河北省医疗核心工作制度

PAGE河北省医疗核心工作制度一、总则1.目的为加强河北省医疗机构管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本医疗核心工作制度。2.适用范围本制度适用于河北省行政区域内各级各类医疗机构及其医务人员。3.基本原则医疗工作应遵循以人为本、患者至上、依法执业、规范诊疗、质量第一、安全有效的原则。二、医疗机构执业管理1.执业登记与校验医疗机构应当按照《医疗机构管理条例》及其实施细则的规定，向登记机关申请执业登记，经审核合格领取《医疗机构执业许可证》后方可开展诊疗活动。医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验，登记机关应当在受理校验申请后30日内完成校验。2.诊疗科目与服务范围医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，不得超出登记范围。医疗机构应当根据自身功能、任务和技术条件，提供与其规模和能力相适应的医疗服务。3.人员资质管理医疗机构执业，必须配备与其开展的诊疗活动相适应的卫生技术人员。卫生技术人员应当具备相应的执业资格，并按照规定进行注册。医疗机构应当建立人员资质档案，记录医务人员的基本信息、执业资格、培训考核等情况。三、医疗质量管理1.质量管理组织医疗机构应当建立健全医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、科室质量管理小组等，负责制定和实施医疗质量管理制度，定期对医疗质量进行检查、评估和改进。医疗质量管理委员会应当由医疗机构主要负责人任主任，各相关职能部门负责人和临床、医技科室主任为成员。2.质量管理制度医疗机构应当制定医疗质量管理制度，包括医疗质量控制制度、医疗安全管理制度、医疗风险管理制度、医疗纠纷处理制度等。医疗质量管理制度应当明确质量目标、质量标准、质量控制措施和质量考核办法，确保医疗质量持续改进。3.质量控制与持续改进医疗机构应当建立医疗质量监测、分析、反馈机制，定期对医疗质量进行统计分析，及时发现存在的问题，并采取有效措施进行改进。医疗机构应当开展医疗质量评价工作，定期对科室和医务人员的医疗质量进行评价，评价结果与绩效考核、职称晋升等挂钩。四、医疗安全管理1.医疗安全制度医疗机构应当建立健全医疗安全管理制度，包括医疗风险评估制度、医疗安全不良事件报告制度、医疗安全预警制度等。在医疗安全管理制度中，要明确医疗安全管理职责、医疗安全管理流程、医疗安全应急预案等内容，确保医疗安全。2.医疗风险评估医疗机构应当对医疗服务过程中的风险进行评估，识别潜在的风险因素，并采取相应的防范措施。医疗风险评估应当贯穿于医疗服务的全过程，包括患者入院评估、手术风险评估、特殊检查治疗风险评估等。3.医疗安全不良事件报告与处理医疗机构应当建立医疗安全不良事件报告制度，鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件。对于报告的医疗安全不良事件，医疗机构应当及时进行调查、分析和处理，采取措施防止类似事件再次发生，并按照规定进行上报。五、医疗技术管理1.医疗技术分类与分级管理医疗机构应当按照《医疗技术临床应用管理办法》的规定，对医疗技术进行分类与分级管理。医疗技术分为三类，其中一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术；二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高的技术；三类医疗技术是指具有下列情形之一的技术：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。2.医疗技术临床应用管理医疗机构开展医疗技术临床应用应当与其功能任务相适应，具有符合要求的技术、设备、人员等条件，并按照规定进行备案或者审批。医疗机构应当建立医疗技术临床应用管理制度，对医疗技术的临床应用进行全程管理，包括技术评估、准入、培训、考核、监督等环节。3.新技术、新项目管理医疗机构开展新技术、新项目应当进行充分的论证和评估，确保其安全性、有效性和可行性。新技术、新项目开展前，医疗机构应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案，并按照规定进行临床试验研究。六、病历书写与管理1.病历书写基本规范医务人员应当严格按照《病历书写基本规范》的要求书写病历，客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录患者的病情变化和诊疗过程。病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.病历质量控制医疗机构应当建立病历质量控制制度，定期对病历质量进行检查和评估，确保病历书写质量符合要求。病历质量控制应当包括病历书写格式、内容完整性、准确性、逻辑性、及时性等方面的检查。3.病历保管与查阅医疗机构应当按照规定妥善保管病历，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历。患者有权查阅、复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。七、护理工作管理1.护理质量管理组织医疗机构应当建立健全护理质量管理组织，包括护理质量管理委员会、科室护理质量管理小组等，负责制定和实施护理质量管理制度，定期对护理质量进行检查、评估和改进。护理质量管理委员会应当由医疗机构护理部主任任主任，各相关职能部门负责人和临床科室护士长为成员。2.护理质量管理制度医疗机构应当制定护理质量管理制度，包括护理质量控制制度、护理安全管理制度、护理风险管理制度、护理纠纷处理制度等。护理质量管理制度应当明确质量目标、质量标准、质量控制措施和质量考核办法，确保护理质量持续改进。3.护理人员资质与培训医疗机构应当按照规定配备护理人员，护理人员应当具备相应的执业资格，并按照规定进行注册。医疗机构应当加强护理人员的培训，提高护理人员的业务水平和综合素质，定期对护理人员进行考核。八、医院感染管理1.医院感染管理组织医疗机构应当建立健全医院感染管理组织体系，包括医院感染管理委员会、医院感染管理部门、科室医院感染管理小组等，负责制定和实施医院感染管理制度，预防和控制医院感染。医院感染管理委员会应当由医疗机构主要负责人任主任，各相关职能部门负责人和临床、医技科室主任为成员。2.医院感染管理制度医疗机构应当制定医院感染管理制度，包括医院感染监测制度、医院感染控制措施、医院感染暴发报告与处置制度等。医院感染管理制度应当明确管理职责、管理流程、防控措施和考核办法，确保医院感染管理工作规范、有效。3.医院感染预防与控制医疗机构应当加强医院感染预防与控制工作，采取有效的消毒、隔离、防护等措施，防止医院感染的发生和传播。医疗机构应当对重点部门、重点环节、重点人群进行重点管理，加强医院感染监测，及时发现和处理医院感染隐患。九、医疗纠纷处理1.医疗纠纷预防医疗机构应当加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，预防医疗纠纷的发生。医疗机构应当建立健全医患沟通制度，加强与患者的沟通交流，及时了解患者的需求和意见，妥善处理患者的投诉和纠纷。2.医疗纠纷处理程序发生医疗纠纷后，医疗机构应当及时采取措施，积极与患者沟通协商，妥善处理纠纷。对于无法协商解决的医疗纠纷，医疗机构应当引导患者通过合法途径解决，如申请医疗纠纷人民调解、向人民法院提起诉讼等。3.医疗纠纷责任认定