基层儿科副高病例分析报告范本

基层儿科副高病例分析报告范本一、病例介绍患儿，男，3岁6个月，因“反复发热伴咳嗽5天”入院。5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈不规则热型，伴有阵发性咳嗽，为连声咳，有痰，不易咳出，无喘息、气促，无呕吐、腹泻等不适。当地诊所给予“阿莫西林颗粒、小儿止咳糖浆”等药物治疗3天，症状无明显缓解。既往体健，无药物过敏史，否认传染病接触史。生长发育正常，按时预防接种。二、体格检查体温38.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，体重14kg。神志清楚，精神稍差，急性热病容。全身皮肤无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，呼吸运动均等，双侧语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查未见异常。三、辅助检查1.血常规：白细胞计数13.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10⁹/L。2.C反应蛋白（CRP）：35mg/L。3.降钙素原（PCT）：0.3ng/ml。4.肺炎支原体抗体IgM阴性。5.胸部X线片：两肺纹理增粗、模糊，可见散在斑片状阴影。四、诊断与鉴别诊断1.诊断：支气管肺炎诊断依据：患儿有反复发热、咳嗽症状，肺部听诊可闻及中细湿啰音，胸部X线片提示两肺散在斑片状阴影，结合血常规及CRP升高，故诊断为支气管肺炎。2.鉴别诊断急性支气管炎：一般全身症状较轻，咳嗽为主，肺部可闻及干啰音或不固定的湿啰音，胸部X线片多显示肺纹理增粗，而无斑片状阴影。该患儿肺部有固定的中细湿啰音，且胸部X线片有斑片状阴影，故可排除。肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，咳嗽可持续较长时间，肺部体征不明显，胸部X线片表现多样，可有空洞形成等。该患儿无结核中毒症状，肺炎支原体抗体阴性，故可暂不考虑，必要时可进一步行结核菌素试验、痰找结核菌等检查以鉴别。支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，之后可反复咳嗽、喘息。该患儿无明确异物吸入史，故可初步排除，但仍需密切观察病情变化。五、治疗过程1.一般治疗：保持室内空气流通，给予营养丰富、易于消化的食物，多饮水，经常变换体位，以利于痰液排出。2.抗感染治疗：根据患儿血常规及临床症状，考虑为细菌感染可能性大，选用头孢呋辛钠50mg/（kg·d），分2次静脉滴注。用药3天后，患儿体温有所下降，咳嗽减轻，但仍有少量咳痰。复查血常规：白细胞计数9.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，CRP下降至15mg/L。继续原方案治疗。3.对症治疗止咳祛痰：给予氨溴索注射液15mg/次，每日2次静脉滴注，以促进痰液稀释排出；同时配合雾化吸入布地奈德混悬液1mg、特布他林雾化液2.5mg，每日2次，减轻气道炎症，缓解咳嗽症状。退热：体温超过38.5℃时，给予布洛芬混悬液5ml口服退热，同时采用物理降温，如温水擦浴等。六、治疗效果与转归经过7天的治疗，患儿体温恢复正常，咳嗽明显减轻，偶有单声咳，无咳痰。肺部听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。复查血常规及CRP均正常，胸部X线片示肺部斑片状阴影基本吸收。患儿病情好转出院，出院后继续给予止咳药物巩固治疗3天。七、讨论支气管肺炎是儿童时期最常见的肺炎，尤以婴幼儿多见。常见病原体为细菌和病毒，也可由支原体等感染引起。该患儿临床表现为发热、咳嗽，结合血常规及胸部X线片结果，诊断为支气管肺炎明确。早期合理选用抗生素是治疗的关键，头孢呋辛钠为第二代头孢菌素，对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有较好的抗菌活性，通过本病例的治疗，显示其对儿童支气管肺炎有较好的疗效。在治疗过程中，对症治疗也非常重要。氨溴索可增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少黏液腺分泌，从而降低痰液黏稠度，促进痰液排出；布地奈德混悬液和特布他林雾化液联合雾化吸入可减轻气道炎症，舒张支气管平滑肌，缓解咳嗽、喘息等症状。同时，一般治疗如保持室内空气流通、合理饮食、经常变换体位等也有助于患儿病情的恢复。儿童病情变化快，治疗过程中需密切观察病情，及时调整治疗方案。