护理质量管理体系 (二)

一、护理质量管理小组

为保障医疗安全，加强护理管理，医院成立护理质量管理小组，负

责全院的护理管理工作。

1、组长:李玲

组员：张宽凤、阎晓晓、崔峰

2、工作任务

Q)护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组负责医院

的护理质量管理工作。

(2)定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意

识,树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，

改进护理作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差

错事故。

(3)负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准

化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

(4)建立护理质量保证体系,定期对医院护理质量进行督促检

查和评价。

⑸掌握科室治疗、护理等护理质量情况及时制定措施，不断提高

护理质量。

(6)对重大护理质量问题进行鉴定,对护理质量中存在的问题，

提出整改要求。

(7)定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。

3、工作制度：

(1)经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工

作。

(2)对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。

(3)根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。

(4)每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，

分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节提出改进措施滞I」定

下季度质量责任目标。

(5)小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，

改进工作。

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二、护理质量管理目标

1、基础护理质量合格率100%（合格分90分）

2、特别护理质量合格率290%（合格分80分）

3、一级护理质量合格率290%（合格分80分）

4、急救药品、器械、设备齐全适用，完好率100%

5、毒麻药品管理符合规范要求（专人、专柜管理、专用处方、专用帐

册、钥匙随身携带）

6、护理技术操作合格率100%（合格分80分）

7、护理人员“三基”理论考试合格率100%

8、一人一针一管执行率100%

9、常规器械灭菌合格率100%

10、一次性物品用后毁形无害化处理率达100%

1L五种护理表格合格率290%（合格分80分）

12、护理严重差错发生率0

13、病房整洁、安静、舒适、安全。各项护理规章制度完善

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三、护理质量控制方案

-.指导思想

为了更好的提高医院整体服务水平，为广大群众服务，切实抓好医

院的服务质量，特别是新的医疗事故处理条例颁布后，对医院的医疗护

理质量提出了更高的要求，这就要求医院对如何抓好护理质量，要有明

确的思路，要有切实可行的方案。医疗护理质量是医院永恒的主题，是医

院赖以生存和发展的根本，本着救死扶伤，实行革命的人道主义的精

神，以病人为中心，以现代护理观为指导的工作信念、宗旨、目标和方

针为指导，为病人提供优质、高效的护理服务，培养优秀的护理专业

人才。

二.质量控制指标

1、基础护理质量合格率100%（合格分90分）

2、特别护理质量合格率290%（合格分80分）

3、一级护理质量合格率290%（合格分80分）

4、急救药品、器械、设备齐全适用，完好率100%

5、毒麻药品管理符合规范要求（专人、专柜管理、专用处方、专

用帐册、钥匙随身携带）

6、护理技术操作合格率100%（合格分80分）

7、护理人员“三基"理论考试合格率100%

8、一人一针一管执行率100%

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9、常规器械灭菌合格率100%

10、一次性物品用后毁形无害化处理率达100%

11、五种护理表格合格率290%（合格分80分）1

2、护理严重差错发生率0

13、病房整洁、安静、舒适、安全。各项护理规章制度完善。

三、护理质量控制与管理试行

1、严格遵守《中华人民共和国护士执业管理办法》、《医疗机构管

理条例》、《医疗事故处理条例》，健全和不断完善各种护理规章制度和

技术操作规程，履行岗位职责。

2、建立护理质控网络。成立护理质量控制组：护理质量管理小组

组长担任组长护理骨干任组员。落实护理质量管理监督制度、护理质

量管理检查制度、护理质量管理方法。

3、依法加强科室医务人员执业活动的监督管理、质量督查。

4、督查内容以质量管理标准、护理质量控制指标为主。

5、督查形式:采用不定期和定期检查方法，每月不定期检查。

6、每月召开护理质量反馈会议，对存在问题进行分析改进。

7、每月综合质量检查结果与评先树优挂钩，并进行质量教育。

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四、护理质量效果评价

一、责任制度护理效果评价责任制护理计划完成率二已开展责任制

护理病人数;应开展责任制护理病人X100%

护理计划合格率=护理计划合格分数/护理计划抽查总分数X100%

责任制护理开展率=已开展责任制护理病房数/全院病房总数X100%

责任制护理计划实施合格率=护理计划实施合格数/抽查病人总数X1

00%

二、特级护理、一级护理合格率

特护、一级护理合格率二特护、一级护理合格人数/特护、一级护理病

人数X100%

三、急救物品完好率

急救物品完好率二急救物品完好数/检查急救物品总数X100%

四、基础护理合格率

基础护理合格率二基础护理合格人数/抽查基础护理人数X100%

五、褥疮发生率

褥疮发生率二发生褥疮的人数/卧床生活不能自理的病人总数X100%

六、消毒隔离合格率

无菌物品灭菌合格率二合格物品件数/被抽查的总件数X100%

七、护理差错发生率

护理差错发生率=护理差错次数/治疗、处置总次数X100%

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八、陪住率

陪住率=陪住总人数/住院总人数X100%

九、输液反应率

输液反应率二输液反应次数/输液总次数X100%

十、输血反应率

输血反应率二输血反应次数/输血总次数X1O0%

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五、护理安全管理制度

1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全

护理服务提供保障。

2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。护士长

应定期巡查病房，合理排班。

3、认真执行各项规章制度和技术操作规程保障病人的治疗护理

安全。

4、遵医嘱执行各厕户理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序，

5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。

6、对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以睁理人员

能够遵照执行。

7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、

确保患者用药安全。

9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领

导，不得隐瞒，并保存好病历。

10、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理

人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。

11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检

查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

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12、病历管理:病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名。

13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、

包装破损、潮湿、污染等现象发生。

14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带

来伤害。

15、做好护士职业防护。

16、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、

设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点

燃明火，防止各种意外发生。

17、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预

案。

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六、护理差错事故管理报告制度

1、病室差错事故登记报告由护士长负责，各科室备有差错事故登

记本，认真作好登记报告工作。

2、发生一般差错，当事人及时向护士长汇报发生经过、原因和结

果，由护士长立即通知医生采取积极的补救措施，并在当月填写护理

差错登记报表交院办公室，并及时报院领导。

3、发生严重差错事故后，除按上述步骤操作外，还要将该病人的

标本、化验结果、药品、器械、病史记录等,妥善保管不得销毁或涂改。

对疑似输液、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物

进行封存和启封;封存的现场实物由科内保管。

4、对护理差错做到五个不放过：

(1)未查清原因不放过。

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(2)未查清事情经过不放过。

⑶没有处理结果不放过。

(4)当事人、科室护士未吸取教训不放过。

(5)未订立防范措施不放过。

6、根据差错事故的性质、情节、本人态度，结合有关规定，作

出相应处理。

7、发生重大差错事故，科室对当事人必须进行分析差错原因分析,

提出整改措施，强化护理安全教育，以使相关人员吸取教训。

七、护理缺陷防范措施

1、常见的护理缺陷

(1)违反护理规范、常规。

(2)执行医嘱不当。(3)

工作不认真，缺乏责任感。

(4)护理管理不善造成的缺陷。

2防范措施

(1)对护理人员加强责任心教育，预防发生缺陷。

(2)发挥护理指挥系统的管理职能作用，建立分层质控和管理程序。

(3)严格贯彻操作规程和各项查对制度。

(4)提高护理人员业务能力和技术水平，注意护理人员个人素质的培

养。

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(5)抓好易发生缺陷的薄弱环节和关键环节。

(6)保证临床护理教学质量防止见习护士发生护理缺陷。

(7)完善护理记录书写，加强病案保管。

(8)建立护理缺陷登记报告制度，发生护理缺陷后，要积极采取补救措

施，以减少或消除由于护理缺陷所造成的影响及不良后果。(9)

发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等

均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

(10)护理缺陷出现后要正确、及时处理，认真严肃、实事求是,重在总

结教训、接受教育。

八、护理质量管理与持续改进

为加强护理管理的内涵建设，各级护理管理人员要将工作重点定

位于护理质量的管理，注意提升可及性护理服务的品质，保障护理工作

的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用，促进护理专业

质量的持续改进。

1、加强对全体护士法律法规的学习,认真贯彻落实《查对制度》、

《消毒隔离制度》等有关规定，健全护理管理组织体系，实行目标管理责

任制，层级负责，职责明确，建立相应的监督与协调机制，健全护理质量

管理小组，并定期召开护理质量管理与持续改进的讨论会，对提出的问

题及时整改并备案。

2、进一步健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规(疾病

护理常规和工作环节的常规流程\护理技术操作规程、工作规划、工

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作质量标准（如基础护理质量标准）、考核标准;完善核心制度、查对

制度、差错报告及处理制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、

消毒隔离制度、管理规则以及各项质量标准，采取护理质量讲评、护士

会等方式让全体护士知晓护理服务理念、并定期考核落实情况;健全护

理投诉管理制度,保障患者投诉反馈途径流畅，处理及时，整改措施切

实可行。

3、完善合理配置护理单元人力资源方案，并有紧急状态下对护理

人力资源调配预案，以确保等级护理的质量要求与患者安全的需要，使

病房护士与床位比至少达到041。

4、进一步完善护士在职培训方案，健全护理资质认定，严格护士

执业准入，对尚未取得〃护士注册证〃的试用期护士（毕业第一年）

不得单独从事护理技术工作;加强护士临床工作能力的考核并