能量代谢与肠外营养基础

能量代谢与肠外营养基础讲师

时间

：

2

0

2X

年1

2

月7日1

1.

临床营养发展历史和肠外营养概述★2.肠外营养需求与使用★3.肠外营养常用制剂内容简介1.临床营养发展历史和肠外营养概述4营养支持的作用和地位现代外科领域的重要进展•

麻醉复苏•

营养支持•

肿瘤根治•

器官移植

…

…50年来

，肠外肠内营养支持技术挽救无数肠功能衰竭病人生命

，外科领域不断挑战极限

、创造奇迹5美国以文摘发表者为近代静脉营养的创始人DudrickSJ,WilmoreDW,Vars

HMentitled"Long-termtotalparenteralnutritionwithgrowthinpuppiesandpositivenitrogenbalancein

patients”

with6patients，SurgicalForum1967;18:356.Dudrick，Wilmore等1967全美外科年会上有正式报告文摘发表Surgical

Forum（外科论坛-文摘汇编）Dudrick6早期临床应用先天性腹壁缺损并发肠狭窄肠外营养患儿发育

、生长WilmoreDW,Dudrick

SJ

etalwithclinical

outcome

evidence

for

a

babygrowth

was

published

on

JAMA1968;203:860-864.7从静脉供应病人所需要的营养要素：•包括：

主要能量物质（碳水化合物

、脂肪）

、必需和非必需氨基酸

、维生素

、电解质及微量元素•使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况

、体重增加

、创伤愈合

、幼儿可以继续生长和发育肠外营养(ParenteralNutrition,PN)8肠外营养分类TPN必须完全包括：所有必需营养素（

氨基酸

碳水化合物

、脂肪

、水

、电解质

、维生素及微量元素)，必须按需要量提供完全肠外营养（TotalparenteralNutrition,TPN）补充性肠外营养（SupplementaryparenteralNutrition,SPN）病人接受部分经胃肠道营养

，其余由肠外营养途径提供9医院临床营养的标准10谁该接受营养支持？——营养筛查和评估ASPEN

Parenteral

Nutrition

Handbook(3rd

edition)11谁该接受肠外营养支持？蔡威译：

临床营养基础（第4版）

，201312根据病人特殊需求,增添或减除调整营养制剂•继发于疾病所致的代谢紊乱

、或器官功能障碍•营养不足和超负荷共存•

适应证需要增加某种营养素剂量

，以其药理学特性来影响临床结局（如：谷氨酰胺

、n-3脂肪酸

、抗氧化剂

、支链氨基酸）特殊的完全肠外营养13最早的外周肠外营养

，是输注不同瓶营养制剂•氨基酸•

10-

20%葡萄糖•

10-20%脂肪乳剂•每瓶适量添加制剂以不同的输液组合

，连接到1个或2个Y型连接管、或三通进行输注外周肠外营养制剂与多瓶串输系统14•1972法国Montpelier的Solassol和Joyeux•

将所有肠外营养素混合在一个容器中•

使全天需要的宏量营养素

、水

、电解质

、微量元素及维生素从一个袋子进行输注•

更方便肠外营养

，每位病人用一个硅胶袋和一条输液管即可输注全部所需营养素肠外营养发展的里程碑——全合一系统15全合一营养液——人工配制16全合一营养液——自动化配制17全合一营养液配制的质量管理•

乳剂粒径•乳滴合并速率•

PH•

内毒素•

菌检〈797)PHARMACEUTICAL

COMPOUNDING—STERILEPREPARATIONS18工业化三腔袋(MCB)19美国2005/1/1-2007/12/31,接受PN的112845例住院患者

，最终纳入年龄≥18岁68984例

：多腔袋（MCB）4669例

，接受医院内或外部集中配制中心配制PN（CPN）64315例

，其中接受医院药房配制PN（HCPN）978多腔袋

较少血流感染（BSI）RobinS.Turpin,VictorRosenthal,FrankXiaoqingLiu,etal.Bloodstream

InfectionsAssociatedWithParenteral

Nutrition

Preparation

Methodsin

theUnitedStates:ARetrospective,LargeDatabaseAnalysis.

JPEN,2012，36（2）

：16920ESPEN指南推荐：“全合一

”79%

86%

86%•Singer

P,Berger

MM,Van

den

Berghe

G,et

al;

ESPEN.

ESPEN

Guidelines

onParenteral

Nutrition:intensive

care.Clin

Nutr.2009Aug;28(4):387-400.•ParenteralNutritionpracticesinhospital

pharmacies

inSwitzerland,

Franceand

Belgium.Nutrition,2004,

20

：528

－535对于无严重并存疾病的患者来说

，没必要给予个体化营养支持肠外营养混合液应该以“全合一

”的方式输注21肠外营养支持途径的建立•静脉切开插管•胸前隧道Port•

中心静脉置管•经外周静脉植入中央静脉导管22•

氨基酸-浓度x

100•

葡萄糖-浓度x

50•

电解质–毫克当量数/L•

Nax2•

Kx

2•

Mgx

1•

Cax

1.4肠外营养液的渗透压计算/L(估算法)7x

100=700mOsm7.5x50=375

mOsm35x2=

70

mOsm20x2=40

mOsm8x

1=8

mOsm5x

1.4=7

mOsm1200

mOsm钠钾镁钙总计35

mEq

20

mEq

8mEq5

mEq氨基酸7%葡萄糖7.5%23肠外营养的输注24肠外营养的输注PN能否和×××药物同时输注？252.肠外营养需求与使用26营养需求能量平衡•

生理•

病理氮平衡•

生理•

病理27•能量需求

：保证能量摄入适宜

，

防止喂养过度或不足•能量测量仪（如“代谢车

”

）提供精确的能量消耗测定

，但不可能常用•可用Harris

Benedict(H-B)公式计算

，

预测基础能量消耗(BEE)能量需求男性：

BEE=66.5+(13.8×weight)+(5.0×height)

–(6.8×age)女性：

BEE=655.1+(9.6×weight)+(1.8×height)

–(4.7×age)•总能量消耗=基础能量消耗(BEE)创伤及活动因素进行校正•最简单能量需求计算方法是乘以公斤体重(不包括体脂异常状况)28

危重病人急性应激期营养热量目标•

20-25kcal/kg.d

应激与代谢状态稳定

，

能量适当增加•

25-30kcal/kg.d

体脂异常状况应作调整•肥胖病人应降低公斤体重热卡•严重营养不良病人应增加热卡能量目标低体重

，或营养不良风险理想体重超重肥胖BMI<

18.5BMI

18.5～23.9BMI24～27.9BMI

≥

2829能量供给不足增加感染并发症VilletS,etal.Negativeimpactofhypocaloricfeedingandenergybalanceonclinical

outcome

in

ICU

patients.

ClinNutr.2005;24(4):502-9.30Lancet2013;381:385-93•

RCT,ICU;•

目标

：25-30kcal/d•

停留时间>5d;•

存活时间>7d•No.

NCT00802503能量供给达标危重症患者院内感染率28天院内感染概率:能量达标组显著低于对照组:风险比0.65(95%CI0.43-0.97;

p=0.0338)HeideggerCP,BergerMM,GrafS,etal.

Optimisation

of

energy

provisionwith

supplemental

parenteral

nutrition

in

critically

ill

patients:a

randomised

controlled

clinical

trial.Lancet.2013Feb2;381(9864):385-93.31•RCT，

119例ICU患者

，接受PN10天•对照组：氨基酸0.8g/kg，研究组：氨基酸1.2g/kg；•结果显示：第3天时1.2g/kg氨基酸组的氮平衡显著优于0.8g/kg组改善氮平衡FerrieS,etal.ProteinRequirementsintheCriticallyIll:ARandomized

ControlledTrial

Using

Parenteral

Nutrition.

JPEN

J

Parenter

Enteral

Nutr.

2016;40(6):795-805.32前瞻性队列研究

：419例外科危重机械通气的非脓毒症患者营养支持不超过标准量按蛋白质摄入量不同分为四组

：<0.8g/kg（n=223）

、0.8-1.0g/kg（n=60）

、1.0-1.2g/kg（n=68）

、≥1.2g/kg（n=68）WeijsPJtedwithlowmortalityandenergyoverfeedingwithhighmortalityin

non-septic

mechanicallyventilatedcritically

ill

patients.CritCare.2014;18(6):701-710.较高蛋白质补充降低病死率33

多中心（33个）

、RCT，

1372例ICU患者

早期PN组（n=686）•入ICU后24小时内即给予标准化“全合一

”PN，平均开始时间为44min•平均PN时间6.0天（95%CI，5.6-6.4）

；

胃肠道恢复后予EN，平均EN时间3.1天（95%CI，

2.8-3.5）

常规治疗组（n=686）：•收入ICU后2.8天（95%CI，2.3-3.4）才开始常规PN或EN•平均PN时间2.9天（95%CI，2.7-3.1）

；

EN时间4.0天（95%CI，3.6-4.6）DoigGS,SimpsonF,SweetmanEA,etal;

Early

PN

InvestigatorsoftheANZICS

ClinicalTrialsGroup.

Early

parenteral

nutrition

in

critically

ill

patientswithshort-term

relative时机也很重要！contraindicationstoearlyenteralnutrition:arandomizedcontrolledtrial.

JAMA.2013May22;309(20):2130-8.

34结果：•两组间死亡率无显著差异

，

早期PN组的ICU时间有缩短趋势（P=0.06）•早期PN显著改善总体健康评分（RAND-36）•早期PN显著缩短机械通气时间•两组间感染发生率无显著差异早期PN有益于临床结局•DoigGS,Simpson

F,

Sweetman

EA,et

al;

Early

PN

Investigators

oftheANZICSClinicalTrials

Group.

Early

parenteral

nutrition

in

critically

ill

patientswith

short-term

relative35

contraindicationstoearlyenteralnutrition:arandomizedcontrolledtrial.

JAMA.2013May22;309(20):2130-8.第9到28天经调整的院内感染概率:

SPN组显著低于EN组:风险比0.65(95%CI

0.43-

0.97;p=0.0338)HeideggerCP,BergerMM,GrafS,etal.

Optimisation

of

energy

provisionwith

supplemental

parenteral

nutrition

in

critically

ill

patients:a

randomised

controlled

clinicaltrial.Lancet.2013Feb2;381(9864):385-93.Lancet2013;381:38s-93•

RCT,ICU;•

目标

：25-30kcal/d•

EN<60%+SPN•

停留时间>5d;•

存活时间>7d•No.

NCT00802503SPN减少危重症患者院内感染率36E.S.P.E.N.老年人如果口服或EN不能达3天以上面临饥饿的患者

，或口服或EN不足达7-10天以

上的患者

，可使用中心或外周PN危重症EN使用2天后不能达到喂养目标的所有患者都应该考虑补充肠外营养外科EN或EN+PN是需要营养支持的术后患者的首选单独EN不能满足>60%能量需求的营养支持患者应该考虑EN+PNESPEN指南关于PN的推荐意见1.

McClaveS,etal.

JPEN

JParenterEnteralNutr.2009;33(3):277-3162.

SobotkaL,etal.

Clin

Nutr.2009Aug;28(4):461-63.

SingerP,etal.

Clin

Nutr.2009Aug;28(4):387-400.4.

BragaM,etal.

Clin

Nutr.2009Aug;28(4):378-8637肝脏和胆道系统并发症--胆汁滞留性肝炎--胆汁淤积性胆囊炎

、胆囊结石代谢性骨病无机盐类代谢障碍微量元素缺乏维生素缺乏肠功能障碍关注肠外营养支持的并发症••••••

机械性并发症

感染性并发症

代谢性并发症

其它并发症38•1881发现

，VitB1缺乏引起代谢性脑病•西方尸检患病率

：0.8%-2.8%•

多见于①酗酒者②

肠瘘

、重度营养不良

、恶病质

、透析

、减重手术后③

孕吐

、胰腺炎等【长期肠外营养未补充】Wernicke脑病与肠外营养39•1997年

，Wernicke脑病女性患者

，肠外营养治疗恢复添加静脉多种维生素后

，精神状态和神经功能恢复正常。•1997年

，3例长期全肠外营养的患者因B族维生素缺乏导致出现乳酸酸中毒的病例。•1999年

，1例16岁使用家庭肠外营养的患者

，

因维生素缺乏导致代谢性酸中毒

，经静脉维生素补充治疗后

，

临床症状改善•

2012年

，5例由于家庭肠外营养未添加静脉用多种维生素而发生Wernicke脑病。结论

：长期肠外营养必须添加多种维生素制剂

，

防止出现因严重的维生素缺乏引起的代谢障碍。1.Shortage

of

Intravenous

Multivitamin

Solutionin

the

United

States.The

New

England

journal

of

medicine,

1997,

337(1):

54-56.2.WhatGoesAroundComesAround?WernickeEncephalopathyandtheNationwideShortageofIntravenousMultivitaminsRevisited.

JournalofClinicalOncology,2012,30(31):pp

e318-320.3.FromtheCentersforDiseaseControlandPrevention.Lacticacidosistracedtothiaminedeficiencyrelatedto

nationwideshortage

of

multivitaminsfortotalparenteral

nutrition--United

States.

JAMA,1997,278(2):109-111.4.Metabolic

acidosis

and

thiamine

deficiency.Mayo

Clinic

Proceeding,1999,74(3):

259-263.长期肠外营养引发的案例40