄糖+1份1.4%碳酸氢钠）；④继续损失量：按实际损失补充（一般10-40ml/kg/d，本例约100-400ml，用1/3-1/2张液）；⑤生理需要量：60-80ml/kg/d（本例600-800ml），用1/5张含钠液（如1:4液）；⑥纠正酸中毒：HCO₃⁻需补充量=（18-14）×10kg×0.5=20mmol（1.4%碳酸氢钠1ml=0.17mmol，需约118ml，可先补1/2量即60ml）。答案3：补钾注意事项：①见尿补钾（本例已存在脱水，需先扩容后观察尿量）；②浓度≤0.3%（10%氯化钾10ml加入1000ml液体中）；③速度≤0.3mmol/kg/h（10kg患儿每小时补钾≤3mmol，10%氯化钾1ml=1.34mmol，故每小时输入≤2.2ml）；④每日补钾总量3-4mmol/kg（本例30-40mmol，10%氯化钾22-30ml）；⑤静脉补钾时间≥6-8小时，严重缺钾需持续补钾4-6天。（四）患儿，女，6岁，因“突发意识丧失、四肢抽搐2分钟”急诊入院。既往体健，无热惊厥史。发作前2小时诉头痛、呕吐1次，非喷射性。查体：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP130/85mmHg（正常6岁儿童BP约90/60mmHg），昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，颈抵抗（+），克氏征（+），布氏征（+），四肢肌张力增高，病理征（+）。血常规：WBC12×10⁹/L，N0.65；头颅CT：右侧颞叶高密度影，周围可见水肿带。问题1：最可能的诊断及依据？问题2：需立即进行的处理措施？问题3：简述后续治疗原则。答案1：诊断：脑出血（右侧颞叶），颅内高压，症状性癫痫。依据：①突发意识丧失、抽搐，伴头痛、呕吐；②血压升高（儿童高血压）、脑膜刺激征（+）、病理征（+）；③头颅CT显示颞叶高密度影（出血灶）。答案2：立即处理措施：①保持气道通畅，侧卧位，吸氧（维持SpO₂≥95%）；②控制抽搐：地西泮0.3-0.5mg/kg（最大10mg）缓慢静注（1-2mg/min），无效可15分钟后重复；③降颅压：20%甘露醇0.5-1g/kg静滴（15-30分钟内），q6-8h；④监测生命体征（重点血压、瞳孔、意识）；⑤完善检查：凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）、血常规、电解质、头颅MRI+MRA（明确出血原因，如血管畸形）。答案3：后续治疗原则：①病因治疗：若为血管畸形（如动静脉畸形），需神经外科评估手术或介入治疗；②控制血压：目标血压低于基础值20%（避免过度降压加重脑缺血），可选用尼卡地平（0.5-2μg/kg/min）；③防治并发症：癫痫（长期口服左乙拉西坦，监测血药浓度）、脑水肿（甘油果糖辅助脱水）、感染（预防使用抗生素）；④康复治疗：病情稳定后尽早行肢体功能训练、认知康复；⑤随访：定期复查头颅MRI，监测神经发育情况。（五）患儿，男，8月龄，因“反复发热伴皮疹3天”就诊。3天前无诱因发热，T38.5-39.5℃，热型不规则，伴躯干散在红色斑丘疹，压之褪色，无瘙痒，偶有咳嗽，无流涕。查体：T39.0℃，P125次/分，R30次/分，体重8kg，精神可，耳后及颈部可触及黄豆大小淋巴结，质软，无压痛，口腔黏膜光滑，咽部充血，双肺呼吸音清，心腹无异常，皮疹主要分布于躯干，四肢较少，疹间皮肤正常。血常规：WBC5.2×10⁹/L，N0.35，L0.60，PLT280×10⁹/L，CRP8mg/L。问题1：最可能的诊断及诊断依据？问题2：需与哪些出疹性疾病鉴别？问题3：简述该疾病的病程特点及处理原则。答案1：最可能的诊断是幼儿急疹（婴儿玫瑰疹）。诊断依据：①8月龄（好发6-18月龄）；②高热3天，热退疹出（目前发热3天，皮疹已出现，需观察热退后皮疹是否消退）；③皮疹特点（躯干为主，红色斑丘疹，疹间皮肤正常）；④血常规提示病毒感染（白细胞正常，淋巴细胞比例升高，CRP正常）。答案2：需鉴别疾病：①麻疹（发热3-4天出疹，出疹时体温更高，有麻疹黏膜斑，皮疹从耳后向全身扩散，伴咳嗽、流涕）；②风疹（发热1-2天出疹，皮疹细小，伴耳后淋巴结肿大，血常规白细胞正常）；③猩红热（发热1-2天出疹，皮疹为弥漫性充血性针尖样丘疹，伴草莓舌、口周苍白圈，白细胞及中性粒细胞升高）；④药物疹（有用药史，皮疹多伴瘙痒，形态多样，停药后缓解）。答案3：病程特点：①潜伏期7-14天；②高热期（3-5天，体温39-40℃，一般情况好）；③出疹期（热退同时或稍后出疹，1-2天消退，无脱屑及色素沉着）。处理原则：①对症治疗：退热（对乙酰氨基酚或布洛芬，避免阿司匹林）；②补液：多饮水，维持尿量；③观察病情：警惕高热惊厥（可予苯巴比妥预防）；④无需抗病毒治疗（自限性疾病）；⑤告知家长皮疹消退后无后遗症，避免抓挠。（六）患儿，男，3岁，因“发现心脏杂音2年”就诊。生长发育落后于同龄儿，易患“肺炎”，活动后气促，无发绀。查体：T36.5℃，P110次/分，R25次/分，BP90/60mmHg，体重12kg（低于同年龄第3百分位），胸骨左缘3-4肋间可闻及3/6级粗糙全收缩期杂音，向四周传导，肺动脉瓣区第二心音亢进。胸片：肺野充血，左心房、左心室增大，肺动脉段突出。心电图：左心室肥厚。问题1：最可能的诊断及分型？问题2：需完善的辅助检查？问题3：简述治疗原则。答案1：最可能的诊断是室间隔缺损（VSD），膜周部缺损可能性大（最常见类型）。依据：①胸骨左缘3-4肋间全收缩期粗糙杂音；②肺充血、反复肺炎；③左心增大（左房、左室）；④肺动脉瓣区第二心音亢进（提示肺动脉高压）。答案2：需完善检查：①心脏超声（确诊VSD，测量缺损大小（＜5mm为小型，5-10mm为中型，＞10mm为大型）、位置及分流方向）；②心导管检查（评估肺动脉压力，计算肺循环/体循环血流量（Qp/Qs））；③血气分析（评估氧合情况）；④生长发育评估（身高、体重、头围）。答案3：治疗原则：①内科治疗：预防感染性心内膜炎（拔牙等操作前用抗生素）；控制心力衰竭（若有，予地高辛0.01-0.015mg/kg/d，呋塞米1-2mg/kg/次）；②外科治疗：中型及大型VSD（Qp/Qs＞1.5）需手术修补（最佳年龄1-3岁）；小型VSD（＜5mm）有自然闭合可能（3岁前闭合率约50%），定期随访（每6个月心脏超声）；③介入治疗：膜周部或肌部缺损可考虑经导管封堵术（适用于年龄≥3岁，体重≥10kg）；④营养支持：高热量饮食（120-150kcal/kg/d），必要时鼻饲。二、简答题（共4题，每题10分）1.简述2岁儿童正常生长发育指标（身高、体重、头围、语言及大运动能力）。答案：2岁儿童正常指标：①体重：12kg（公式：年龄×2+8kg）；②身高：87cm（公式：年龄×7+75cm）；③头围：48cm；④语言：能说2-3字短句，能指认常见物品；⑤大运动：能跑、双足跳，扶栏上楼梯。2.列举5种1岁内婴儿需接种的国家免疫规划疫苗（包括基础免疫及加强）。答案：①乙肝疫苗（0、1、6月龄）；②卡介苗（出生时）；③脊髓灰质炎灭活疫苗（2、3、4月龄）+减毒活疫苗（4岁加强）；④百白破疫苗（3、4、5月龄）+加强（18-24月龄）；⑤麻疹风疹联合疫苗（8月龄）；⑥A群流脑多糖疫苗（6、9月龄）。3.简述儿童热性惊厥的急救处理步骤。答案：①保持体位：侧卧位，避免误吸；②开放气道：清除口鼻分泌物，勿强行塞压舌板；③控制抽搐：首选地西泮0.3-0.5mg/kg静注（最大10mg），或咪达唑仑0.2mg/kg肌注；④退热：对乙酰氨基酚10-15mg/kg或布洛芬5-10mg/kg；⑤监测：记录抽搐时间、形式，监测生命体征；⑥病因查找：检查有无感染（如中耳炎、尿路感染），必要时行腰椎穿刺（＜12月龄或有脑膜刺激征）。4.简述营养性缺铁性贫血的实验室诊断标准（6月龄-6岁儿童）及首选治疗药物。答案：诊断标准：①血红蛋白（Hb）＜110g/L（6月龄-6岁）；②外周血涂片：小细胞低色素性贫血（MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜310g/L）；③血清铁蛋白＜12μg/L（储存铁减少）；④血清铁＜10.7μmol/L，总铁结合力＞62.7μmol/L。首选治疗：口服铁剂（元素铁4-6mg/kg/d，分2-3次，如硫酸亚铁（含20%元素铁）、富马酸亚铁（含33%元素铁）），同时服用维生素C促进吸收，疗程至Hb正常后继续4-6周。三、操作题（共2题，每题15分）1.简述儿童心肺复苏（CPR）的操作步骤（1-8岁儿童，无目击者心跳骤停）。答案：①评估环境安全，轻拍双肩、呼唤无反应；②检查呼吸（观