3 落实医疗质量安全核心制度经验分享-危急值、死亡讨论、危重患者抢救

WestChinaSchoolofMedicineandWestChinaHospitalSichuanUniversity落实医疗质量安全核心制度经验分享—危急值、死亡讨论、危重患者抢救黄应德

华西医院医务部（医德医风办公室）目

录CONTENTS01核心制度概述02危急值管理03死亡讨论管理04危重患者抢救管理PART01一、核心制度概述医疗核心制度概述明确13项核心制度（如首诊负责、三级查房、分级护理、疑难病例讨论、手术安全核查等），成为行业共识。医院管理年活动2005—2007推动核心制度在全国落地，成为医院评审与监管的核心依据。医疗质量万里行2009—2012首次法定化18项医疗质量安全核心制度，明确其强制性与基础性地位国家卫健委国家发布《医疗质量管理办法》2016-至今

医疗核心制度概述医疗质量安全核心制度：是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中必须严格遵守，对保障医疗质量和患者安全发挥基础性、关键性、底线作用的一系列根本制度。核心制度底线制度（不可违反）基础制度（全流程覆盖）全员制度（人人遵守）医院的“基本法”医疗安全的“防火墙”医患双方的“护身符”医疗核心制度概述单击此处添加文本具体内容医院评审等级单击此处添加文本具体内容医院级专科声誉单击此处添加文本内容医疗质量与安全单击此处添加文本具体内容医院效益生存底线发展根基评级关键单击此处添加文本内容医疗行为合规PART01二、危急值管理危急值概述危急值：是指提示患者可能处于生命危急状态的检查、检验结果。临床医护人员根据情况需要给予积极干预措施或治疗。危急值报告制度：指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。—医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）（2023版）危急值概述美国临床化学家GeorgeD.Lundberg在《AmericanJournalofClinicalPathology》发表论文，首次定义危急值（panicvalue）：与正常范围显著偏离、若不立即干预将危及生命的检验结果。核心主张：实验室发现危急值必须立即电话通知临床医生，绕过常规报告流程，建立“生命预警—快速干预”机制。19721988年：美国国会通过CLIA’88（临床实验室改进修正案），强制要求实验室建立书面危急值报告程序，成为全球首个危急值管理法律依据。1990s：CAP（美国病理学家协会）、ASCP（美国临床病理学会）

推动危急值清单标准化，从最初12项（血糖、血钙、血钾等）逐步扩展。1997年：ASCP发布《危急值实用参数》，明确报告项目与阈值，推动从理论走向临床操作。概念诞生1980s—1990s2004年：WHO成立患者安全国际联盟（WAPS），设立专门委员会研究危急值报告政策。2005年：JCAHO（现TJC）

将危急值报告纳入美国国家患者安全目标（NPSG），成为医院评审核心指标。同期：ISO15189（医学实验室质量和能力认可准则）

将危急值管理列为实验室认可必备条款。全球推广与患者安全纳入2000s早期规范与立法危急值概述2016年：危急值管理纳入医疗质量安全核心制度，成为医院必查项。技术升级：LIS/HIS系统实现危急值自动识别、实时预警、分级推送（医生站/移动端）、处置闭环追踪。2020年后：AI辅助危急值预警、多学科协作（MDT）、急诊/ICU优先处置等模式普及，平均响应时间从小时级缩短至分钟级。2016以后—2007年：原卫生部将危急值报告正式列入患者安全目标，要求各级医院制定危急值项目与报告制度。2011年：《三级综合医院评审标准实施细则》明确危急值管理为评审核心条款，要求全流程闭环记录。2015年：国家卫健委发布《临床实验室管理办法》，明确定义危急值；同年发布《检验危急值在急危重病临床应用的专家共识（成人）》，统一成人危急值阈值与报告流程。2007—201520世纪90年代：危急值概念从美国传入中国，少数三甲医院开始试点电话报告制度。2000—2006：国内逐步探索危急值项目与阈值，但缺乏统一规范，以医院自主制定为主。1990s—2006危急值管理要求-医院管理核心制度十八项医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。—《医疗质量管理办法》第八章附则第四十七条核心制度基本要求：医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。危急值管理要求-患者安全目标危急值管理要求-卫健部门相关文件四川省三级综合医院评审标准实施细则（2023年版）关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知国卫医政发﹝2023﹞12号危急值管理要求-《电子病历系统应用水平分级评价标准》五级六级七级危急值管理工作要点工作流程制定指标监测与运用项目及阈值设置外送外检项目管理纳入管理的范围1.纳入危急值管理的范围

医疗机构内能够出具检查、检验报告的科室，应当根据其出具的检查、检验结果是否可能存在危及患者生命的状态，梳理可能存在的危急值，包括但不限于检验科、临床实验室、医学影像科、电生理室、内窥镜室、血液药物浓度检测部门等从事各种检查、检验的医技科室以及开展床边检验项目的临床科室。放射科实验医学科超声心动图室动态心电图室心电图室输血科超声医学科病理科危急值的扩大：危急值管理不只限于检验科，已扩展到全院所有可能提示生命危险的检查/检验/监测结果，覆盖检验、医技、护理、急诊、手术等全场景。2.合理设置危急值项目及阈值收治患者的病情特点行业指南合理设置危急值项目-个性化定制危急值目录

由于部分疾病患者对异常检查、检验结果的耐受程度远远高于一般疾病的患者，当其某项检查、检验结果达到医疗机构设定的危急值时，并不需要紧急处理，对这类疾病患者可以制定与疾病相关的危急值。例如：慢性肾衰竭，接受透析的患者，其肌酐达到医疗机构设定的危急值时，是不需要立即处理的，医疗机构可以设立两个肌酐危急值阈值，一个适用于慢性肾衰竭以外的患者，一个适用于慢性肾衰竭患者。管理要点：可根据疾病设置相关的危急值项目和阈值。合理设置危急值项目及阈值管理部门组织专家审核、确定定期更新和完善全院范围内公布临床科室、管理部门提出纳入需求01020304危急值项目管理流程3.危急值报告工作流程按照本部门操作规范、流程及相关质量控制标准，对检查、检验的各个环节进行核查。如无异常，通知临床科室。核实检查、检验者将核实后的危急值以及最快的通信方式，如电话，立即通知临床科室，并可同时通过医院信息系统在医师或护士工作站界面进行提醒告知。电话通知时要求接听人复述结果，以免发生差错。通知检查、检验者通知临床科室后，报告人应将危急值患者姓名、科室、住院号（或门诊号）、收样时间、检查结果、检验结果、报告人姓名、报告时间、接收报告科室、接收人姓名、接听报告时间等信息记录在《危急值报告记录本》上。临床科室在获取危急值后，应在《危急值接获登记本》上登记危急值相关信息，内容参照上述报告记录本。记录当临床科室是护士接获危险值时，应以最快的速度报告经治医师或值班医师,并在《危急值接获登记本》记录报告信息和报告时间。报告若临床科室发现危急值与患者病情不相符时，医技科室应与临床科室共同查找原因，必要时可以重新进行检查、检验。复查0102030405危急值报告工作流程危急值报告实行“谁报告谁记录，谁接收谁记录”原则，

采取“双方”记录形式，即报告人与接收人及时、准确、完整记录规定信息，确保危急值报告的患者信息、时间、内容和接获人员等关键要素记录精确、完整；以信息化手段完成危急值通知、报告的医疗机构，该机制应是闭环的，即应当通过点击危急值信息来确认危急值已收到并记录接获时间，医疗管理部门予以统计危急值通知到临床接获的时间，完成危急值报告管理的监管。临床处理完毕后应及时在病程记录中予以体现，以实现报告流程无缝衔接且可追溯。工作流程无缝衔接和闭环报告流程无缝衔接涉及报告（通知）、接收和记录三个环节。每个环节都必须详细记录处理情况及处理时间，时间应精准到分钟。危急值报告（通知）人应以最快、有效的途径通知相关科室和医师。以信息化手段报送危急值后，若接收方不响应时，应有补救报告措施，如短信发出无回复时，应采取电话提醒等补救措施，必要时直接派员将结果送达患者所在科室，避免遗漏执行。危急值管理信息系统建设医疗机构应当根据本医疗机构实际情况，制定门、急诊患者危急值管理制度，建立门、急诊危急值报告的闭环流程，明确责任部门和责任人员，将危急值信息及时、准确通知到经治医师和患者，并为患者就诊就医提供建议和院内绿色通道安排。根据不同的场景建立流程4.外送检验或检查项目的危急值

医疗机构应在外送标本或检查项目合作协议上明确危急值项目及阈值通知方式、责任部门和人员，建立以通知到患者为止的闭环的危急值报告流程，使患者及时得到危急值信息，其各项要求与对院内危急值报告的要求保持一致。信息传递难点系统不互通，无自动抓取人工电话/微信传递，易漏听漏看传递延迟，患者已转科/出院责任界定难点外检机构与院内责任模糊外检人员流程不熟、上报不规范临床对外检报告重视不足流程闭环难点无强制闭环，仅通知不追踪记录不全、无录音、难追溯夜间/节假日流程易断点标准统一难点危急值阈值内外不一致特殊项目（基因、病理）无统一标准院外质控无法实时穿透监管患者安全难点标本离院，异常结果无法复测门诊/离院患者联系困难多机构协作，应急响应慢5.指标监测与运用临床检验专业医疗质量控制指标（2025年版）指标监测与运用《临床检验危急值规范化管理京冀专家共识》（2016）医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）指标三十一、危急值报告时间定义：将出现危急值到临床科室获取危急值的时间，由长到短排序后取其中位数。计算公式：危急值报告时间（中位数）=

(（n+中1位)/数2），n为奇数危急值报告时间（中位数）=(Xn/2+Xn/2+1)/2，n为偶数说明：1.n为实际报告的危急值项目数；X为出现危急值到临床科室获取危急值的时间。2.分别计算住院、门诊、急诊危急值报告时间。意义：反映危急值上报的效率。医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）指标三十二、住院患者危急值当日及时处置率定义：当日处置的住院患者危急值项目数占同期临床科室接获住院患者危急值项目数的比例。计算公式：住院患者危急值当日及时处置率=当日处置的住院患者危急值项目数/同期临床科室接获住院患者危急值项目数×100%说明：1.本指标只统计住院患者危急值处置情况，不包括门急诊患者危急值。2.当日处置的危急值项目数以危急值出现当日的病程记录为准，若无记录则视为未处置。意义：反映危急值规范化管理程度。PART01三、死亡讨论管理死亡讨论制度概述死亡病例讨论制度：指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。死亡讨论制度的意义树立医院良好文化减少医疗差错发生提高医务人员的医学理论水平提高病历质量提高低年资医务人员临床处理能力死亡讨论制度基本要求死亡讨论基本要求死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内（5个工作日内）完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。死亡病例讨论时限性要求一般病例原则上应当在患者死亡1周内完成讨论。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。特殊病例如涉及医疗纠纷、死因不明等，应及时组织讨论。重要意义：及时的讨论能确保病历资料完整，医务人员对病例记忆清晰，有利于准确分析，避免因时间拖延导致的信息遗漏或偏差。死亡病例讨论参与人员要求主持人科主任或其授权的副主任医师，负责把控讨论方向与总结。核心参与者经治医师、上级医师、护士长、责任护士，汇报病情并参与分析。扩展参与者必要时邀请麻醉、影像、病理等相关科室专家及医疗管理部门人员。培训对象低年资医师、规培生、实习生应全程参与，通过案例学习积累经验。全员参与：死亡讨论不仅是病例分析，更是团队协作与教学传承的重要环节。死亡病例讨论流程主持人开场介绍病例

说明讨论目的病例汇报汇报病史、诊疗

及抢救过程讨论分析分析死亡原因

评估诊疗过程总结归纳总结

明确改进措施归档记录内容

审核归档规范的死亡讨论流程是医疗质量持续改进的重要环节，确保每一次讨论都能转化为临床能力的提升。死亡病例讨论内容病史回顾全面梳理患者的基本信息、发病过程、诊疗经过及抢救措施，还原事实全貌。死亡原因分析明确直接死因、根本死因及诱因，结合临床病程和病理资料进行综合判断。诊疗过程评估客观评价诊断、治疗、护理、沟通等各个环节的合理性、规范性及及时性。经验教训总结提炼诊疗过程中的成功经验，剖析存在的问题与不足，总结失败教训。改进措施制定针对发现的问题，提出具体、可操作的改进建议，防止类似事件再次发生。五个方面环环相扣，构成了一次完整且富有价值的死亡讨论流程。医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）指标十九、死亡病例讨论5日完成率定义：患者死亡5个工作日内完成死亡病例讨论的病例数量占同期死亡病例总数量的比例。计算公式：死亡病例讨论5日完成率=患者死亡5个工作日内完成死亡病例讨论的病例数量/同期死亡病例总数量×100%意义：反映死亡病例讨论制度落实和管理情况。医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）指标二十、医务部门组织讨论的死亡病例与发生纠纷的死亡病例比值定义：医务部门组织进行死亡病例讨论的病例数量与同期发生医疗纠纷的死亡病例数量的比值。计算公式：医务部门组织讨论的死亡病例与发生纠纷的死亡病例比值=医务部门组织进行死亡病例讨论的病例数量/同期发生医疗纠纷的死亡病例数量意义：反映死亡病例讨论制度落实和管理情况。医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）指标二十一、科主任主持死亡病例讨论率定义：死亡病例讨论由科主任主持的病例数量占同期死亡病例总数量的比例。计算公式：科主任主持死亡病例讨论率=死亡病例讨论由科主任主持的病例数量/同期死亡病例总数量×100%意义：反映死亡病例讨论制度落实和管理情况。医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）指标二十二、死亡患者病案上传率定义：按要求完整上传本机构死亡患者病案的数量占同期应上传死亡患者病案总数量的比例。计算公式：死亡患者病案上传率=按要求完整上传本机构死亡患者病案的数量/同期应上传死亡患者病案总数量×100%说明：应上传死亡患者病案是指根据医院质量监测系统（HQMS）每月反馈各医疗机构须上传的死亡患者病案清单中的所有病案信息。意义：反映开展死亡病案上报工作的落实和管理情况。PART01四、危重患者抢救管理标题位置急危重患者抢救制度：指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。04030201明确各部门职责明确人员分工，避免推诿扯皮，责任到人。保障患者安全规范操作减少差错，有效预防和减少医疗纠纷。提高抢救成功率尽最大努力挽救生命，降低患者死亡率和致残率。规范抢救流程确保抢救工作有序、高效进行，减少混乱。明确急危重患者范围管理要点：根据本机构或科室常见疾病谱情况来确定，可以包括但不限于病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害的患者；生命体征不稳定并有恶化倾向患者等。01患者急性起病，诊断未明，根据其症状的诊疗流程，必须立即处置，否则可能导致重要脏器功能损害或危及生命。患者急性起病，诊断明确，根据诊疗规范，必须立即处置，否则可能延误最佳治疗时机或危及生命，如有明确治疗时间窗的疾病。患者生命体征不稳定并有恶化倾向。出现检验或检查结果危急值，必须紧急处置的患者。患者出现其他预计可能出现严重后果，必须紧急处置的病情。02030405制定规范抢救流程建立与完善抢救资源配置与紧急调配机制抢救人员：所有医务人员均应有接受抢救技能的培训，掌握抢救基本理论、基础知识和基本抢救操作技能（包括但不限于包括心肺复苏等）抢救设备：根据医疗机构常见危急重症疾病抢救时需要配备的设备进行配置抢救资源抢救药品：根据医疗机构常见急危重疾病的抢救流程和本区域常见急危重疾病抢救时需要在极短时间内应用的药物进行配备抢救区域和抢救床位建立与完善抢救资源配置与紧急调配机制

有人员紧急调配的制度、规定和执行方案，定期演练，可建立机构