基层感染科疑难病例分析报告

基层感染科疑难病例分析报告一、病例介绍患者男性，58岁，因“反复发热伴咳嗽、咳痰2月余”入院。患者于2月前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴有寒战，呈间歇性发作，无畏寒、盗汗。同时伴有咳嗽，咳少量白色黏痰，偶带血丝，无胸痛、呼吸困难等不适。在外院就诊，给予“头孢菌素类抗生素”抗感染治疗，症状无明显缓解。为进一步诊治转入我院感染科。患者既往有糖尿病病史10年，平时口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制不佳。否认高血压、冠心病等其他慢性疾病史，否认药物过敏史，有吸烟史30年，20支/日。入院查体：T38.6℃，P98次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。二、实验室及辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比13%，血红蛋白105g/L，血小板计数250×10⁹/L。2.C反应蛋白（CRP）：120mg/L，血沉（ESR）85mm/h。3.降钙素原（PCT）：0.5ng/ml。4.肝肾功能：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，血肌酐110μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，空腹血糖11.2mmol/L。5.凝血功能：正常。6.痰涂片：可见大量白细胞，未找到抗酸杆菌及真菌菌丝和孢子。7.痰培养：连续3次均为阴性。8.结核菌素试验（PPD）：弱阳性。9.胸部CT：双肺多发斑片状、结节状阴影，以双下肺为主，部分病灶内可见空洞形成，纵隔内可见多个肿大淋巴结。三、初步诊断及鉴别诊断1.初步诊断：①社区获得性肺炎，病原菌待查；②2型糖尿病。2.鉴别诊断：肺结核：患者有低热、咳嗽、咳痰、咯血等症状，PPD试验弱阳性，胸部CT可见空洞形成，需要考虑肺结核的可能。但患者多次痰涂片未找到抗酸杆菌，结核菌素试验仅为弱阳性，且无明显的盗汗、乏力等结核中毒症状，需要进一步检查排除。肺部肿瘤：患者老年男性，有长期吸烟史，胸部CT可见肺部结节状阴影及纵隔淋巴结肿大，需要排除肺部肿瘤的可能。需进一步完善肿瘤标志物、PETCT等检查协助诊断。肺真菌病：患者有糖尿病病史，血糖控制不佳，长期使用抗生素治疗效果不佳，需要考虑肺真菌病的可能。痰涂片未找到真菌菌丝和孢子，可进一步行真菌G试验、GM试验等检查以明确诊断。四、进一步检查及结果1.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（CYFRA211）等均在正常范围内。2.PETCT：双肺多发斑片状、结节状阴影，代谢增高，纵隔内肿大淋巴结代谢轻度增高，考虑炎性病变可能大，不排除恶性病变。3.真菌G试验、GM试验：均为阴性。4.支气管镜检查：镜下可见双侧支气管黏膜充血、水肿，未见新生物。于右下叶基底段行支气管肺泡灌洗（BAL），收集灌洗液送检。5.BALF检查：常规检查可见大量白细胞，以中性粒细胞为主；生化检查提示蛋白质含量升高，葡萄糖含量降低；病原学检查涂片未找到抗酸杆菌、真菌菌丝和孢子，培养未发现病原菌。但BALF基因测序检测发现存在非结核分枝杆菌（NTM）感染的证据。五、最终诊断1.非结核分枝杆菌肺病；2.2型糖尿病。六、治疗过程及效果患者诊断明确后，给予标准化的抗NTM方案治疗，具体为克拉霉素、利福平、乙胺丁醇联合应用。同时，加强血糖控制，调整降糖方案，使用胰岛素皮下注射，将血糖控制在理想范围。治疗1周后，患者体温逐渐下降至正常，咳嗽、咳痰症状有所减轻。治疗1个月后，复查胸部CT显示肺部病灶较前有所吸收，炎症渗出减少。继续原方案治疗3个月，患者症状基本消失，复查血常规、CRP、ESR等炎性指标均恢复正常，胸部CT显示肺部病灶进一步吸收，空洞较前缩小。目前患者仍在继续治疗随访中，整体病情稳定，处于康复阶段。七、讨论非结核分枝杆菌（NTM）是指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌，广泛存在于自然环境中。NTM肺病是指NTM侵犯肺部引起的肺部疾病，近年来其发病率呈逐渐上升趋势。NTM肺病的临床表现缺乏特异性，与肺结核、肺炎、肺部肿瘤等疾病相似，容易误诊。该患者以反复发热、咳嗽、咳痰为主要表现，胸部CT可见肺部斑片状、结节状阴影及空洞形成，初期曾考虑社区获得性肺炎、肺结核等疾病。由于多次痰涂片及培养未找到病原菌，给诊断带来了一定的困难。最终通过支气管肺泡灌洗液的基因测序检测明确了NTM感染的诊断，提示对于临床症状及影像学表现不典型、常规抗感染治疗效果不佳的患者，应进一步完善相关检查，如基因测序等，以提高NTM肺病的诊断率。NTM肺病的治疗方案主要根据病原菌的种类和药敏试验结果制定，通常采用多种药物联合治疗，疗程较长。该患者采用克拉霉素、利福平、乙胺丁醇联合治疗取得了较好的效果，在治疗过程中同时积极控制血糖，为治疗的成功提供了有利条件。因为糖尿病患者由于机体免疫力低下，容易发生感染，且感染不易控制，良好的血糖控制有助于提高机体的抵抗力，促进感染的恢复