陪诊服务知情同意书

陪诊服务知情同意书一、服务内容与范围本陪诊服务（以下简称“服务”）指由服务提供方（以下简称“我方”）指派具备相关服务经验的陪诊人员（以下简称“陪诊员”），为服务接受方（以下简称“您”）提供就诊过程中的辅助性支持服务。具体服务内容以您与我方确认的《服务订单》中约定为准，包含但不限于以下项目：（一）诊前准备服务1.协助核对就诊信息：根据您提供的就诊需求（科室、医生、时间等），核对医院官方平台或您提供的预约凭证，确认就诊时间、地点、科室及医生信息的准确性；若需现场挂号，提前告知当日可挂科室及号源情况。2.就诊物品提醒：根据就诊科室特点（如内科需既往病历、影像资料，外科需检查报告，慢性病需长期服用药物清单等），提醒您携带必要物品（身份证、医保卡、病历本、检查报告、药品等），并确认物品完整性。3.交通与路线指引：根据就诊医院位置及您的出发地，提供公共交通（地铁、公交）或自驾路线建议（含停车场位置、收费标准），明确建议出发时间（考虑交通拥堵、医院内步行时间等因素）。（二）就诊陪同服务1.现场引导：陪同您完成取号、签到、候诊等流程，指引至对应诊室、检查室、缴费处、取药处等区域，提示各环节排队注意事项（如电子叫号规则、过号处理方式）。2.信息传递与记录：在您与医护人员沟通时，协助记录关键信息（如诊断结论、用药说明、检查注意事项、复诊时间等）；若您需补充提问，可协助整理问题清单并提示。3.检查与缴费协助：陪同完成检查预约（如B超、CT、抽血等），告知检查前准备要求（如空腹、憋尿、停药等）；指引至缴费窗口或自助机，协助操作缴费（费用由您自行承担，陪诊员不接触您的支付工具及密码）。（三）特殊场景支持1.行动不便辅助：若您因年龄、疾病等原因行动不便，陪诊员可协助使用轮椅、搀扶行走，协助上下楼梯（无电梯时），但不替代专业医疗护理（如翻身、喂药等需专业资质的操作）。2.情绪安抚：若您因就诊压力产生焦虑、紧张等情绪，陪诊员可提供语言安抚，引导您保持平稳心态，但不涉及心理治疗或干预。3.紧急情况处理：就诊过程中若您突发不适（如头晕、呕吐、低血糖等），陪诊员将立即联系现场医护人员，协助取急救物品（如轮椅、平车），并通过您预留的紧急联系人信息通知家属或亲友；若您无行为能力或无法自行表达，陪诊员将根据现场医护人员指导配合处理，但不代您作出医疗决策。（四）诊后跟进服务1.取药与用药指导：陪同至药房取药，核对药品名称、数量、用法（口服/外用、剂量、频次），提示特殊储存要求（如冷藏、避光）；若需注射类药品，告知注射地点及注意事项。2.复诊提醒：记录医生指定的复诊时间、科室及注意事项（如需空腹检查、携带检查报告等），服务结束后24小时内通过您预留的联系方式（短信/微信）发送复诊提醒。3.物品清点归还：服务结束前，协助您清点随身物品（病历本、检查报告、药品等），确认无遗漏后完成交接。二、双方权利与义务（一）您的权利与义务1.权利：（1）要求我方提供陪诊员的身份信息（姓名、身份证号需隐去部分数字）及服务经验说明（从业时长、服务过的常见科室类型）；（2）对陪诊员的服务态度、专业程度提出异议，要求我方更换陪诊员（需在服务开始后30分钟内提出合理理由）；（3）在服务过程中，随时要求陪诊员停止超出约定范围的服务；（4）拒绝陪诊员提出的任何涉及金钱借贷、物品代购（药品、检查耗材等医疗相关物品除外）、私人信息泄露等不合理要求。2.义务：（1）如实告知健康状况：就诊前需向我方说明您的基础疾病（如高血压、糖尿病）、过敏史、近期手术史、精神类疾病史（如抑郁症、焦虑症）及当前身体状态（如是否行动受限、是否需使用辅助器具）；若隐瞒关键信息导致服务过程中出现意外（如突发疾病未及时处理），责任由您自行承担；（2）配合服务安排：按照约定时间到达就诊地点，若需变更时间或取消服务，需至少提前2小时通知我方（特殊情况如突发疾病需提供医院证明）；（3）遵守医院规定：配合医院的防疫要求（如出示健康码、核酸报告）、探视制度（如限制陪同人数）及其他管理规定，若因您违反规定导致服务无法正常进行，我方不承担责任；（4）妥善保管个人财物：服务过程中，您的现金、手机、证件等贵重物品由您自行保管，陪诊员仅提供位置提醒，不负责保管；若发生遗失，我方不承担赔偿责任。（二）我方的权利与义务1.权利：（1）若您未如实告知健康状况或隐瞒传染性疾病（如肺结核活动期、甲类传染病），我方有权终止服务且不退还已支付费用；（2）若您或家属对陪诊员有辱骂、肢体冲突等侵犯人身权利的行为，我方有权立即终止服务并追究相关责任；（3）因不可抗力（如医院临时停诊、交通管制、突发公共卫生事件）导致服务无法完成，我方有权变更服务时间或协商退款。2.义务：（1）人员资质保障：陪诊员需通过基础培训（包含医院流程熟悉、沟通技巧、应急处理），并签订《服务人员承诺书》，承诺遵守职业道德及本协议约定；（2）服务规范执行：陪诊员需穿着统一标识服装（非医疗制服），佩戴工作牌，服务过程中保持礼貌，不参与医疗决策讨论（如对医生诊断提出质疑、推荐药品/治疗方式）；（3）安全责任承担：服务过程中，陪诊员因过失导致您摔倒（如未提醒地面湿滑）、物品遗漏（如未提示取走检查报告），我方将协助您挽回损失；若造成人身伤害（需经第三方机构鉴定），我方将依法承担相应责任；（4）信息保密义务：严格保护您的个人信息（姓名、身份证号、病历信息等），仅用于服务必要场景（如联系您确认就诊时间、向医院核实号源），不向任何第三方提供或用于其他用途。三、风险告知与责任界定（一）服务局限性说明陪诊服务为就诊辅助性服务，不替代医生诊疗、护士护理或家属陪护职责。您的疾病诊断、治疗方案选择、用药决策等医疗行为由您与医疗机构自主决定，我方及陪诊员不承担因医疗行为导致的任何后果（如误诊、治疗无效、药物不良反应）。（二）潜在风险提示1.时间延误风险：因医院号源紧张、检查排队时间过长、突发公共事件（如疫情管控）等不可控因素，可能导致服务时间延长或部分环节无法完成，我方将尽力协调但不承诺绝对按时完成；2.沟通误差风险：陪诊员记录的就诊信息可能存在表述偏差（如专业术语理解差异），最终以医生出具的书面病历或医嘱为准；3.突发情况风险：若您在就诊过程中突发病情变化（如心梗、癫痫发作），陪诊员将协助联系医护人员但无法实施专业急救（如心肺复苏、注射药物），相关救治责任由医疗机构承担；4.设备操作风险：协助使用自助机缴费、取报告时，若因您输入错误（如密码、卡号）导致资金损失，我方不承担责任。（三）责任免除情形以下情况导致服务无法完成或产生损失的，我方不承担责任：1.您或家属不配合服务（如拒绝提供就诊信息、擅自离开就诊区域）；2.您因自身疾病原因（如意识不清、情绪失控）无法配合服务流程；3.因医院系统故障（如挂号系统崩溃）、政策调整（如临时封控）等第三方原因导致服务中断；4.不可抗力因素（如地震、台风、大规模停电）。四、费用标准与支付方式（一）收费项目及标准1.基础服务费：根据就诊时长（以实际服务时间计算，不足1小时按1小时计），收费标准为XX元/小时（具体以《服务订单》为准）；2.跨区域服务费：若就诊医院与您出发地距离超过10公里（以地图软件导航距离为准），加收XX元/公里（含往返）；3.特殊时段服务费：工作日早8点前、晚6点后及法定节假日提供服务，加收基础服务费的30%；4.检查陪同附加费：若就诊过程中需陪同完成3项及以上检查（如抽血、B超、CT），每项加收XX元（以实际检查数量计算）。（二）费用支付1.您需在服务开始前通过我方指定平台（仅支持微信/支付宝）完成费用支付，我方确认到账后安排陪诊员；2.若服务内容变更（如增加检查项目、延长服务时间），需双方协商一致后签订《服务变更确认单》，您需在变更后1小时内补付差额费用。（三）退费规则1.提前取消：若您在服务开始前24小时以上取消，可全额退款；服务开始前2-24小时取消，退还50%费用；服务开始前2小时内取消或未到场，不予退款；2.服务中断：因我方原因（如陪诊员未按时到达、擅自终止服务）导致服务未完成，退还未服务部分费用；因您原因（如中途离开、拒绝配合）导致服务中断，不予退款；3.不可抗力：因不可抗力导致服务无法进行，双方协商退还已支付费用中未产生成本部分（如已产生交通费用需扣除）。五、隐私保护条款（一）信息收集范围我方仅收集与服务相关的必要信息，包括：1.基本信息：姓名、联系电话、年龄；2.就诊信息：就诊医院、科室、医生、预约时间；3.健康信息：基础疾病、过敏史（仅用于提示陪诊员注意事项）。（二）信息使用与存储1.信息仅用于服务匹配（如根据就诊科室安排有相关经验的陪诊员）、服务沟通（如通知就诊时间变更）及服务质量评估（如回访服务满意度）；2.信息存储于我方加密服务器，存储期限不超过服务结束后6个月（法律法规另有规定的除外）；3.陪诊员仅在服务过程中访问必要信息，服务结束后需清空手机、笔记本等设备中的相关记录。（三）信息共享限制我方承诺不向任何第三方（包括但不限于药品销售机构、健康管理公司、保险平台）共享您的个人信息，除非：1.经您书面同意；2.为履行法律义务（如配合司法机关调查）。六、服务终止与变更（一）服务终止1.您可随时提出终止服务，需向陪诊员说明原因并签字确认《服务终止确认单》，费用按实际服务时间结算；2.我方在以下情况可终止服务：（1）陪诊员因突发疾病、受伤等无法继续服务，我方将安排其他陪诊员接替（需您同意）；（2）您或家属对陪诊员实施威胁、侮辱等行为，我方有权立即终止服务并保留追究责任的权利。（二）服务变更1.若需变更服务内容（如增加陪诊时长、更换就诊医院），您需提前2小时书面