ESC2025慢性心力衰竭的诊断与治疗指南

慢性心力衰竭（简称心衰）作为各种心脏疾病的严重终末阶段，其高发病率、高住院率及高死亡率已成为全球心血管领域的重大挑战。欧洲心脏病学会（ESC）每数年更新一次的心衰诊断与治疗指南，始终是指导临床实践的重要灯塔。随着循证医学证据的不断涌现，2025年ESC慢性心力衰竭诊断与治疗指南（以下简称“新指南”）在既往基础上进行了重要更新与完善。本文旨在对新指南的核心内容进行解读，以期为临床医师提供更为清晰的实践指导。一、诊断：强调早期识别与全面评估新指南在慢性心衰的诊断方面，继续强调结合患者症状、体征、病史以及客观检查进行综合判断，同时更加强调早期识别和干预的重要性，力求在疾病进程的更早阶段阻断或延缓其进展。1.初始评估与疑诊：对于存在呼吸困难、乏力、水肿等典型症状，或具有高血压、冠心病、糖尿病、心肌病等高危因素的患者，临床医师应保持高度警惕，及时考虑心衰的可能。新指南进一步明确了不同临床表现的心衰疑诊路径，强调了详细病史采集和体格检查的基础地位。2.生物标志物的应用：利钠肽（BNP/NT-proBNP）作为心衰诊断和排除的重要生物标志物，其地位更加巩固。新指南细化了不同临床场景下利钠肽检测的cutoff值，并强调其在病情评估、预后判断及治疗反应监测中的动态应用价值。此外，心肌肌钙蛋白（cTn）作为心肌损伤的标志物，在排查急性冠脉综合征的同时，其升高也提示心衰患者预后不良，应常规检测。对于某些特定类型的心衰，如淀粉样变性心肌病，新指南也提及了相应生物标志物的探索性应用。3.影像学检查的核心地位：超声心动图仍是诊断心衰和评估心脏结构与功能的基石，新指南对其各项参数的测量标准和解读进行了更新，特别强调了对左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张功能、右心功能以及瓣膜功能的全面评估。心脏磁共振（CMR）因其在组织特性评估方面的独特优势，在病因诊断，尤其是心肌病的鉴别诊断中推荐级别有所提升。对于部分特定患者，核素显像、负荷超声等检查手段的应用指征也得到了进一步明确。4.心衰的分型与诊断标准：新指南延续了基于LVEF的分型，即射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF<40%）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF，LVEF40%-49%）和射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。值得注意的是，对于HFmrEF，新指南进一步明确了其临床特征、诊断流程和管理策略，缩小了其与HFrEF及HFpEF之间的“模糊地带”。诊断HFpEF时，除LVEF≥50%外，需同时存在心衰症状和体征，并伴有心脏结构或功能异常的客观证据，以及利钠肽水平升高或负荷试验异常等。二、治疗：以患者为中心的全程管理策略新指南在治疗方面，始终贯穿着以患者为中心的理念，强调个体化治疗和全程管理，目标是改善症状、提高生活质量、延缓疾病进展、降低住院率和死亡率。1.一般治疗与生活方式干预：这是心衰管理的基础，新指南予以高度重视。包括患者教育与自我管理（如体重监测、症状识别）、低盐饮食、限制液体摄入（适用于特定患者）、规律运动康复、戒烟限酒、控制体重以及心理支持等。对于合并睡眠呼吸障碍的患者，持续气道正压通气（CPAP）等治疗的获益也得到了进一步肯定。2.药物治疗：更新与优化*射血分数降低的心衰（HFrEF）：新指南继续强调“新四联”药物（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，SGLT2i；血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，ARNI；β受体阻滞剂；醛固酮受体拮抗剂，MRA）作为HFrEF患者一线基础治疗的核心地位，并强调了早期联合、逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量的重要性。*SGLT2i：基于近年来积累的充分证据，SGLT2i在HFrEF治疗中的地位更加凸显，新指南推荐在HFrEF患者诊断确立后，无论有无糖尿病，均应尽早启动SGLT2i治疗。*ARNI：对于能够耐受的患者，ARNI取代血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）成为首选的肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂，其起始和滴定方法也更加具体。*其他药物：伊伐布雷定、维立西呱等药物在特定人群中的应用指征和时机得到了进一步明确和细化。地高辛等传统药物的定位也予以重申。*射血分数保留的心衰（HFpEF）与射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：HFpEF的治疗一直是临床难点。新指南基于最新临床试验结果，对HFpEF的药物治疗策略进行了重要调整，强调以SGLT2i为基石，联合针对症状和合并症的个体化治疗。对于HFmrEF患者，其药物选择更趋近于HFrEF，“新四联”药物的应用证据在不断积累，新指南对此给予了更积极的推荐。控制血压、心率，管理房颤、冠心病等合并症仍是HFpEF和HFmrEF治疗的重要组成部分。3.非药物治疗：技术革新与精准应用*心脏再同步化治疗（CRT）与埋藏式心脏转复除颤器（ICD）：新指南对CRT和ICD的适应证进行了审慎评估和更新，更加注重患者的个体化选择和预期获益，强调术前评估的全面性，包括心脏电生理特征、机械同步性以及临床状况等。*心脏康复：作为非药物治疗的重要组成部分，心脏康复的获益已得到充分证实，新指南进一步强调其在改善运动耐量、生活质量和预后方面的作用，并推荐所有适合的心衰患者均应参与结构化的心脏康复program。*晚期心衰的姑息治疗与心脏移植/机械循环支持（MCS）：对于难治性终末期心衰患者，新指南详细阐述了姑息治疗的原则和方法，以改善患者生活质量。心脏移植仍是终末期心衰的金标准，而MCS作为有效的替代或过渡治疗手段，其技术进步和临床应用经验的积累使得其适用人群和时机选择更加精准。三、特殊人群与合并症的管理心衰患者常合并多种疾病，或处于特殊生理状态，其管理更为复杂。新指南对此类人群给予了特别关注。1.老年心衰：老年心衰患者具有症状不典型、合并症多、多重用药、易发生药物不良反应等特点，新指南强调了个体化评估和治疗的重要性，注意药物剂量的调整和不良反应的监测。2.心衰合并糖尿病：糖尿病是心衰的重要危险因素和合并症。SGLT2i的应用为此类患者带来了双重获益。新指南对心衰合并糖尿病患者的血糖管理目标和药物选择提供了具体指导。3.心衰合并肾功能不全：心肾综合征在临床上极为常见。新指南强调在关注肾功能变化的同时，不应因轻度至中度肾功能不全而延误或停用有循证证据的改善预后药物，关键在于密切监测和个体化调整。4.其他特殊人群：如妊娠期心衰、遗传性心肌病所致心衰、肿瘤治疗相关心衰等，新指南也基于有限的证据和专家共识提供了相应的管理建议。四、全程管理与多学科协作新指南高度强调心衰的全程管理理念，从预防（控制危险因素、治疗基础心脏病）、早期诊断、规范治疗，到长期随访、康复以及终末期关怀，形成一个完整的闭环。多学科协作团队（包括心脏科医师、全科医师、护士、药师、营养师、康复治疗师、心理医师等）在心衰管理中的作用愈发重要，有助于实现更全面、更个性化的综合管理，最终改善患者预后。总结与展望2025年ESC慢性心力衰竭诊断与治疗指南在继承既往精髓的基础上，融入了最新的循证医学证据，内容更加丰富、