二甲医院病案工作制度

PAGE二甲医院病案工作制度一、总则1.目的本制度旨在规范二甲医院病案工作流程，确保病案资料的完整性、准确性、规范性和安全性，为医疗、教学、科研、预防保健及医院管理提供可靠依据，促进医院医疗质量的持续提升。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、病案管理部门及相关工作人员。3.依据本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等国家法律法规及医疗卫生行业标准制定。二、病案书写规范1.病历书写基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成；急诊病历应在接诊同时或处置完成后及时书写。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.住院病历内容住院病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录应包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等内容。病程记录应包括病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉风险、患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名等。特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签署意见并签名、医师签名等。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断、病情危重情况、预后情况、医师签名、日期等。3.电子病历书写规范电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。电子病历系统应当具备身份识别、权限管理、痕迹保留、数据备份等功能，确保电子病历的安全性和可靠性。各级医师应使用本人的用户名和密码登录电子病历系统进行病历书写。电子病历模板应符合病历书写基本规范要求，不得包含对诊断、治疗有提示性的内容。医师在书写病历时应根据患者实际情况进行修改和补充，不得简单复制粘贴模板内容。电子病历的修改应当遵循以下原则：已完成录入打印并签名的电子病历不得修改；如需修改，应由医师本人提出申请，经科主任审核后，在原病历上进行修改，并注明修改时间、修改人签名等信息；修改后的电子病历应重新打印并签名。三、病案质量管理1.质量管理组织医院成立病案质量管理委员会，由医院分管领导担任主任委员，医务科、护理部、病案管理科、临床科室主任等为成员。委员会负责制定病案质量管理目标、计划和制度，定期对病案质量进行检查、评估和分析，提出改进措施并监督实施。各临床科室成立病案质量控制小组，由科室主任担任组长，护士长及本科室业务骨干为成员。负责本科室病案质量的日常监控和管理，对发现的问题及时进行整改，并向医院病案质量管理委员会报告。2.质量控制标准甲级病历率≥90%，无丙级病历。病历书写应符合《病历书写基本规范》要求，内容完整、准确、规范，字迹清晰，无错别字、涂改、伪造、隐匿、销毁等现象。各种医疗记录单填写应及时、准确、完整，医嘱执行及时、准确，并有执行者签名。手术、麻醉、输血等知情同意书签署规范，内容完整，签字齐全。辅助检查报告单结果准确，报告及时，粘贴整齐，有医师审核签名。病案首页填写完整、准确，主要诊断和主要手术操作选择正确，其他信息填写规范。3.质量检查与评估病案管理科定期对归档病案进行质量检查，每月随机抽取一定数量的病案进行评分，检查结果以书面形式反馈给相关科室，并在医院内部进行通报。医院病案质量管理委员会每季度对全院病案质量进行综合评估，分析存在的问题，提出改进意见和建议，并将评估结果纳入科室绩效考核。科室病案质量控制小组每周对本科室出院病案进行自查，对发现的问题及时整改，并做好记录。4.质量持续改进针对病案质量检查中发现的问题，各科室应制定具体的整改措施，明确整改责任人，限期整改。医院定期组织病案质量分析会，对病案质量存在的问题进行深入讨论，总结经验教训，制定针对性的改进措施，不断提高病案质量。加强对医务人员的培训，提高病历书写水平和病案质量意识。培训内容包括病历书写规范、医疗质量管理相关法律法规、病案质量控制标准等。四、病案归档与保管1.病案归档患者出院后，经治医师应在7个工作日内将病历整理完毕，交科室病案管理员。科室病案管理员对病历进行再次审核，检查病历资料是否完整、准确，签字是否齐全等。审核无误后，将病历装订成册，填写病案首页及相关信息，于15个工作日内交至医院病案管理科。病案管理科收到科室交来的病案后，进行最终审核，审核合格的病案按照规定的编码规则进行编码、上架归档。2.病案保管医院应设置专门的病案库房，配备必要的保管设备，如防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保病案的安全。病案库房应保持清洁、干燥、通风良好，温度控制在14℃24℃，相对湿度控制在40%60%。归档病案应按照年份、科室、病案号顺序排列上架存放，便于查找和借阅。电子病历应进行备份存储，备份介质应定期进行检查和更新，确保数据的安全性和完整性。病案保管期限按照国家有关规定执行。一般病案保管期限为30年，涉及医疗纠纷、医疗事故的病案应长期保存。五、病案借阅与复印1.病案借阅本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病案时，应填写病案借阅申请表，经所在科室主任签字同意后，到病案管理科办理借阅手续。病案管理科应根据申请内容，在不影响病案正常使用的前提下，及时提供病案借阅服务。借阅期限一般为2周，如需延期使用，应办理续借手续。借阅病案应在病案室内查阅，不得擅自将病案带出病案室。借阅人员应爱护病案，不得涂改、转借、丢失病案。外单位人员因特殊需要借阅病案时，应持单位介绍信，经医院医务科批准后，到病案管理科办理借阅手续。借阅期限一般为1周，特殊情况需延长借阅期限的，应重新办理审批手续。2.病案复印患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要复印病案资料时，应填写病案复印申请表，提交相关证明材料。病案管理科应在收到申请后，对申请材料进行审核，审核合格的，按照规定的内容和格式为申请人复印病案资料，并加盖病案管理科印章。复印病案资料应按照国家规定收取费用。收费标准应在医院显著位置公示。严禁任何人伪造、篡改、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案资料。六、病案统计与分析1.病案统计病案管理科应建立健全病案统计制度，配备专职统计人员，负责病案资料的收集、整理、统计和分析工作。病案统计人员应按照规定的统计报表格式和内容，及时、准确地收集和整理病案信息，确保统计数据的真实性和可靠性。统计报表应定期上报医院领导及相关部门，为医院管理决策提供依据。2.病案分析病案管理科应定期对病案资料进行分析，分析内容包括疾病谱、治疗效果、医疗质量、医疗费用等方面。通过