基层中医科疑难病例分析报告

基层中医科疑难病例分析报告患者张某，男，65岁，于2024年3月10日就诊。患者自述反复胃脘部疼痛伴胀满不适5年，加重1周。5年前因饮食不节出现胃脘部疼痛，呈隐痛，伴胀满，间断服用西药（具体药物不详），症状时有缓解，但病情反复。近1周因情绪波动，胃脘部疼痛加重，疼痛性质为胀痛，连及两胁，嗳气频繁，纳差，睡眠欠佳，大便溏薄，每日23次。既往史：有高血压病史10年，血压控制尚可；有糖尿病病史8年，血糖控制一般。个人史：吸烟30年，20支/日；饮酒20年，白酒约100ml/日。家族史无特殊。体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色萎黄。心肺未见明显异常。腹软，胃脘部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常。舌质淡红，苔薄白，脉弦。辅助检查：胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎伴糜烂；幽门螺杆菌检测阳性；空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；血常规、肝肾功能未见明显异常。中医诊断：胃痛（肝胃不和证）。西医诊断：1.慢性萎缩性胃炎伴糜烂；2.幽门螺杆菌感染；3.高血压病；4.2型糖尿病。治疗方案：1.中药治疗：以疏肝理气、和胃止痛为治法，方选柴胡疏肝散加减。具体药物如下：柴胡10g，香附10g，川芎10g，白芍15g，枳壳10g，陈皮10g，炙甘草6g，延胡索10g，川楝子10g，白术15g，茯苓15g。每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。2.西药治疗：给予阿莫西林胶囊1.0g，每日2次；克拉霉素片0.5g，每日2次；奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次；枸橼酸铋钾颗粒220mg，每日2次，根除幽门螺杆菌治疗14天。同时继续服用降压药（硝苯地平缓释片）和降糖药（二甲双胍片），控制血压和血糖。3.饮食及生活调摄：嘱患者清淡饮食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒，保持心情舒畅，规律作息。治疗过程及转归：治疗1周后，患者胃脘部疼痛及胀满症状有所减轻，嗳气减少，纳食稍增。但仍感大便溏薄，在上方基础上加用山药30g、芡实15g以健脾止泻。继续治疗1周，患者胃脘部疼痛基本缓解，胀满消失，嗳气偶作，大便成形，每日1次。复查幽门螺杆菌检测阴性。考虑患者病情好转，停用西药，继续服用中药巩固治疗。原方去川楝子，加用党参15g以增强健脾益气之功。又治疗2周后，患者诸症悉除，精神状态良好，纳食正常，睡眠佳。讨论：本病例患者为老年男性，有多年胃脘部疼痛病史，此次因情绪波动诱发病情加重。中医认为，肝主疏泄，调畅气机，若情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃，导致胃失和降，发为胃痛。故治疗以疏肝理气、和胃止痛为法。柴胡疏肝散为疏肝理气之经典方剂，方中柴胡、香附、川芎疏肝理气；白芍养血柔肝，与柴胡配伍，一散一收，调和肝脾；枳壳、陈皮理气和中；炙甘草调和诸药。延胡索、川楝子加强理气止痛之功。白术、茯苓健脾益气，以顾护脾胃。西医方面，慢性萎缩性胃炎伴糜烂与幽门螺杆菌感染密切相关，故采用标准的四联疗法根除幽门螺杆菌，同时积极控制血压和血糖，以减少并发症的发生。在治疗过程中，注重饮食及生活调摄，避免诱发因素，对于病情的恢复起到了重要作用。通过中西医结合治疗，标本兼治，取得了较好