医院医保医师培训课件

2010北京昌平区天通仁和医院

医保医师培训

2014.09.0120062014.08医保管理工作自查情况1．实名制就医情况。2.医师资质、工作站管理3．处方管理：急三慢七、性多不便两周、十种病最多一个月4、收费情况检查结果：

1、总体良好，存在问题

2、药品开药超量

3、中医治疗记录缺少医师签字、针刀手术记录单不统一

二、区医保中心审核病历情况（一）病历病程记录不够详细

检查治疗的必要性要加以说明

不属于常规检查的项目，要根据需要来做比如肿瘤标志物、糖化血红蛋白要有症状体现异常的描述，才能检查。乙肝五项同一家医院除异常情况下，一年内最多查两次。入院病人符合标准、不够标准的医保全部费用不予支付

检查、治疗按实际发生时间做一次签一次。

医师签字真实、字体一样、不能代签。（二）拒付收费项目1-7月份

针刀闭合性

无手术记录单

消痛贴膏

单次开药超量150元

盐酸氨基葡萄糖

超医保目录限制270元头孢克洛干混悬剂（限儿科）超医保目录限制71.7元

骨化三醇胶丸

超医保目录限制88.18元

阿托伐他汀钙片

单次开药超量56.16元

中药热敷疗法

无相应资质人员开展815元

冬病夏治消喘膏穴位外敷

诊断不符810元

为加强昌平区医保定点医疗机构医保服务医师管理，促进医保服务医师自觉遵守医疗保险政策规定，进一步提高定点医疗机构医疗保险管理水平，特制定本制度。

二、医保服务医师管理制度

一、区社会保险事业管理中心定点医疗机构管理科建立昌平区定点医疗机构执业医师动态数据库，对医保医师进行动态管理。要求定点医疗机构在本院医师注册登记或信息变更后及时到定点医疗机构管理科备案。二、医保服务医师管理范围为全区各定点医疗机构的所有医保服务医师。

三、医保医师采用积分累计制管理。每月累计积分，对积分累计满12分的每季度培训并考核1次。(一)出现以下情况的扣3分：（1）同一日院内重复开药或重复检查；（2）在同一家医院提前开具某一药品超出规定天数；（3）单次开药超量或超说明书用量；（4）超医保或说明书适应症用药；（5）出院带药超量；（6）申报项目名称或数量与实际应用不符（替换、靠收项目或多申报）；（7）对未列入医疗保险支付范围，属于个人自费的医疗费用，不履行告知义务，产生费用纠纷；（8）其他违反医疗保险规定的情况。

(二)出现以下情况的扣6分：（1）自费药比例长期较高；（2）次均费用、门诊就医人次/人数比长期较高；（3）总费用长期较高；（4）门诊或住院次均费用超考核指标；（5）提供过度服务；

(三)出现以下情况的扣12分：（1）对于非实名制就医的情况未予制止，或未严格执行代开药规定的；（2）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；（3）伪造门诊治疗单，伪造门诊和住院病历等诊疗记录的；（4）将非参保人员及非医疗保险的病种、药品、材料、医疗服务项目故意列入医疗保险支付范围的；（5）将不符合入院标准的患者收治入院或故意延长住院时间的；2006

（6）办理虚假住院的；（7）将读卡机转借给非医保定点医疗机构使用；（8）允许非医保服务医师用自己名义开处方、检查、治疗，并向甲方申报费用的；（9）以参保人治疗为名开具药品处方或者其他诊疗项目，串通参保人不取药品或者不做治疗而兑换现金或其他物品的；（10）其他严重违反医疗保险规定造成恶劣影响的情况。

2006

四、每季度对累计满12分的医师进行培训和考核1次，连续2次以上被培训的医师将取消医保执业资格，并对其所在定点医疗机构延缓支付医保费用2个月。五、本制度随市中心医保医师管理制度的变化随时调整。六、本制度自2013年4月起施行。

四、四、费用质量评价指标情况2014年1-7月，33家一级及以下总量医疗机构门诊费用质量评价指标：次均318元，同比增长5.65%（307元）人次人头比2.34次/人，同比降低6.62%（2.092）药占比为77.19%，比去年同期高1.1个百分点

（75.59）2006《关于北京市2014年基本医疗保险费用总量控制工作有关问题的通知》（京人社医保发〔2014〕119号）：每月根据定点医疗机构指标当期使用率进行重点监控，对超支30-50%的暂缓支付医保费用，同时每周至少进行一次医保工作调研；对超支50%以上的暂停支付医保费用，并派专人常驻定点医疗机构指导总控工作，摸清实际情况后，提出处理意见。文件要求①世界卫生组织专家委员会提出：护理对健康和疾病的五个阶段均应提供服务：健康维护阶段：帮助人们取得并维持最佳程度的健康状况疾病易感阶段：保护个体、预防疾病早期检测阶段：发病初期早发现、早诊断、早治疗、早控制临床疾病阶段：解除病痛、给予安慰、临终关怀疾病恢复阶段：帮助人们解除因疾病所带来的虚弱感，帮助康复。**其中具有普遍性的问题应对相应定点医疗机构费用发生年度所有同类违规费用进行追回。

2006《关于加强北京市基本医疗保险总额控制日常动态管理工作有关问题的通知（试行）》（一）每月预警医保系统每月10日前自动向各区县医保经办和定点医疗机构通报费用监控预警情况，区县经办根据预警情况，确定本辖区驻院巡查的总量控制定点医疗机构范围（指标当期使用率超支30%以上且月均基金申报额在5万以上的定点医院须列入）文件要求②2006（二）暂缓支付区县每月根据预警情况对指标当期使用率超支30%以上且月均基金申报额在5万元以上的定点医院暂缓支付其医保费用，通知医院并报市医保备案。

文件要求（三）开展巡查区县结合前期数据分析情况，委派2名以上工作人员到定点医院有针对性开展驻院巡查工作，对指标当期使用率超支30-50%的定点医院，每周至少进行一次调研巡查；（周查）对指标当期使用率超支50%以上的定点医院，常驻检查指导工作，帮助定点医院查找管理中的问题，完善管理措施。（常驻）同一家定点医院长期委派人员指导工作的，委派人员需每季度进行轮换。

20062006首次累计扣分达12分的，给予全区通报，乙方需参加由甲方组织的医疗保险政策培训并考试，考试合格方能继续为参保人提供医疗服务；第2次累计扣分达12分的，给予个人书面严重警告，暂停乙方在昌平区定点医疗机构医保服务资格六个月，期间所涉及的医保费用不予支付，同时，甲方将对乙方所属定点医疗机构的医保费用延缓支付三个月；第3次累计扣分达12分的，永久取消乙方在昌平区定点医疗机构的医保服务资格，同时，甲方将对乙方所属定点医疗机构中断执行协议两个月。医保医师管理情况2006指药品使用超出《药品目录》中规定的限制内容。限制内容有：“费用需由个人部分负担”、“适”、“限制医院级别、专科医院（科室）、专科医院使用”、“限门诊使用”等凡药品同时注有两种（含）以上限制要求时，应同时按限制要求执行。常见问题及相关政策讲解中草药支付范围：单味或复方均不支付的中药饮片及药材（西洋参、紫河车）；单味使用不予支付费用，在复方中合理使用可支付费用的中药饮片及药材。

举例：金水宝胶囊[适]1.慢性支气管炎;2.肾功能不全;3.肺癌;4.肾癌;5.肺纤维化。限中医医院或二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。某院门诊医师为参保人员开具金水宝胶囊1盒，医保内费用39.69元，诊断为冠心病、高脂血症。超医保药品目录限制，拒付医保内金额39.69元超医保支付范围的材料、

人工器官、检查、治疗指检查、治疗或使用材料、人工器官超出北京市医疗保险的限制内容。限医院、限医院等级、限学生儿童大病医疗保险使用等。单次开药超量单次开药超出北京市医疗保险相关规定。急性病不得超过三日量；慢性病不超过七日量；行动不便的可开两周量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大的，可放宽到不超过一个月的量;门诊中药汤剂同样执行上述开药量的规定。累计开药超量一日内重复开药或提前开药造成累计药量超出北京市医疗保险的限制内容。预审发现亚美医院、东小口社区长期存在提前开药的情况。不合理用药药品使用时适应症和用法超出药品说明书的规定；其用量未遵从《处方管理办法》规定；改变用药途径等。药品报销原则严格按照国家药监部门对该药品规定的说明书使用(适应症、用法用量（含疗程）、用药途径、使用禁忌……)。自制剂必须申报审批后，本院药品限于本院使用，才可以纳入医保支付范围。使用《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》内药品。《药品目录》中对部分药品明确了限制使用的，在符合限定内容的情况下才能报销。对于药品说明书中有诸如“近年来有报道试用于…”“国外有报道可用于…”“试用于”“近年来有关文献报道…”等描述的适应症，不纳入医疗保险报销支付范围。部分说明书列出多个适应症的同时,使用了“等、如”字样,“等”字视为无后续省略内容,“如”字视为仅特指所列内容,凡是超出说明书中列出适应症范围的,医疗保险基金不予支付。例：华蟾素注射液适应症为中晚期肿瘤,慢性乙肝等症,川芎嗪注射液适用于缺血性脑血管（如脑供血不足,脑血栓形成,脑梗塞)。所有诊疗项目收费都必须遵照《北京市统一医疗服务收费标准》（大红本）以及《北京医药价格信息》增补内容，凡是不符合物价规定收费的医疗保险不予支付。“大红本”有的、且医保有规定纳入支付范围的诊疗项目，可以报销。举例：某医院门诊医师为“腰痛”患者行“糖化血红蛋白(快速法)”检查，并将“糖化血红蛋白(快速法)”费用向医保申报。属于不合理检查，医保不予支付，拒付“糖化血红蛋白(快速法)”费用。举例：某医院门诊医师为诊断颈椎病、腰椎间盘突出、膝关节痛患者行“中药泡洗”治疗，并将“中药泡洗”费用向医保申报。