病历书写制度(上海瑞金医院)

病历书写制度(上海瑞金医院)病历书写是医疗工作的基础环节，规范书写病历是保障医疗质量和安全的重要措施。病历书写应使用蓝黑色钢笔或水笔，做到文字通顺、表述准确、字迹清晰、内容完整，严禁采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹。书写过程中出现错字，应用双线划改并签字确认。病历内容原则上应以中文书写，无正式中文译名的疾病名称或药品名称可使用外文。医师签字应签署全名。门诊病史书写制度门诊病历须填写眉栏项目，包括患者姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭住址、身份证号码及药物过敏史等，各项信息应完整准确。门诊病历分为初诊病历和复诊病历两类。初诊病史应内容完整、重点突出、文字清晰、药品名称准确。病史部分需详细记录主诉、发病过程、相关阳性症状及具有鉴别意义的阴性症状，既往病史中与本次就诊相关的诊断及治疗史也应准确记载。体格检查需记录阳性体征和重要的阴性体征。实验室及辅助检查部分应摘录以往及近期的相关结果以供参考。诊断应区分明确诊断、不确定诊断或待排除诊断，按主次顺序排列。处理意见可包括进一步检查的项目及理由、药物治疗的具体方案、会诊安排、医疗嘱咐及休假证明等内容。最后应由接诊医师签字。复诊病史的书写项目和原则与初诊病史一致。同一疾病间隔3个月以上复诊者应按初诊处理，但可适当简化，例如注明既往已明确的诊断。复诊需记录上次处理后的症状、体征与病情变化，反馈初诊检查结果，记载新出现的症状或体征及治疗不良反应，并根据当前情况提出进一步的诊疗意见，补充或修正诊断，最后由医师签字。对诊断明确、治疗方案固定、病情稳定的慢性病患者，可由高年资住院医师书写简化复诊病历，但连续简化记录不得超过3次。简化内容应包括已明确的主要诊断、本次就诊的主要临床表现及重要检查结果、处方信息及医师签字。门诊病历应在患者就诊时由接诊医师及时完成。间隔时间较长或不同病种的复诊应按初诊病历要求书写。需请他科会诊时，应清楚填写会诊目的及初步诊治意见，会诊医师亦应详细记录并签字。门诊患者需住院时，医师应签发住院证，病历中注明初步诊断。急诊病史书写制度急诊病史应简明扼要、重点突出。内容包括主诉及发病过程、相关既往史、阳性体征和重要的阴性体征（特别是生命体征如体温、心率、呼吸、血压等）、近期有关的实验室或特殊检查结果、初步诊断和处理意见。处理意见包括必要的检查项目、急诊处理或抢救措施、多科会诊意见、医疗嘱咐、留观或住院医嘱、休假证明以及就医指导，最后须有医师签字。抢救患者需记录抢救时间、病情变化及抢救经过，时间精确到分钟，危重患者必须有病危告知及谈话记录。急诊留观病史按住院病历要求书写，留观12小时内完成病历，24小时内须有主治医师查房记录，36小时内须有主任或副主任医师查房记录。需家属签字的情况包括：告病危后、拒绝检查、拒绝付费或治疗、死亡后尸解动员谈话。抢救记录应及时完成，若因抢救未能实时记录，须在6小时内补记，并注明补记时间。科室应设立危重病例抢救登记本，做好相关记录。住院病史书写制度患者入院后，经治医师应在2小时内进行查房并开具医嘱，8小时内完成首次病程记录，住院志和入院记录须在24小时内完成。急诊入院患者应立即开具医嘱并完成首次病程记录，住院志同样须在24小时内完成。住院志须规范、完整，内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、月经生育史、体格检查、专科检查、辅助检查结果和初步诊断等，由实习医师或第一年住院医师书写，经高年资住院医师审阅、修改并签字后，再由其书写入院录。首次病程记录包括病例特点、诊断依据与鉴别诊断、诊疗计划。诊疗计划应具体、有针对性，列明检查及治疗项目并逐条说明。病程记录应准确反映病情变化、症状体征改变、并发症发生、补充病史、病情分析、诊疗意见、上级医师查房意见、检查结果判断、操作过程、疗效评估、医嘱调整、会诊意见及诊断修订理由等内容。入院48小时内须有主治医师查房记录，核实病史、体征，陈述诊断依据，提出诊疗计划，并明确第一诊断。一周内须有主任或副主任医师查房记录，包括病史特点、诊断与鉴别诊断、治疗原则及注意事项，由主治医师或高年资住院医师书写并经主任审阅签字。同一医师不能在同一份病历中兼任两个角色。新入院患者应连续3天书写病程记录，病情稳定者至少每3天记录一次，每周须反映主任及主治医师查房意见。住院超一个月者需每月撰写阶段小结，内容包括入院日期、小结日期、患者基本信息、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划及医师签字。住院超过两周如更换经治医师，须书写交班记录和接班记录。交班记录由交班医师在交班前完成，接班记录由接班医师在24小时内完成。转科患者需由转出科室和转入科室医师分别书写转出小结和转入小结，转出小结在转科前完成，转入小结在转入后24小时内完成。交班、接班及转科记录可替代阶段小结。各项检查报告单应按顺序粘贴整齐，出院前核对无误。手术患者须将术前讨论、术前小结、手术记录、麻醉记录及术后病程记录等纳入病历。重大手术需在术前进行讨论，记录参加人员、诊断、手术适应证、术式、麻醉方式、术中术后风险及防范措施。每例手术均需完成术前小结。急诊手术可省略术前讨论与小结，但须有首次病程记录，若入院至手术间隔超过6小时，仍须完成讨论与小结。手术前须与家属谈话并签字。手术记录由主刀或第一助手在术后24小时内完成，急诊手术记录当班完成，内容包括一般项目、探查情况、手术步骤、术中特殊情况、出血量、输血量及麻醉效果，若有切除标本需描述其特征。麻醉记录由麻醉医师书写并纳入病历。术后记录须立即完成，重点记录病灶处理情况、引流及护理注意事项，术后3天内每日至少记录一次生命体征，详细观察切口情况并记录拆线及愈合情况。危重病例应随时记录病情变化，病危通知发出后3天内每日须有主任查房记录，重点分析主要问题及解决措施，直至病危解除。诊断不明、治疗效果不佳或检查结果导致诊疗方案重大变更时，应进行疑难病例讨论并记录。抢救记录应详细记载病情变化、抢救措施及时间、参与人员及其职称，时间精确到分钟，抢救结束后6小时内可补记。科室须备有抢救登记本。出院或转院前，病程记录须反映主治医师意见，危重疑难病例须反映主任或副主任医师意见。出院小结于当日完成，内容包括住院病情摘要、检查要点、手术方式、重要药物治疗、治疗效果、出院时情况、出院医嘱及随访建议，由经治医师书写，上级医师审签。死亡小结于24小时内完成，包括死亡时间、诊断、入院情况、诊疗经过及死亡原因，须进行死亡讨论，意外死亡病例必须由科主任主持讨论。