卫生院病例书写规范和管理制度

卫生院病例书写规范和管理制度一、病例书写基本规范（一）通用基本要求所有病例书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的核心原则，不得臆造病情、篡改检查结果，不得虚构诊疗过程。因抢救危重患者未能及时书写病例的，必须在抢救结束后6小时内据实补记，并在补记内容首页左上角标注“补记于××年××月××日××时，因抢救延误书写”，纸质病例保留原始书写痕迹，不得刮擦、粘贴掩盖原内容；电子病例保留修改日志，不得删除原始记录。书写用字必须使用规范汉语言文字，医学术语符合全国医学名词审定委员会公布的规范要求，不得使用自创字、不规范简称，不得直接转录患者方言，如不得将“腹部疼痛”简写为“肚痛”，不得将“高血压”简写为“高血”；所有时间、数字使用阿拉伯数字书写，接诊、抢救、入院、出院、死亡时间必须精确到分钟，不得仅标注日期。病例修改需符合规范：纸质病例书写错误的，应当在错误文字上划双线，保证原内容清晰可辨，在修改位置旁书写正确内容，签署修改人全名及修改时间；电子病例修改必须通过系统审批流程，系统自动留存修改人、修改时间、修改前后内容痕迹，不得私自覆盖原始内容。所有病例完成后必须由书写人本人签名，电子病例必须使用本人授权的电子签名，不得交由他人代签；实习生、试用期医师、乡村助理医师书写的病例，必须由带教执业医师审核后签名，带教医师对病例质量负主要责任。（二）不同类型病例书写具体要求结合卫生院基层服务属性，针对常见病例类型明确书写要求如下：1.门诊初诊病例：必须包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见、医师签名8项核心内容。主诉需准确提炼患者本次就诊最主要的痛苦或需求，时间表述清晰，字数控制在20字以内，如患者同时患多种慢病，本次因呼吸道症状就诊，主诉需写“咳嗽咳痰3天”，不得罗列“高血压5年糖尿病2年咳嗽3天”；现病史需围绕主诉展开，明确记录起病诱因、症状特点、伴随症状、院外及本院既往诊疗经过、用药情况及疗效，不得遗漏本次发病以来饮食、睡眠、大小便情况；既往史必须明确记录慢性病史、传染病史、手术外伤史、药物过敏史，药物过敏者需用红笔标注在病历首页右上角，不得留空；体格检查首先记录体温、脉搏、呼吸、血压四项生命体征，40岁以上初诊患者必须加测血糖，重点记录阳性体征，对有鉴别诊断意义的阴性体征也需记录，如已婚女性急性腹痛需记录停经史排除宫外孕；诊断需分主次排序，使用规范ICD-10诊断名称，不得用症状代替诊断；处理意见需明确标注所有药物的通用名、剂量、用法，不得仅写“按说明书服用”，需明确随诊时间及注意事项。2.门诊复诊病例：必须记录上次诊疗后病情变化、用药不良反应、本次生命体征测量结果，严禁仅书写“配药”“续方”，单纯慢病续方也需符合规范，例如“高血压病史5年，规律服用缬沙坦80mg每日1次，本次测血压135/82mmHg，控制达标，无头晕、踝部水肿等不良反应，续方1个月，嘱每周监测血压2次，不适随诊”。3.急诊留观病例：入观后2小时内完成首次记录，之后每8小时至少记录1次病程，内容包括生命体征变化、病情进展、医嘱调整情况；出观后24小时内完成出观小结，明确记录患者去向，转诊患者需详细书写转诊原因、转诊前处理措施、接收上级医院名称，不得简化。4.住院病例：入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，首次病程必须包含病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划5部分，鉴别诊断需覆盖本地高发高危疾病，如老年胸痛需优先排除急性心肌梗死，急性腹痛需优先排除宫外孕、急性阑尾炎，不得省略鉴别诊断环节；日常病程记录要求：病危患者每日至少1次，病重患者每2日至少1次，病情稳定患者每3日至少1次；上级医师查房至少每周1次，查房记录需明确记录上级医师对诊断的分析意见、治疗调整方案，不得仅写“上级医师看过，同意目前治疗”；出院记录24小时内完成，出院医嘱需明确用药方案、随访时间，对接家庭医生签约服务要求。5.特殊管理病例：慢病随访病例需同步对接国家基本公共卫生服务居民健康档案，每次随访必须记录血压血糖测量值、用药依从性、生活方式干预内容、下次随访时间，24小时内更新健康档案信息；转诊病例转出需记录诊疗经过、转诊原因、患者家属知情同意情况，转入需核对上级医院诊疗结果，制定基层康复方案；死亡病例24小时内完成死亡记录，1周内完成死亡病例讨论，完整记录抢救过程、死亡原因、死亡诊断，归档留存。（三）书写完成时限与质控要求表病例类型完成时限要求书写责任人初核责任人核心质控要点门诊初诊纸质病例接诊结束即时完成接诊医师门诊质控员主诉不超过20字，现病史涵盖核心信息，药物过敏史明确，诊断处理规范门诊复诊病例接诊结束即时完成接诊医师门诊质控员必须记录病情变化、用药反应、生命体征，不得仅书写“配药”“拿药”急诊急救病例抢救结束后6小时内据实补记参与抢救主管医师急诊科负责人必须注明抢救补记，完整记录抢救过程、用药、生命体征变化、参与抢救人员急诊留观病例入观2小时内完成首次记录，每8小时1次病程，出观24小时内完成小结留观主管医师急诊科负责人明确记录去向，转诊病例需写清转诊原因、转诊前处理、接收医院住院入院记录入院后24小时内完成管床医师住院部主任既往史、个人史完整，慢病患者对接公卫档案信息首次病程记录入院后8小时内完成管床医师住院部主任包含5个核心部分，鉴别诊断覆盖本地高危高发疾病日常病程记录病危1次/天，病重1次/2天，稳定1次/3天管床医师住院质控员及时记录病情变化、医嘱调整，上级查房意见具体出院/死亡记录出院/死亡后24小时内完成管床医师住院部主任出院医嘱明确，死亡记录完整记录抢救全过程与死亡原因慢病随访病例随访结束即时完成责任家庭医师公卫科质控员同步更新公卫档案，记录血压血糖、干预内容、下次随访时间转诊（转出/转入）记录转诊完成后24小时内完成接诊/转出医师医务科经办人转出记录明确诊疗经过与转诊理由，转入记录明确上级诊疗结果与康复方案二、病案质量管理制度（一）三级质控管理制度卫生院实行“个人自查-科室质控-院级质控”三级病案质量控制体系，层层落实责任：1.一级个人自查：所有医务人员完成病例书写后，必须第一时间自行核对病例项目完整性、书写时限、诊断规范性、签名是否完整，自查发现问题及时修改，自查合格后提交科室，自查发现的问题不纳入质控扣分，未自查发现的问题被上级质控检出的，加倍扣分。2.二级科室质控：各临床科室（门诊、住院、公卫科）设置兼职病案质控员，每周五下午开展本周病例质控核查，住院病例全覆盖检查，门诊病例抽查比例不低于本周门诊总量的20%，慢病随访病例抽查比例不低于10%，所有检查出的问题登记在《科室病案质量问题台账》，反馈给当事人，要求3个工作日内完成整改，整改后重新复核，每月底将科室质控结果上报医务科。3.三级院级质控：卫生院成立病案质量管理委员会，由业务院长担任主任，医务科负责人、各科室主任、高年资执业医师为成员，每月10日前完成上月全院病案质量检查，所有出院病例、死亡病例、急诊留观病例全覆盖检查，门诊病例抽查比例不低于上月门诊总量的15%，按照《卫生院病案质量评分标准》打分，结果登记在《院级病案质控台账》，反馈给科室和个人，限期整改。（二）病案归档与保管制度病案分为纸质病案和电子病案两类，分别按照以下要求管理：1.纸质病案保管：门诊病历存根按年度、日期编号归档，保存期限不少于15年；住院病案出院或死亡后，管床医师整理完善后1周内移交病案室归档，保存期限不少于30年；慢病管理病例与居民健康档案合并归档，保存期限为终身；传染病病例、转诊记录、急救记录存根单独归档，保存期限不少于30年。2.电子病案保管：电子病案实行每日自动备份、每周异地硬盘备份制度，防止数据丢失，电子病案归档后不得随意修改，修改必须经医务科书面批准，系统保留完整修改痕迹。3.借阅复印制度：本院医务人员因医疗、科研需要借阅病案的，必须在病案室登记借阅信息，借阅后1周内归还，不得带出医院；公安、司法、医保等外部单位查阅复印病案的，必须持有单位介绍信，经业务院长批准后，由病案室工作人员复印，加盖医院公章，不得提供原件；患者本人或代理人复印病案的，必须提供有效身份证明，登记后复印，不得提供原始病案。（三）培训与准入制度所有新入职医务人员（含执业医师、执业助理医师、乡村医生、试用期人员），必须先参加不少于8学时的病案书写规范专项培训，培训结束后考核得分达到80分以上，方可独立书写病案，考核不合格的重新培训，直至合格。在职医务人员每月组织不少于2学时的专项培训，培训内容包括国家最新病案书写规范要求、本院上月质控检出的共性问题、典型不合格病例点评，每季度组织一次闭卷考核，考核成绩纳入个人业务档案，与职称晋升、岗位聘用直接挂钩。（四）知情同意管理制度开展有创操作、门诊小手术、特殊检查、特殊治疗，必须签署知情同意书，知情同意书需如实告知患者或家属病情、治疗方案、可能出现的风险与并发症、替代治疗方案，由患者本人或法定监护人签字，患者不会写字的，由家属代签后标注“患者本人知情同意，某某代签”，并按手印；紧急情况下无法取得患者或家属签字的，需报院长批准后实施，病案中详细记录情况，知情同意书必须随病案一并归档，不得遗漏。三、考核奖惩与持续改进（一）质量考核标准病案质量考核实行百分制，评分规则如下：书写超时未完成的，每份扣10分，抢救病例未按规定补记的扣15分；缺核心项目（主诉、现病史、体征、诊断、签名）每项扣10分，缺一般项目每项扣2分；术语不规范、修改不规范的，每处扣2分，代签名的每例扣20分；诊断错误、虚构病情、篡改病案的，每例扣50分，直接评定为不合格。考核结果分为三个等级：90分及以上为优秀，80-89分为合格，80分以下为不合格。（二）奖惩落实机制每月质控结果出来后，不合格病案每份扣罚接诊/管床医师绩效工资50元；连续三个月出现5份以上不合格病案的，暂停独立执业，参加为期一周的脱产培训，培训考核合格后方可恢复执业；全年病案质量平均得分90分以上，排名全院第一的，给予500元质量专项奖励，年度优秀医务人员评选优先考虑；科室全年病案合格率达到98%以上的，给予科室主任200元奖励，合格率低于90%的，扣罚科室主任当月绩效