妇产科医疗质量控制实施细则及方案

妇产科医疗质量限制实施方案

一、管理体系

（一）妇产科科室医疗质量限制小组职责

科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）妇产科科室医疗质量限制小组由科副主任、护士长和其他相

关人员组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常

规、药物运用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。

（4）参与医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关

的问题，提出整改措施。

（二）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个

人素养、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素,

是质量限制的基本点。在质控过程中，特殊要强调三级医师负责制度、

会诊制度和病例探讨等把关制度，确保医疗质量限制的正的确施。对各

级医务人员的要求分述如下：

1.门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史具体、物理检查仔细，要有初步诊断。

（3）行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛

查代替，必要时应征得其家属同意。

（4）严格执行卫生消毒制度，有缘由不明阴道流血需行妇科检查

时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫，刚

好更换，严防交叉感染。白带性状异样或量多时，应取白带行相关化验

检查

(5)门诊病历及留观病历书写完整、规范、精确。

(6)合理检查，申请单书写规范。

(7)具体用药在病历中记载。

(8)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(9)处方书写合格。

(10)其次次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊;

b.请上级医师诊视；c.收住院。

(11)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患

者拒绝住院需履行签字手续。

(12)按专科收治病人。

(13)行妇科检查前均应排空膀胱。天婚妇女禁行阴道检查，以肛

查代替，必要时应征得其家属同意。

(14)严格执行卫生消毒制度，有缘由不明阴道流血需行妇科检查

时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫一手

套，刚好更换，严防交叉感染。白带性状异样或量多时，应取白带行相

关化验检查。

(15)每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84消毒液浸泡30

分钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器

械、污物。

(16)严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。发觉传染病、性

传播疾病刚好处理并登记上报有关部门。

（17）在门诊进行妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术操

作常规，并做好各种记录，办理术前知情同意书和各种相关告知书的签

字工作。

（18）进行无菌操作时，衣帽整齐，操作前洗手、戴口罩，执行无

菌操作规程，与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必需一人一用一

灭菌。

2.病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（一般病人24小时、危重病人6小

时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并依据病情尽快完成肝、肾功

能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前探讨、术前小节、

转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡探讨等

一切医疗活动均应有具体的记录）。执行产妇住院期间纯母乳喂养的宣

教，提高纯母乳喂养率，确保母乳喂养措施得到落实。严把剖宫产指征,

确保剖宫产率限制在30%以下。

（9）对所管病人的病情改变应刚好向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感

染病例发生。若有医院感染病例，刚好填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代留意

事项。

3.病房主治医师

（1）刚好对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进

行必要的指导。

（2）新入院的一般病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和

查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊

断；③治疗原则；④诊治中的留意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇

报病情。

（4）刚好检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关,

并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应刚好实行科内

或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例探讨

或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级运用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前打算，按手术分

级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24

小时完成手术记录。

（9）术后严密视察患者病情改变，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4.病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和

操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制

度和诊疗常规。

（3）对新入院的一般病人要求72小时内进行首次查房；危重病人

至少每日查房1次；病人病情改变应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，一般病人应有：①诊断及

其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊

病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗

措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内探讨或院内会诊,

必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级运用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例探出，指导下级医师做好术中、

术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参与。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的接着治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

二、考核内容

（一）门诊医疗

（1）首诊医师负责制：a、询问病史具体，物理检查仔细，拟定初

步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b.建

议专科门诊就诊。C.收住院。

（2）其次次就诊：

①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。

②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

（3）第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院b.患者

拒绝住院应履行签字手续。

（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情须

要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

（5）行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查

代替，必要时应征得其家属同意。

（6）严格执行卫生消毒制度，有缘由不明阴道流血需行妇科检查时,

应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫一手套，

刚好更换，严防交叉感染。白带性状异样或量多时，应取白带行相关化

验检查。

（7）每日用湿布擦拭桌子、台面，抹右用后用84消毒液浸泡30分

钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器械、

污物。

（8）严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。发觉传染病、性传

播疾病刚好处理并登记上报有关部门。

（9）在门诊进行妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术操作

常规，并做好各种记录，办理术前知情同意书和各种相关告知书的签字

工作。

（10）进行无菌操作时，衣帽整齐，操作前洗手、戴口罩，执行无

菌操作规程，与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必需一人一用一

灭菌。

(二)病房医疗

1.24小时内

(1)病人入院30分钟内应赐予初步处理。

(2)由经治医师做出初步诊疗看法并完成病历书写。

(3)必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内探讨、科间或

院内会诊。

(4)急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书

写。

2.入院三天内

(1)确诊者按诊疗常规进行。

(2)未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内探讨、科间会诊。

3.入院后1周未确诊者，必需进行科内病例探讨或院内会诊，确诊

者按诊疗支配实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会珍。

4.执行产妇住院期间母乳喂养的宣教，提高纯母乳喂养率，确保母

乳喂养措施得到落实。严把剖宫产指征，确保剖宫产率限制在30%以下。

5.治疗措施

(1)药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加

强抗生素的合理运用；②用药后留意视察疗效；③依据病情、疗效刚好

更改、调整用药方案。④留意视察药物的不良作用，留意药物间的相互

作用，留意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

(2)手术治疗①,术前按诊疗常规做好术前打算，按手术分级审批;

②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。

（3）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

6、转归

（1）治愈一一出院，专科门诊随访。

（2）、好转一一专科门诊随访。

（3）、未愈一一患者要求出院或转院需履行签字手续。

（4）、死亡---24小时内完成死亡记录，1周内完成死亡病例探讨

并刚好上交病案。

（三）出院

1、治愈者由住院医师提出看法，经上级医师同意后即可H院。

2、好转者由科主任或主治医师以上医生向患者交待专科门诊接着

治疗或返院治疗的留意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做接着治疗指导

并批准方可出院。

4、管床医师必需在患者的门诊病历上书写“出院小结二

注：1、依据病情，不受时间限制刚好组织各种形式的会诊，

如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；

对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病

例应书面上报医务处。

科室检查日期

住院号缺陷

分

考核内容及标准扣分标准经管医师程度

值

扣分状况

门诊医疗部分100分

1.首诊医师负责制4不合要求扣4分

2.门诊病历:苜诊病历及留观病历书写完整规主诉、现病史、既往史、重要

范精确。主诉精炼，现病史与主诉相符，既往阳性体征每遗漏一项扣2

14

史、与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征分，书写不规范每处扣1

不得遗漏。

3.有关常规检查是否进行、申请单书写是否

4一项不合要求扣2分

规范。

4.有具体诊断2缺诊断扣2分

5.具体药物在病历中记载2无记载扣2分

6.药物用法、用量、疗程及伍应用合理8一项不使要求扣2分

7.处方书写合格8一处不合要求扣2分

8.医师签名病历、处方、申请单无医师签

4

名或不规范扣4分

9.其次次就诊诊断未明确者应a.建议专科就

4不合要求扣4分

诊b.请上级医师会诊c.收住院

10.笫三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应

4不合要求扣4分

a.收住院b.患者拒绝住院需履行签字手续

11.行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁

行阴道检查，以肛查代替，必要时应征得其2一处不合要求扣1分

家属同意。

12.严格执行已生消毒制度，有缘由不明阴道

2不合要求扣2分

流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。

13.月经期不做妇科检查。2不合要求扣2分

14.检查时做到一人一垫一手套，刚好更换，

4一处不合要求扣2分

严防交叉感染。

15.白带性状异样或量多时,应取白带行相关

2不合要求扣2分

化验检查。

16.每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用

84消毒液浸泡30分钟，洗净晾干。地面以6一处不合要求扣2分

湿式清扫为宜。

17.不得在无菌区洗手池内洗涂器械、污物。2不合要求扣2分

18.发觉性传播疾病刚好处理并登记上报有关

4一处不合要求扣2分

部门。

19.在门诊进行妇科手术时，应悭格执行操作

规程和无菌技术操作常规，并做好各种记录，

10一处不合要求扣2分

办理术前知情同意书和各种相关告知书的签

字工作。

20.进行无菌操作时，衣帽整齐，操作前洗手、

戴口罩，执行无菌操作规程，与手术无关人员

12一处不合要求扣2分

不得进入室内。无菌物乩必需一人一用一灭

菌。

病房医疔部分100分

1.病人入院30分钟内进行检查并作出初步处

4不合要求扣4分

理

2.24小时内应有上级医师（主治医师以上或

3不合要求扣3分

总住院医师）审核看法

3.急危重病人即刻处理并向.上级医师报告2不合要求扣2分

4.难危重病人必要时应组织科内或院内外会

1不合要求扣1分

诊

5.按规定时间完成病历书写（一般病人24小

入院时内，病危病人6小时内，首次病程汜录当4不合要求扣4分

24小班完成，急诊病人术前完成）

时内6.病历书写完整规范，不得缺项。主诉描写

26分精确，现病史重点突出并与上诉相符，既往

14每缺漏一项扣1分

史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检

查、专科检查、诊断、签名不得缺漏

7.病历书写用词规范，字迹清晰，每页涂改3

3每涂改一处扣0.1分

处以上应重写

8.确诊者按诊疗支配进行2不合要求扣2分

9.未确诊者做进一步检查2不合要求扣2分

10.必要时组织科内及院内会诊，会诊看法是

2不合要求扣2分

否执行应有记录

11.入院3天内有三级医师查房记录2不合要求扣2分

12.查房内容详实3不合要求扣3分

13.入院3天内每H有病程记录：执行产妇住无病程记录,每日扣1分;无

院期间母乳喂养的宣教，提高纯母乳喂养率。母乳喂养宣教记录扣2分；剖

入院3

严把剖宫产指征，确保剖宫产率限制在30%以宫产率每增加1%扣0.5分，

三天

下。扣完为止。

内23

14.危重病人诊治处理随时有病程记录3每缺一次扣1分

分

15.市.大处理措施行上级医师的看法记录2每缺一次扣0.5分

16.主要用药及更改应有病程记录3每缺一次扣0.5分

17.24小时内完成血、尿、便化验，并依据病

情尽快完成肝、肾功能，胸透和其它所需的3每缺一次扣1分

专科检查

18.其它相关检查是否完成及按时报告：各项

申请单书写正确：异样结果有分析及处理看2一项不合要求扣0.2分

法

19.疑难、待诊病人入院1周后仍未确诊者应

组织科内疑难病例探讨、院内会诊，必要时2一项不合要求扣1分

入院

向医务处申请院外或远程会诊

三天

20.会诊看法应在征得主任或副主任医师同

以上2不合要求扣2分

意后执行

16分

21.特殊检查结果及异样检验报告单有分析

2每缺漏一项扣0.2分

及处理看法

22.住院过程中按规定时间及要求完成卜列

各项医疗文件书写（病危患者每天有病程记

录，术前小结，术后记录，麻醉医师术前巡

察看法及术后3天病情视察记录，会诊记

15每缺漏一项扣1分

录，转科记录，转入记录，交班记录，接班

记录，阶段小结，输血同意书及各种诊疗措

施征求家属看法记录，特殊治疗记录，出院

小结，死亡病例探讨记录等）

23.制定专科用药规范并执行2一处不合要求扣1分

24.依据病情、疗效刚好调整治疗方案3一次不合要求扣0.5分

25.药物用法、用量、疗程及配伍应用精确合

4一处不合要求扣0.5分

理

治疗26.抗生素的应用、预防应用、联合应用及更

4一处不合要求扣1分

措施改运用应符合抗生素运用原则的相关规定

14分27.按要求进行术前探讨，手术治疗按手术分

4一处不合要求扣1分

级审批及手术常规操作。

28.特殊治疗按适应症严格选择治疗对象，治

疗前进行病例探讨并执行操作规程要有签2一处不合要求扣1分

字手续

29.治愈者山主治医师批准出院

转归30.未愈者转院或签字出院

2不合要求扣2分

1分31.缓解、好转者由科主任或中级职称以上医

师批准出院并接着门诊治疗

合计100

考核方法：

1.定期每月或每季度对各临床科室进行考核。

2.考核主要通过以下途径：（1）医疗查房现场查看；（2）医疗查房时每科抽

查三份在架病历（一份新入院病历，一份住院时间长病历，一份危重病人病历）:

（3）参考日常医疗过程发觉存在的问题；（4）科室质控小组每月抽查每位管床医

师“活病历”一份，所抽查病历应包括一般病人、待诊病人和急危重病人的“活

病历”，按流程跟踪，照实考核，并将结果伴同质量月报表于每月5日前送交医务

处。

儿科医疗质量评价体系与考核标准

填报日期：年月日

评价指标评价要点评价方法分值评分

一、科室管理（40分）50

1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。运用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当

票

卫生管理法律、法月质控考评为零分。一

定

规和规章。2、全部在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月否

或

质控考评为零分。倒

扣

分

3、执业医师、护上无超范围执业。发觉一起执业医师或护1•超范围执业的，

<做

当月质控考评为零分。

到

打

4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考

V,做

评为零分。不

到

5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定要求的酌情扣分。打

6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。X)

7、在•切医疗行为中无收受红包。凡HI现此类状况者，当月质控考评零分。

8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类状况者，当月质控考评零分。

2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣8

规章制度和岗位工岗位职责。重点是医疗质量和医疗平安的核分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1

职赏。心制度内容包拈：首诊负货制，三级医师查房分。

制度，分级护理制度，疑难病例探讨制度，死

亡病例探讨制度，会诊制度，危重病人抢救制

度，处方管理制度，杳对制度，病历书写基本

规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血

审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，

医患沟通制度，医疗责任追究制度等。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关每月随机抽查医护人员一至两名，不熟识4

规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师相关制度者，酌情扣分。

法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗

事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共

卫生事务应急条例讥《医疗废物管理条例》、

《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导

原则》、《处方管理方法》、《医师外出会诊管理

方法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医

院感染管理方法瓦

3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发觉医护人员在诊疗过程中未能遵循医7

遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗疗卫生管理法律、法规、规通、诊疗护理

理法律、法规、规护理规范和常规。规范和常规的，酌情扣分。

章、诊疗护理规范

和常规。

4、制定本科室突1、制定有木科室突发事务应急预案和医疗救无相应预案不得分。6

发事务应急预案助预案。

（医疗和非医疗事2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。4

务）及医疗救援任

务。

5、建立卫生专业1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度无科室梯队建设目标、制度、和实施措施3

技术人员梯队建和实施措施。的酌情扣分。

设制度、接着教化2、科室有专业技术人员接着教化的培训支配无科室接着教化培训目标和实施目标的4

制度并组织实施。和实施目标。酌情扣分。

3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、未进行考评的不得分。4

科研、接着教化遂行考评。

二、门诊医疗质量与持续改进（110分）100

1、依据工作量及1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，未按规定执行者不得分，不听从门诊部支8

需求，合理支配专听从门诊部统一支配。配者视其情节轻重，酌情扣分。

业技术人员，提高2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，发觉不按时出诊，套排，顶替者不得分。8

门诊确诊实力，保不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许

证门诊诊疗质量。进修生、培训生、实习生单独上门诊。

3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者视其状况酌情扣分。8

4、对门诊医师”合理检查，合理治疗，合理无监督措施不得分，监督措施不到位者视8

用药”有具体的监督措施。状况酌情扣分。

5、做好等待就诊患儿出现病情改变的抢救方无相应预案及措施不得分。10

案和急救措施（有突发意外紧急状况的处理侦

案及完整抢救物品配备）。

6、主治以上职称门诊所占比例260%。未达比例者不得分。5

7、在患儿外出检查未归时,医生不能擅自离岗。发觉医师擅白离岗者不得分。8

2、门诊医疗文书1、门诊病历书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。5

书写规范。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要不符合书写规范酌情扣分。8

求。

3、严格执行传染1、执行《中华人民共和国传染癌防治法》,疫未刚好上报疫情者不得分。8

病预检分诊和报情报告刚好精确并有登记。

告制度，符合医院2、严格遵照预检、分诊制度，发觉传染病或未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。8

感染限制要求。疑似传染病患儿，肯定到指定隔离室诊治，并

做好必要的隔离和消毒。

3、在实施标准预防的基础上，依据门诊患儿未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。8

就医特点以及疾病不同的传播途径实行相应

的消毒隔离措施。

4、全部工作人员在接诊过程中必需严格执行未做好无菌操作，酌情扣分。8

无菌操作规程并做好自我防护。

4、落实促进母乳对门诊就诊的新牛.儿家进步行母乳喂齐宣教直阅相关记录，无记录扣10；）,记录不10

喂养胜利的措施和指导，确保母乳喂养措施的落实，切实提高规范酌情扣分。

纯母乳喂养率。

三、病区医疗质量与持续改进（250分）250

1、由具备执业资1、病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责制度不得分。15

质的医师、护士，2、一般患儿入院后由当班医师和护士接诊，未在规定时间内执行的酌情扣分。15

依据制度、程序与并依据患儿病情确定初步诊疗和护理支配，并

病楮评估结果为在2小时内执行。

患儿供应规范的3、紧急重患儿入院后当班医师和护士马上进未按规定刚好进行处置的视其状况酌憎15

服务。行初步评估，马1：通知上级医师到达现场处置扣分。

患儿，确定初步诊疗方案，并马上执行。

2、由上级医师负1、一股忠儿应在48小时内有主治医生评估结未按规定执仃的不得分。20

责评价与核准住果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估

院诊疗（药物、手结果及诊治方案，并逐步实施。

术、康复）支配/2、危重患儿应成立相应抢救小组，并山副主未成立抢救小组的不得分。未随时对病恬15

方案的相宜性，并任医师及以上职称者担当组长，随时记录患儿改变进行记录的酌情扣分。

记入病历。病情改变，刚好调整治疗方案。

3、在72小时内不能确诊的患儿，科室应进行科室未进行疑难病例探讨的不得分。25

疑难病例探讨，确定诊治方案，并加以实施。

3、应用临床实践1、依据患儿临床得征，协助检查及初始诊疗无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不15

指南和临床路径效果，确定患儿下一步诊疗路径，依据专业特得分。

指导临床诊疗工点，尽力达到诊疗流程的标准化。

作，应用临床路径2、执行临床路径的过程中必需遵循相应医疗未能落'丈相应核心制度的，视其状况发觉35

使诊疗流程标准原则，特殊是核心制度必需落实。一条未执行这该项不得分，对核心制度落

化。1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值实不到位的，视其状况酌情扣分。

班医师与当班医师对病区患儿进行交接，并有

记录。危重患儿及当日手术后患儿应实行床旁

交班。

2）查房制度：入院2小时内应有住院医师行

房，48小时内应有主治医师查房，72小时内

应有副主任及以上职称医师查房；住院医师

上、下午各查看一次，危重患儿随时查看。主

治医师每3天至少查房一次，副主任以上职称

医师每周至少查房一次。

3）疑难病例探讨制度：对诊断不明的病例，

应进行疑难病例探讨，由副主任医师及以上职

称医师主持。

4）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分

钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成：

会诊科室应支配主治以上职称医师会诊。

5）转科、转院制度：需转科患儿，应有转入

转出记录；转入科室应按新入院患儿标准进行

处置.：精神类疾病或特定传染病需转外院治疗

患儿，需经医务科同意执行。

6）临床用血制度：严格驾驭输血指征，成分

输血达到卫生部要求：输血前患儿应签署用血

知情同意书，并进行输血前检查：血袋必需刚

好回收；输血应有记录。

7）死亡病例探讨制度：对死亡病例，应进行

死亡病例探讨，由副主任医师及以上职称医师

主持。

4、严格执行《病1、严格执行病历的时效性。应刚好完成病历未在规定时间内完成相应记录的，视其情25

历书写基本规书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内节轻重酌情扣分。

范h完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，

24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡探讨

记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天

有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小

结。

2、严格遵循病历的真实性，照实记录患儿的诊疗一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病25

过程及病情改变。":禁出现电子病历受制及提前历任制的均不得分。

书写病历等不良事务，严禁伪造病历。

3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥当保存病出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻15

历，不泄密。重酌喑扣分。

5、加强医患沟通，1、应由主治医师及以上职称医师依据病情轻重缓无相关记录者不得分。15

维护患儿权益。急刚好告知患儿家属的诊疗方案及临床路径，并

有记录。

2、特殊检查、治疗及用药患儿及家属应有知情权，无相应知情同意记录的不得分，无患儿或患15

并签知情同意书。儿法定代理人签字的不得分。

四、护理质量与:持续改进（200分）200

1、加强病房管理1、病房环境整齐、平安、秩序良好。病房环境部整齐、秩序不好扣1分：存在3

工作，为病员供应平安隐忠扣1分。

清洁、整齐、宁静、2、护理人员行为规范，仪表整齐，监护室护不符合要求各扣1分。3

平安及舒适的就理人员职贡分明，分床到位。

医环境.3、护士长管理到位，工作有支配及总结，资无工作支配及总结各扣2分；护士长资料10

料记录规范。记录不规范或记录不全各扣1分。

4、物品放置规范，标识、标牌醒目。物品放置不规范扣1分，物品放置与标识5

不符扣1分；标识不清扣0.5分。

5、病房设施、设备性能良好，确保运用过程病房基础设施、设备不全扣1分；设施、5

中的平安。设备性能不好，不能确保运用过程中平安

扣2分。

2、护理工作制度、1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、未按耍求组织学习的每项扣0.5分，护理6

护士的岗位职责操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、常规建立不刚好扣0.5分，无补充、无定

和工作标准、各类新技术建立护理常规刚好，护理常规有补充、期修改的酌情扣0.5分。

疾病的护理常规有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持

和技术操作规程，续改进。

患儿转入、转出监2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理现场询问3名护士，卜.述内容驾驭不全每5

护病房有记录。常规、操作规程。人扣1分。

3、护士落实护理制度、岗位职贲、护理常规、现场查看，落实有缺陷各扣1分。6

操作规程。

4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、现场查看落实各项核心制度的状况，未落6

交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。

睬诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监

护室有危重病人捡救工作流程。

3、各级护理人员岗位职费明确，按工作质量现场抽查3名护士，执行有缺陷每人扣18

标准落实到位。分。

3、护理人员严格1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核科室无相关培训及考核支配的每项扣112

执吁护理技术操支配，措施有落实，有记录。分:无培训、考核原始资料扣1分:记录

作规范和常规，加不规范扣0.5分。

强“三基三严”培2、“基本理论、基本学问、基本技能”合格率现场抽考护士“三基三严”状况，1人不8

训，“基本理论、大于100%。合格扣1分。

基本学问、基本技

能”合格率达

100k

4、临床护理工作1、临床护士实行分床护理，贲任护士工作体未实行分床护理的不得分，未体现以病人4

以病人为中心，为现以病人为中心。为中心或不充分的酌情扣0.5~1分。

患儿供应基础护2、临床护理工作体现人性化服务，体现患儿抽查3名患儿，不知道责任护士的每人扣4

理服务和护理专知情同意与隐私爱护的责任，执行操作前实行0.5分；未落实患儿权利与义务告知工作

业技术服务。依据告知义务。制度的酌情扣05.7分：对患儿