病历书写基本规范与病历管理制度

病历书写基本规范与病历管理制度病历书写基本规范与管理制度病历是医疗活动的全面记录，是医疗质量、技术水平和管理水平综合评价的依据。规范病历书写、加强病历管理是保障医疗安全、维护医患双方合法权益的重要手段。住院病历基本规定病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。除医嘱取消及上级医师签名可使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑或黑色墨水。病历书写应使用中文和标准医学术语。通用外文缩写及无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文。病历书写严禁涂改，如书写过程中出现错字，应以双线划在错字上并予以更正，不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原始字迹。病历书写人员须为具备执业资格并在本院合法执业的医务人员。实习、进修及试用期医务人员可在上级医师指导下书写日常病程记录，但须经上级医师审阅、修改并签名。上级医师修改病历时应使用红色墨水，修改处需注明修改时间、修改处数并签名。主治医师应在患者入院后24小时内完成初次查房记录。病危患者需随时查看并每日至少记录一次；病重患者每日或隔日记录一次，最长间隔不超过3天；一般患者至少每5天记录一次。副主任医师及以上职称人员每周查房1至2次。抢救急危患者未能及时书写病历时，医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记原因。该项规定同时适用于门诊及住院病历。需取得患者书面同意的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力或因疾病无法签字时，可由其近亲属或法定代理人签字。签字人如为文盲，可按右手拇指印（右手拇指缺损时用左手拇指）代替。实施保护性医疗措施时，如不宜向患者说明病情，应当将有关情况告知患者近亲属，并由其签署知情同意书。如患者无近亲属或近亲属无法签署，可由法定代理人或关系人签署。医疗机构可要求近亲属或法定代理人事先取得患者书面委托。住院病历编写顺序按照国家卫生健康主管部门颁布的《病历书写基本规范》执行。实际装订顺序如下：病历封面、住院病案首页、出院记录（或死亡记录）、住院病历、病程记录（含初次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等）、输血同意书、麻醉同意书、手术同意书、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录单、手术记录单、手术护理记录单、病程报告单、会诊单、特殊检查与治疗知情同意书、特殊检查和常规检查报告单、临时医嘱单、长期医嘱单、护理记录单、体温单。手术科室与非手术科室病历说明住院病历格式分为手术科室和非手术科室两类，其制定依据《病历书写基本规范》并结合各自特点。各专科可根据实际情况调整格式，如外科、妇科可增加专科体检内容。主诉应以专业术语精炼描述患者最主要症状、部位、性质及持续时间，字数不超过20个。现病史应包括起病时间、缓急、病因与诱因、主要症状特点、伴随症状、有鉴别意义的阴性症状、诊治经过及发病后一般状况。病历书写应确保项目完整、内容无缺漏，格式可根据学科特点适当调整。24小时出入院记录适用于住院未满24小时即出院或转院的患者，可代替出院记录。如已书写住院病历，则不必书写该记录，但仍需书写出院记录。24小时内入院死亡记录应详细记录入院情况、抢救经过、死亡原因及死亡诊断。门急诊病历书写与管理门急诊病历是患者在门诊就诊过程中医务人员对诊疗过程的记录，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等内容。门急诊病历由患者自行保管，复诊时应由患者提供。部分门诊资料（如X光片、病理切片等）应由医院保存，保存期限不少于15年。门急诊病历首页由患者或其近亲属填写基本信息，也可由接诊医师填写。诊疗过程中如发现新的药物过敏史，应及时补录于过敏药物栏并注明时间及签名。现病史中涉及其他医疗机构诊治经过的，应记录机构名称及诊疗情况。急诊病历书写时间应精确到分钟。抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记并注明。应区分记录时间与抢救时间。辅助检查结果应记录医院名称、检查时间、项目、编号、结果及报告单情况。初步诊断应根据病史、体检及已有检查结果作出，按规范书写诊断病名，原则上不以症状代替诊断。如诊断不明确，可在病名后加注问号，避免使用待查待诊等字样。治疗意见应具体记录检查、治疗措施及所用药物剂型、剂量和用法。患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时要求患者签字。应注明复诊要求及时间。医师签名应书写工整、字迹清晰，签全名。试用期医务人员书写的门急诊病历须经上级医师签名后方可生效。门急诊病历续页应连续编写页码，注明就诊时间及科别，便于记录科别变更。护理记录由护士书写客观内容并签名。特殊检查、治疗及门急诊手术知情同意书适用于以下情形：具有一定危险性可能产生不良后果的诊疗；因患者体质特殊或病情危笃可能产生风险的诊疗；临床试验性诊疗；可能对患者造成较大经济负担的诊疗。知情同意书应由患者或代理人签字后由就诊科室保存，定期归档。留观记录应书写于门急诊病历续页，包括时间、病情变化、诊疗意见等，遵循谁观察谁记录原则，由护士或医师书写并签名。特殊或常规检查报告单应按时间顺序粘贴于病历末尾。抢救患者病历记录说明急诊抢救患者应随时记录抢救情况，包括抢救时段与时间、病情变化、抢救措施、检查结果及参与抢救医师意见。病情变化需记录生命体征、神志、瞳孔、尿量等指标。抢救措施应说明理由及疗效。检查结果应进行分析说明。需记录上级医师及会诊医师意见及落实情况。记录医师应签全名，上级医师参与抢救时应一并签名。抢救患者病历可使用住院病历格式，转出急诊室后编号存档。死亡患者病历记录应包括死亡日期与时间、主要检查结果、死亡原因分析及最大可能死因、死亡诊断。记录医师签全名。病历质量管理病历质量监管制度各级医师应严格按照《病历书写基本规范》《电子病历基本规范》及住院病历质量检查评分表的要求，真实、客观、准确、完整、及时书写病历。住院医师、进修医师、实习生须经考核合格后方可书写病历，上级医师须审查、修改并签名后方可归档。进修、实习医师书写病历的质量由上级医师负连带责任。住院病历质控实行三级质控二级考核制度。一级质控由科室完成，科主任查房时检查病历质量，每月通报质控情况，组织出院病历讨论。二级质控由病案室完成，专职质控医师负责检查归档病历，督促返修、上交及归档。三级质控由病案质量管理小组完成，每月对全院门急诊、运行及归档病历进行评价，重点检查手术、死亡、疑难危重病历，注重内涵质量。每月将质控结果在医疗例会及联络员会议通报，并将病历质量纳入科室考核进行量化管理。病历质量监控管理相关规定病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用中文和医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点正确。病历应由相应医务人员签名，实习、试用期人员书写病历须经注册医务人员审阅修改。进修医务人员经认定后方可书写病历。日期和时间采用阿拉伯数字24小时制记录。电子病历管理严格执行《电子病历基本规范》。住院电子病历经上级医师审核确认后归档，由病案科统一管理。电子病历需定期备份并测试数据恢复能力，系统更新时应保证数据继承。电子病历修改、归档须与纸质病历同步，在法律效应生效前以纸质病历为准。病历质量控制管理流程新进人员须接受至少1个月病历质量控制管理培训。严格执行三级质量控制：一级质控由科室完成，结合查房、病例讨论检查病历质量，甲级病历率须达90%以上，无丙级病历。高年资住院医师晋升中级职称当年须完成60份出院病历质控并提交报告。二级质控由医务部组织，每月抽查各科室10%-20%归档病历及运行病历，重点检查核心制度落实、诊疗规范及知情同意等情况，实施定向监控。三级质控由院长或业务副院长牵头，组织医疗质量与安全管理委员会每季度评价全院病历质量，侧重内涵审查。运行病历质量监控运行病历实时监控是医疗质量管理的重要环节，重点监控危重、输血、重大手术、新技术及纠纷患者病历。监控内容以医疗质量和安全为核心，检查依法执业、规范医疗行为及核心制度落实情况。医务部质控小组每月抽查不低于20%运行病历，发现问题限期整改，结果纳入科室及科主任绩效考核。归档病历质量监控医务部质控小组每月抽查不低于20%出院病历及全部死亡病历，严格按标准检查。对不合格病历复核后结论，发现问题及时通报整改。质控小组每月总结、分析、评价归档病历质量，提出整改意见。科室须及时反馈整改情况，医务部对问题严重病历全院通报并按规定处理，结果纳入绩效考核。病历质量奖惩办法归档病历及运行病历（住院时间大于7天或术后三天以上）按《住院病历质量检查评分表》评分，经二级以上质控检查，得分98分每份奖励200元，96分每份奖励100元。得分高于85分低于90分每份扣200元，高于80分不超过85分每份扣500元，高于75分不超过80分每份扣600元，75分每份扣1000元。奖励与扣款按比例分配至入院录书写者、经治医师、主管医师及科主任。二级质控复查如与科室自查分值误差超过3分或三处以上扣分理由不一致，每份扣质控人员100元。上级检查如与院级质控分值误差超过3分，每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元，整份丢失扣2000元。出院病历超过7个工作日未上交扣科室500元。伪造上级医师签名每例扣科室200元，伪造医疗文书掩饰错误每次扣1000元，造成严重后果的给予行政处分。未按规定提