基层孕产妇危重症早期识别与转诊指导手册

基层孕产妇危重症早期识别与转诊指导手册一、基层孕产妇危重症概述基层孕产妇危重症指在基层医疗卫生机构服务范围内，孕产妇在妊娠期、分娩期和产褥期出现的直接或间接严重威胁生命的情况。常见的直接产科原因包括产后出血、妊娠期高血压疾病、羊水栓塞、子宫破裂等；间接原因有心脏病、肝病、肾病、血液系统疾病等合并妊娠。这些危重症若不能及时识别和处理，会对孕产妇及胎儿生命安全造成极大威胁。基层医疗卫生机构由于医疗资源和技术相对有限，因此早期识别和及时转诊尤为重要。二、早期识别要点（一）病史采集1.既往史：详细询问孕产妇既往的健康状况，如是否有慢性高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病、血液系统疾病等。例如，有慢性高血压病史的孕妇，在孕期发生妊娠期高血压疾病及相关并发症的风险会增加。2.家族史：了解家族中是否有遗传性疾病、高血压、糖尿病等病史。某些遗传性疾病可能会在孕期对孕产妇和胎儿产生不良影响，如遗传性凝血功能障碍。3.本次妊娠经过：询问此次妊娠的早孕反应情况、胎动开始时间、有无阴道流血、腹痛等情况。如孕早期出现阴道流血，可能提示先兆流产、宫外孕等；孕晚期的阴道流血则可能与前置胎盘、胎盘早剥等有关。（二）症状观察1.头痛：妊娠期出现头痛可能是妊娠期高血压疾病的早期症状之一。尤其是伴有视力模糊、上腹部疼痛时，更应警惕子痫前期的发生。2.头晕：头晕可能由多种原因引起，如贫血、低血糖、妊娠期高血压等。若孕妇频繁出现头晕，应进一步检查血压、血常规等指标。3.心慌、气短：孕期心脏负担加重，轻微的心慌、气短可能是正常生理现象。但如果症状严重，休息后不缓解，可能提示有心脏病、心力衰竭等情况。4.阴道流血：不同孕期的阴道流血原因不同。孕早期可能是流产、宫外孕；孕中晚期可能是前置胎盘、胎盘早剥等。无论出血量多少，都应引起重视。5.腹痛：持续性腹痛或伴有阴道流血，可能是胎盘早剥、子宫破裂等严重情况。若腹痛伴有恶心、呕吐、发热等症状，还可能与外科急腹症有关。6.胎动异常：胎动是胎儿在宫内情况的重要指标。若胎动突然减少或消失，可能提示胎儿窘迫。（三）体征检查1.生命体征体温：体温升高可能提示感染，如产褥感染、泌尿系统感染等。脉搏：脉搏增快可能与贫血、发热、心力衰竭等有关。呼吸：呼吸急促可能是心肺功能异常的表现，如急性左心衰竭、羊水栓塞等。血压：血压升高是妊娠期高血压疾病的主要表现。收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg时，应密切监测血压变化。2.产科检查腹部检查：测量宫高、腹围，了解胎儿大小与孕周是否相符。触诊子宫有无压痛，若有压痛且伴有阴道流血，可能是胎盘早剥。胎位及胎心：通过听诊胎心了解胎儿的心率和节律。正常胎心率为110160次/分，若胎心率异常，可能提示胎儿窘迫。阴道检查：在严格掌握适应证的情况下进行阴道检查，了解有无阴道裂伤、宫颈情况等。但在前置胎盘等情况下，应避免不必要的阴道检查。3.实验室及辅助检查血常规：了解孕妇是否有贫血及贫血的程度。血红蛋白低于110g/L为妊娠期贫血。尿常规：检测尿蛋白，尿蛋白阳性可能提示妊娠期高血压疾病。凝血功能检查：对于有出血倾向或可能发生大出血的孕妇，如前置胎盘、胎盘早剥等，应检查凝血功能，了解凝血因子是否正常。超声检查：可了解胎儿的生长发育情况、胎盘位置、羊水情况等。对于怀疑有前置胎盘、胎盘早剥等情况，超声检查具有重要的诊断价值。三、常见危重症的识别（一）产后出血1.定义：胎儿娩出后24小时内阴道分娩者出血量超过500ml，剖宫产者超过1000ml。2.早期识别症状：阴道大量流血，可为持续性或间歇性。产妇可能出现头晕、心慌、口渴等症状。体征：面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克表现。腹部检查可发现子宫收缩不良，宫底升高且软。3.高危因素：有多次分娩史、前置胎盘、胎盘早剥、子宫收缩乏力、软产道裂伤等。（二）妊娠期高血压疾病1.分类及诊断标准妊娠期高血压：妊娠期首次出现血压≥140/90mmHg，并于产后12周内恢复正常；尿蛋白阴性。子痫前期：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）；可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。子痫：子痫前期孕妇发生不能用其他原因解释的抽搐。2.早期识别症状：孕妇出现头痛、头晕、视力模糊、上腹部疼痛等症状，可能是子痫前期的表现。体征：血压升高，水肿（可表现为下肢、眼睑等部位的水肿）。检查尿蛋白阳性。（三）羊水栓塞1.定义：羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭等一系列严重症状的综合征。2.早期识别症状：产妇在分娩过程中或分娩后突然出现寒战、咳嗽、呼吸困难、发绀等症状，随后可能出现休克、抽搐、昏迷等。体征：血压下降、心率增快、肺部可闻及湿啰音等。（四）子宫破裂1.定义：子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生破裂。2.早期识别症状：产妇突然感到下腹部撕裂样疼痛，疼痛难忍，随后腹痛稍缓解，但很快又出现全腹持续性疼痛。可伴有阴道流血。体征：全腹压痛、反跳痛，腹壁下可清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失。四、转诊指征1.孕产妇出现严重的头痛、头晕、眼花、视力模糊、上腹部疼痛等症状，经初步处理无缓解，且血压持续升高或伴有尿蛋白阳性，考虑子痫前期或子痫可能。2.阴道大量流血，经积极处理（如宫缩剂应用、按摩子宫等）仍不能有效止血，估计出血量超过500ml（阴道分娩）或1000ml（剖宫产），考虑产后出血。3.产妇在分娩过程中或分娩后突然出现呼吸困难、发绀、休克等症状，高度怀疑羊水栓塞。4.孕妇出现持续性腹痛，伴有阴道流血，腹部检查有明显压痛，考虑胎盘早剥或子宫破裂可能。5.胎动异常（胎动突然减少或消失），经吸氧、改变体位等处理后无改善，考虑胎儿窘迫。6.孕产妇合并严重的内科疾病，如心脏病、肝病、肾病、血液系统疾病等，病情加重，基层医疗卫生机构无法进一步处理。7.实验室检查提示严重异常，如严重贫血（血红蛋白低于60g/L）、凝血功能障碍等。五、转诊前的处理1.一般处理让孕产妇取舒适体位，如半卧位或平卧位，保持呼吸道通畅。给予吸氧，改善氧供。建立静脉通道，补充液体，维持循环稳定。2.针对不同情况的处理产后出血：按摩子宫，促进子宫收缩；应用宫缩剂，如缩宫素、米索前列醇等。若有软产道裂伤，应进行初步的止血处理。妊娠期高血压疾病：给予降压药物控制血压，如拉贝洛尔、硝苯地平等。若有抽搐发作，应保持呼吸道通畅，防止舌咬伤，给予硫酸镁解痉。胎儿窘迫：让孕妇左侧卧位，吸氧，纠正孕妇低血压等情况。3.病情评估与记录详细记录孕产妇的症状、体征、生命体征、检查结果等信息，包括血压、心率、呼吸、体温、出血量等。整理好孕产妇的病历资料，包括既往史、家族史、本次妊娠经过、各项检查报告等，以便上级医院参考。六、转诊过程中的注意事项1.转运方式根据孕产妇的病情和当地的交通情况，选择合适的转运方式，如救护车。救护车应配备必要的急救设备和药品，如心电监护仪、除颤器、吸氧装置、急救药品等。在转运过程中，应保持车辆平稳行驶，避免颠簸。2.病情监测持续监测孕产妇的生命体征，如血压、心率、呼吸、体温等，并做好记录。观察孕产妇的症状变化，如腹痛、阴道流血、胎动等情况。3.急救处理若在转运过程中孕产妇病情恶化，如出现心跳骤停、严重出血等情况，应立即进行现场急救处理，如心肺复苏、止血等。4.与上级医院的沟通在转运前，应及时与上级医院联系，告知孕产妇的病情、诊断、已采取的处理措施等信息，以便上级医院做好接诊准备。在转运过程中，若病情有变化，应及时与上级医院沟通。七、与上级医院的衔