护理核心制度

护理核心制度

目录

一、护士注册、执业管理制度

二、护理质量管理制度

三、核对制度

四、分级护理制度

五、抢救工作制度

六、护理安全管理制度

七、值班、交接班制度

八、护理文献书写与医疗文献管理制度

九、医嘱执行制度

十、消毒灭菌隔离制度

十一、护理缺陷管理制度

十二、护理查房制度

十三、护理睬诊制度

十四、护理病例讨论制度

十五、护理新业务、新技术准入制度

护士注册、执业管理制度

（-）严格按照《中华人民共和国护士条例》执行护士注册执业管理。

（-）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事

护理工作。

（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

（五）护士注册管理：

1.护士初次注册每年一次：

（1）在中档职业学校、普通高校护理助产专业毕业，取得相应学历

证书。

（2）参与全国护士执业考试成绩合格者。

2.护士延续注册每五年一次：

（1）从事护理工作的注册护理人员。

（2）自觉遵守《中华人民共和国护士条例》有关规定。

（3）年度考核及继续教育学分合格者。

（六）护理部或科护士长要定期检查，严禁非注册护士独立执业和书

写护理记录。

护理质量管理制度

（-）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行，史指导、

检查、考核、监督和协调职责。

（二）制定护理质量标准、考核办法和连续改善方案。

（三）制定年度护理质量管理目的和措施，有年、季、月质量分析以

及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重

点，并与科室绩效挂钩。

（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

（五）检查护理质量标准贯彻情况，并有记录：

1.实行基础护理质量评价标准，基础护理合格率100%o

2.实行专科护理质量标准，贯彻专科护理常规，对危重、大手术和疑

难病人作为重点管理，专科护理到位。

3,危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理

合格率29596。

4.护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100虬

5、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文献书

写规范（试行）》，每年有定期的护理文献书写质量评价，合格率295虬

6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、

核对制度

（-）医嘱核对制度

1.转抄和解决医嘱后应每班核对并签全名。

2,对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

3.抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行前护士要重述，实行时双

人核查并署名，并暂时保存用过的空安甑，抢救结束后经双人核对无误

后再弃去。

4,整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后

须经二人核对并署名。

5、医嘱必须每班核对，办公室护士每日与当班护士核对并双署名，

护士长每周大核对一次，护士长不在时，须指定护士进行核对并署名。

（-）服药、注射、处置核对制度

1.服药、注射、处置必须严格执行“三查十对一注意”。

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、有效期、时

间和用法。

一注意：用药过程中，应严密观测药效及副作用，做好记录。

2.备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕,

检查标签、有效期和批号，如不符合规定或标签不清楚、不完整者，则不

得使用。

3,摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史，假如是婴幼儿

用药需询问父母过敏史。使用高风险药品（高浓度电解质、肌松剂、毒精

麻药品、细胞毒性药品等）时，用前须双人核对并双签字，用后保存安甑

备查；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

（三）输血核对制度

1.医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查十对二

“三查”：核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；核对血袋有

无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。

“十对”：对病人姓名、性别、住院号、床号、血型、血袋（瓶）

号、血液种类、剂量、血液有效期及交叉配血实验结果。

2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查

十对”，拟定无误后进行输血，并两人署名。

3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历

中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一解决。

（四）手术安全核查制度

严格执行卫生部《手术安全核查制度》，保证医疗安全。

1.核对病人：依次核对患者身份（科室、床号、病案号、姓名、性别、

年龄、）、手术方式、知情批准、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤是

否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试

结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（1）接病人之前，与病房护士核对。

（2）进入手术间之前，与巡回护士核对。

（3）麻醉实行前、手术开始前和手术结束后病人离开之前，分别由

麻醉医生、手术医生和巡回护士共同核对并在《手术安全核查表》上签字。

2、核对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查

看手术器械是否齐全、完整、合用。

3、手术物品核对：

（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真

点清数目。

（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤

完全缝合后，清点数目相符。

（3）清点负责人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗

手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检查单送

检。

（五）供应室核对制度

1.包装器械包时，核对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是

否符合规定。

2.器械、敷料消毒灭菌前，核对包装是否符合规定，标签是否填写规

范、完整。

3.器械、敷料消毒灭菌后，查看灭菌指示卡变色情况，并固定位置放置。

4.发放器械及各类无菌包时，核对名称、数量及失效期。

5、收器械时，核对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁解

决情况。

6、一次性医疗用品入室时应核对名称、规格、数量、有效期、

失效期、外包装足否完好，交接、发放时实行双签字。

（六）饮食核对制度

1.每日核对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，核对

床号、姓名及饮食的种类。

2、发饮食前，核对饮食单与饮食种类是否相符。

3.治疗饮食、肠内营养核对品名、剂量、方法。

4.就餐前在病人床前再核对一次。

分级护理制度

患者入院后，医护人员应根据病情和生活自理能力拟定护理级别，

并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三

级不作标记）。

一、特级护理

（一）合用对象

1.对病情危重、随时也许发生病情变化需要抢救的患者；

2.重症监护患者；

3.各种复杂及大手术后的患者；

4.使用呼吸机辅助呼吸并需要严密监护病情的患者；

5.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）护理规定

1.设专人守护，严密观测病情变化，监测生命体征°

2.根据医嘱，正的确施治疗、给药措施。

3.急救药品、器材齐备完好，随时准备抢救。

4.根据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、气道

护理及管路护理等，实行安全措施。

5.根据医嘱，准确测量和记录患者生命体征、病情变化和出入量。护理

记录至少1小时记录一次，病情变化随时记录。特殊检查、特殊治疗、特

殊用药、输血及时记录。护理记录做到客观、真实、准确、及时、完整、

规范。

6.保持患者舒适和功能体位。

7.严格做到书面、口头、床旁三交接班，交接好病人的病情、重

要治疗、护理要点和其他特殊情况。

二、一级护理常规

（-）合用对象

1.对病情趋向稳定的重症患者；

2.手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4.生活部分自理，病情随时也许发生变化的患者

（二）护理规定

1.每小时巡视患者，观测患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据医嘱，正的确施治疗、给药措施。

4.根据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、

气道护理及管路护理等，实行安全措施。

5.根据患者病情做好护理记荥。病情危重的一级护理患者根据医嘱记

录出入量，病情记录日间至少2小时一次，夜间至少4小时一次，病情

变化随时记录，病情稳定后至少每班记录一次。手术患者术后2小时内每

30分钟记录一次，术后2——6小时之间每小时记录一次，术后6——12

小时之间每2小时记录一次，12小时后记录同其他一级护理病人。自然分

娩后产妇2小时内每30分钟记录一次，回病房后6小时内至少有一次记

录，有特殊情况随时记录。母婴同室区新生儿按照一级护理记录。特殊检

查、特殊治疗、特殊用药、输血及时记录。

6.提供护理相关的健康指导。

7.严格做到书面、口头、床旁三交接班，交接好病人的病情、重耍治

疗、护理要点和其他特殊情况。

三、二级护理常规

(-)合用对象

对病情稳定，仍需卧床休息的患者；生活部分自理的患者

(二)护理规定

1.每2小时巡视患者，观测患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据医嘱，正的确施治疗、给药措施。

4.根据患者病情，正的确施护理措施和安全措施。

5.根据病情做好护理记录。病情稳定患者入院当班内完毕初次护理记

录；以后每3天至少记录一次，病情变化随时记录。特殊检查、特殊治疗、

特殊用药、输血及时记录。

6.提供护理相关的健康指导。

四、三级护理常规

(-)合用对象

对生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处在康复期的患

者。

(-)护理规定

1.每3小时巡视患者，观测患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据医嘱，正的确施治疗、给药措施。

4.提供护理相关的健康指导。

抢救工作制度

（一）抢救工作由科主任、护土长负责组织和指挥，遇重大抢救应立

即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法

律纠纷要报告有关部匚。

（二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、

定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及

时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证

应急使用。

（三）纯熟掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能

及使用方法。

（四）全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规

章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置对的无误。

（五）若遇病人病情发生变化，在告知医生的同时，护理人员应根据

病情及时测量生命体征，实行给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸

外心脏按压、配血、止血等措施。

（六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中

严密观测病情变化，根据病情实行特别护理，及时评价护理“划的完毕

情况。

（七）对病情变化、抢救通过、用药种类要进行具体交接。执行口头

医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写

医嘱。药品空安甑须经二人核对后方可弃去。

（A）对病情变化、抢救通过、各种用药等记录应准确、及时、完整,

因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时

内据实补记，并加以注明。

（九）抢救工作进行同时.，要告知病人家属并做好安抚工作。如家属

不在，应及时与病人家属联系或告知有关部门。

（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒解

决等。

护理安全管理制度

（-）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制

度，实行监督、检查、评价和整改。

（二）将安全管理纳入三级质量管理中：加强关键环节、薄弱环节的

管理，保证病人安全。

（三）严格执行各项规章制度和操作规程，准时巡视病房，严密观测

病情变化，杜绝差错事故。

（四）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理,

防止坠床、跌伤发生。

（五）注意职业安全防护。

（六）严格执行各项护理操作规程，认真贯彻消毒隔离制度，防止和

减少医院感染的发生。

（七）严格执行药品管理规定，高风险药品（高浓度电解质、肌松剂、

毒精麻药品、细胞毒性药品等）加锁专柜专人保管，麻醉、一类精神药品

每班交接，做好登记。

（八）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、

定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及

时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

（九）定期检查非医疗护理的不安全因素，贯彻“四防”（防坠床、

防跌倒、防压疮、防烫伤）措施。

（十）对病人和家属实行安全知识宣教。

值班、交接班制度

（-）坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。

（二）值班护士应掌握病室动态，严密观测病人病情变化，特别是急

诊、新人、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即告知医生并配

合解决，认真作好护理记录。

（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示报

告。

（四）对的书写交班报告，规定笔迹工整、清楚，内容简明扼要，有

连贯性，医学术语运用规范。

（五）交班

1.集体交接班：

（1）每日上午医护集体交接班，应认真听取夜班交班，全面了解本

病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。

（2）科主任、护士长布置本周、本日重点工作并讲评上周工作，时

间一般不超过15分钟c

（3）医护分别进行床旁交接班。

2.各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须准时进行书面、

口头、危重病人床旁交接班。

（六）交接班内容

1.交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病

室管理中应注意的问题。

2.重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完毕情况；有无压疮、

各种导管固定和通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新人、特殊检查、

治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。

3、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完毕情况，对

尚未完毕的工作，应向接班者交代清楚。

4、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、麻醉、一类精神药品交接

清楚并署名。

5.交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。

（七）交接班的规定

1.值班者必须在交班前完毕本班各项工作，书写交班报告及护理记

录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特

殊情况，应具体交待。

2,接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病

人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。

接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。

4.各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。

护理文献书写与医疗文献管理制度

（-）护理文献书写严格按照卫生部《病历书写基本规范》执行。

（二）护理文献书写必须由具有独立执业资格的护理人员完毕。

（三）体温单、医嘱单、住院病人评估表、临床护理记录单、手术病

人交接登记表、手术安全核查表、手术护理记录单归入病历保存。

（四）病房护士长负责医疗文献的管理，护士长不在时，由办公室护

士负责管理。各班人员均须按照管理规定严格执行。

（五）住院期间的运营病历，规定定点存放，病历用后必须归还原

处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

（六）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造,

俣持完整、真实。

（七）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会

诊或转院时，由工作人员携带病历。

（八）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室

俣管，办公室护士做好审签和登记，病历封面有护士长和质控护士双署

名。

（九）病人及家属规定复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序

办理。

（十）病人及家属提出封存病历时，医护人员应立即报告医务科，在

医务科指导下严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或

家属。

医嘱执行制度

（一）基本规定

1.医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时，准确、认真、完整的

原则，严格执行核对制度。

2.医嘱必须通过执业医师署名后才有效。一般情况下医师不得下达口

头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行前护士要重述，实

行时双人核查并署名，并暂时保存用过的空安甑，抢救结束经双人核对

无误后再弃去。

抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。

3.对有疑问的医嘱，护士须核算无误后方可执行。

4、凡需要下一班执行的临时医嘱耍做好交班，交接清楚。

（-）长期医嘱

1.长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并署名。

2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录

医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并署名。

（三）临时医嘱

1.有效时间在24小时以内，护士应在限定期间内执行。对限定执行

时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出

后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的

准确时间并签全名。

2.临时备用医嘱（SOS）:12小时内有效，护士执行后，必须填写执

行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注

“未用”，并署名。

3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作标记；阴性以兰笔作“一”

标记，并双署名。

消毒隔离制度

严格执行《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》及《传染

病管理法》等法规，并达成以下规定：

（-）医疗用品管理规定：

1.凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达成灭菌水平。

2.凡接触皮肤、黏膜的医疗器械和物品必须达成消毒水平。

3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用

一灭菌”（尽量采用一次性用品）。

4.一次性使用的医疗器械和器具不得反复使用，用后的一次性物品

按《医疗废物管理条例》解决。可反复使用的医疗器材消毒或灭菌，应按

以下规定解决：

5、可反复使用的物品涉及：器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、

氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等，由供应室统一解决。

6、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴

3M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一

经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4

小时。

7、对监测不合格的医疗器械有解决程序和记录。

（-）医护人员规定：

1.严格执行手卫生规范。

2.严格执行无菌技术操作规程。

3.严格执行医疗废物分类收集解决相关规定。

4.加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时

戴口罩、帽子；遵循“标准防止”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、

黏膜或组织时，均应戴手套。

（三）病人管理规定：

L病人安顿的原则：感染与非感染病人应分室安顿，同类感染病人

相对集中，特殊感染病人单独安顿。传染病和可疑传染病要按传染病常规

隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则

进行解决。

2.病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，

病人出院、转科或死亡后进行终末解决。

（四）环境管理规定：

治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标记

明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。

（五）医疗废物管理规定：

医疗废弃物分类收集解决，感染性医疔废弃物置黄色塑料袋内，损

伤性废弃物置硬性容器内，标记清楚、交接登记，密闭运送、无害化解决。

特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧解决。生活垃圾置黑色塑料

袋内。

护理缺陷管理制度

（一）护理差错事故管理和报告制度

1.建立防止护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度,

如防各种导管脱落，跌伤、压疮等。

2.各科室建立护理不良事件登记本，对护理不良事件和差错事故发

生的因素、通过、后果、当事人及解决均需具体登记。护士长经常检查，定

期组织讨论和总结。，

3,严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，负责

人应立即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告

科主任、护理部及院级，24小时内上报书面材料。将差错事故发生的因素

分析、整改措施、解决意见上交护理部，不得延误或隐瞒。

4,发生差错、事故后要积极采用措施，以减少和消除不良后果，并指

定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。

5.发生严重差错事故的有关各种记录、检查报告及导致事故的药品、

血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保存病人的标本，

以备鉴定。

6.差错事故及不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全

院有关人员进行讨论，以提高结识，吸取教训，改善工作，并拟定事故

性质，提出解决意见。

7、护理部定期组织分析差错事故发生的因素，提出防范措施。

附1:护理纠纷或事故解决程序：

附2:紧急封存病历的程序：

1.病人及家属提出封存病历规定后，医护人员应及时向科主任、护士

长报告，同时上报医务处，在医患双方在场的情况下进行病历封存。

2、封存的病历由医务处保管，需要启封时，必须有医患双方在场。

3、封存方法：将病历装入文献袋内，两边开口处贴上封条，注明年、

月、日、时、分，由双方签字。

护理查房制度

各级护理查房应充足体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的

环节进行，做好查房记录。

（-）护理查房种类：护理查房涉及管理查房、业务查房、教学查房。

1.管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行

情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的贯彻等。

2.业务查房重要涉及疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、

新技术等。

3、教学查房重要涉及临床护理教学计划的组织与贯彻，对教学质量

和效果进行评价。

（-）护理查房的时间：业务查房护理部组织全院每季度1次，护士

长组织病房每月1次。管理夜查房每周抽查1次以上。

（三）护理查房的规定

1.查房前要做好充足准备，目的明确，查房病例具有代表性。

2.查房时应运用护理程序方法，采用多种形式，保证查房质量。

3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为

主。

（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中,

教学查房资料归教学管理档案中。

护理睬诊制度

（一）护理睬诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科

室难以解决时，可请求他科或多科进行护理睬诊，共同分析、研究，提出

解决措施。