医保两定管理工作制度

PAGE医保两定管理工作制度一、总则（一）目的为加强医疗保障定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“医保两定机构”）管理，规范医保服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据国家及地方医疗保障相关法律法规和政策规定，结合本地区实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本地区行政区域内所有医保两定机构及其工作人员，以及参与医保服务监督管理的相关部门和单位。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家和地方医疗保障法律法规、政策规定，确保医保两定管理工作合法合规。2.保障基金安全原则：以保障医保基金安全为核心，加强对医保基金使用的全过程监管，防止基金浪费和流失。3.优质服务原则：鼓励医保两定机构提供优质、高效、便捷的医保服务，不断提高参保人员满意度。4.动态管理原则：根据医保政策调整、两定机构运行情况及参保人员需求变化，对医保两定机构实行动态管理，适时调整管理措施。二、定点医疗机构管理（一）定点申请1.申请条件依法设立，取得《医疗机构执业许可证》，并按规定进行登记注册。符合区域医疗机构设置规划，具备提供基本医疗服务的能力。严格执行国家、省、市有关医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格。建立与医保管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。信息系统符合医保信息系统建设要求，能够实现与医保部门信息实时传输和共享。2.申请材料《医保定点医疗机构申请表》。《医疗机构执业许可证》副本复印件。医疗机构等级证明材料。主要医疗设备清单。药品经营品种清单。内部管理制度文本。信息系统建设情况说明。其他相关材料。（二）评估确定1.受理审核：医保部门收到定点申请材料后，进行受理审核。对材料齐全、符合要求的，予以受理；对材料不齐全或不符合要求的，一次性告知申请人补充完善。2.实地考察：医保部门组织相关人员对申请机构进行实地考察，重点考察医疗机构的基本条件、医疗服务能力、内部管理、信息系统建设等情况。3.综合评估：医保部门根据受理审核和实地考察情况，对申请机构进行综合评估，评估内容包括医疗服务质量、医保管理水平、费用控制情况、参保人员满意度等。4.确定公布：医保部门根据综合评估结果，确定定点医疗机构名单，并向社会公布。（三）协议管理1.签订协议：医保部门与定点医疗机构签订医保服务协议，明确双方权利义务。协议内容包括服务范围、服务质量、费用结算、监督管理等方面。2.协议履行：定点医疗机构应严格履行医保服务协议，按照协议约定提供医疗服务，执行医保政策规定，加强内部管理，确保医保基金合理使用。3.协议变更：在协议履行期间，如遇国家医保政策调整、医疗机构自身情况变化等原因，需要变更协议内容的，双方应协商一致，并签订协议变更文本。4.协议终止：定点医疗机构有下列情形之一的，医保部门可终止医保服务协议：违反医保政策规定，造成医保基金重大损失的。不履行医保服务协议，经多次督促仍不改正的。发生严重医疗事故或违规违纪行为，严重损害参保人员权益的。其他不符合医保定点条件的情形。（四）医疗服务管理1.服务规范：定点医疗机构应按照国家和地方医疗服务规范提供医疗服务，确保医疗质量和安全。2.诊疗管理：严格执行诊疗常规和技术操作规程，合理检查、合理治疗、合理用药，不得分解住院、挂床住院、过度医疗等。3.药品管理：严格执行药品采购、储存、使用管理制度，确保药品质量安全。不得使用假药、劣药，不得违规采购药品。4.收费管理：严格执行物价部门规定的医疗服务价格政策，不得擅自提高收费标准或分解收费。5.信息管理：及时准确上传医保结算信息，确保医保信息系统正常运行。做好医保数据统计、分析和报送工作。（五）费用结算管理1.结算方式：医保部门与定点医疗机构根据协议约定，确定费用结算方式。结算方式包括总额预付、按项目付费、按病种付费等。2.结算周期：根据不同结算方式，确定费用结算周期。一般为月度、季度或年度结算。3.费用审核：医保部门对定点医疗机构上报的医保费用进行审核，审核内容包括医疗服务项目、药品使用、收费标准等。对审核发现的问题，及时与定点医疗机构沟通核实，并按规定处理。4.费用支付：医保部门根据审核结果，按照协议约定向定点医疗机构支付医保费用。对违规费用，医保部门不予支付，并按规定进行处理。（六）监督检查1.日常检查：医保部门定期对定点医疗机构进行日常检查，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、费用结算等方面。2.专项检查：根据医保基金管理需要，医保部门不定期组织专项检查，对重点领域、重点环节进行深入检查。3.举报投诉处理：受理参保人员对定点医疗机构的举报投诉，及时核实处理，并将处理结果反馈举报人。4.检查结果处理：对监督检查发现的问题，医保部门及时下达整改通知书，要求定点医疗机构限期整改。对违规行为，按照协议约定和相关法律法规进行处理。三、定点零售药店管理（一）定点申请1.申请条件依法设立，取得《药品经营许可证》，并按规定进行登记注册。遵守国家和地方药品管理法律法规，无违规经营行为。具备与经营规模相适应的营业场所、仓储设施和质量管理设备。配备熟悉医保政策和药品知识的管理人员和销售人员。信息系统符合医保信息系统建设要求，能够实现与医保部门信息实时传输和共享。2.申请材料《医保定点零售药店申请表》。《药品经营许可证》副本复印件。营业执照副本复印件。营业场所、仓储设施证明材料。人员资质证明材料。内部管理制度文本。信息系统建设情况说明。其他相关材料。（二）评估确定1.受理审核：医保部门收到定点申请材料后，进行受理审核。对材料齐全、符合要求的，予以受理；对材料不齐全或不符合要求的，一次性告知申请人补充完善。2.实地考察：医保部门组织相关人员对申请机构进行实地考察，重点考察零售药店的基本条件、药品经营管理、医保服务能力等情况。3.综合评估：医保部门根据受理审核和实地考察情况，对申请机构进行综合评估，评估内容包括药品质量、医保管理水平、费用控制情况、参保人员满意度等。4.确定公布：医保部门根据综合评估结果，确定定点零售药店名单，并向社会公布。（三）协议管理1.签订协议：医保部门与定点零售药店签订医保服务协议，明确双方权利义务。协议内容包括服务范围、服务质量、费用结算、监督管理等方面。2.协议履行：定点零售药店应严格履行医保服务协议，按照协议约定提供医保服务，执行医保政策规定，加强内部管理，确保医保基金合理使用。3.协议变更：在协议履行期间，如遇国家医保政策调整、零售药店自身情况变化等原因，需要变更协议内容的，双方应协商一致，并签订协议变更文本。4.协议终止：定点零售药店有下列情形之一的，医保部门可终止医保服务协议：违反医保政策规定，造成医保基金重大损失的。不履行医保服务协议，经多次督促仍不改正的。发生严重违规违纪行为，严重损害参保人员权益的。其他不符合医保定点条件的情形。（四）药品经营管理1.药品采购：定点零售药店应从合法渠道采购药品，确保药品质量安全。不得采购假药、劣药，不得从非法渠道购进药品。2.药品储存：按照药品储存条件要求，妥善保管药品，确保药品质量稳定。3.药品销售：严格执行药品销售规定，凭处方销售处方药，不得超剂量销售药品。做好药品销售记录和医保结算记录。4.医保药品管理：严格执行医保药品目录管理规定，不得销售医保目录外药品。对医保目录内药品，应按规定进行医保结算。（五）费用结算管理1.结算方式：医保部门与定点零售药店根据协议约定，确定费用结算方式。结算方式包括总额预付、按项目付费等。2.结算周期：根据不同结算方式，确定费用结算周期。一般为月度或季度结算。3.费用审核：医保部门对定点零售药店上报的医保费用进行审核，审核内容包括药品销售品种、数量、金额等。对审核发现的问题，及时与定点零售药店沟通核实，并按规定处理。4.费用支付：医保部门根据审核结果，按照协议约定向定点零售药店支付医保费用。对违规费用，医保部门不予支付，并按规定进行处理。（六）监督检查1.日常检查：医保部门定期对定点零售药店进行日常检查，检查内容包括医保政策执行情况、药品经营管理、费用结算等方面。2.专项检查：根据医保基金管理需要，医保部门不定期组织专项检查，对重点领域、重点环节进行深入检查。3.举报投诉处理：受理参保人员对定点零售药店的举报投诉，及时核实处理，并将处理结果反馈举报人。4.检查结果处理：对监督检查发现的问题，医保部门及时下达整改通知书，要求定点零售药店限期整改。对违规行为，按照协议约定和相关法律法规进行处理。四、医保两定机构考核评价（一）考核评价原则1.客观公正原则：考核评价应依据客观事实和相关标准，确保评价结果真实、公正。2.全面综合原则：考核评价应涵盖医保两定机构的医保服务质量、医保管理水平、费用控制情况、参保人员满意度等方面。3.动态调整原则：根据医保政策变化和两定机构运行情况，适时调整考核评价指标和标准。（二）考核评价内容1.医保服务质量：包括医疗服务规范执行情况、药品质量安全、服务态度等方面。2.医保管理水平：包括医保管理制度建设、人员培训、信息系统管理等方面。3.费用控制情况：包括医保费用增长幅度、医保基金使用合理性等方面。4.参保人员满意度：通过问卷调查、现场访谈等方式收集参保人员对医保两定机构服务的满意度评价。（三）考核评价方式1.定期考核：医保部门每年组织一次对医保两定机构的定期考核，考核时间一般为每年年底。2.不定期抽查：医保部门不定期对医保两定机构进行抽查，及时发现和解决问题。3.社会监督：鼓励参保人员和社会各界对医保两定机构进行监督，对举报投诉情况及时进行核实处理。（四）考核评价结果应用1.与医保费用结算挂钩：根据考核评价结果，对医保两定机构的医