诊所卫生管理制度

诊所卫生管理制度管理分类具体执行标准责任主体检查要求地面清洁消毒日常接诊时段，候诊区、诊疗区门口、挂号台等人员高频接触区域，每2小时进行一次湿式清扫消毒，采用浓度为500mg/L的含氯消毒液拖拭；全天接诊结束后进行终末消毒，采用浓度为1000mg/L的含氯消毒液对所有区域地面进行全面拖拭；若地面沾染患者血液、体液、分泌物等污染物，需立即停止该区域接诊，穿戴一次性手套、隔离衣后，先用吸水纱布完全吸附污染物，再用浓度为2000mg/L的含氯消毒液覆盖污染物区域，作用30分钟后再进行清扫拖拭，所有接触污染物的纱布、手套按感染性医疗废物处置；拖布严格按区域分色标识管理：候诊公共区用蓝色拖布、诊疗区用绿色拖布、卫生间用红色拖布，严禁跨区混用；每次使用后拖布需用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，冲洗干净后悬挂晾干，放置在指定清洁工具存放区，不得随意堆放在诊疗区域当班保洁人员/值班护士护士长每日早交班、晚收尾各检查1次，院感管理组长每周抽查2次，发现未按要求执行每次记录违规1次墙面、天花板、隔断清洁消毒日常每周进行1次全面擦拭清洁，保持无积尘、无蛛网、无污渍；若墙面被血液、体液喷溅污染，立即用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，作用15分钟后用清水擦净；隔断、屏风等可移动隔断，每3天擦拭消毒1次，高频接触的隔断把手每天消毒2次，采用500mg/L含氯消毒液擦拭当班保洁人员护士长每周检查1次门窗、扶手、诊疗台面、座椅等高频率接触物清洁消毒日常接诊时段每2小时消毒1次，全天接诊结束后终末消毒1次，采用500mg/L含氯消毒液擦拭；诊疗台面接诊每一位患者后，都要立即擦拭消毒，不得未消毒就接诊下一位患者；候诊座椅每周进行一次深度清洁，皮面座椅用专用消毒剂擦拭，布艺座椅每季度进行一次深度清洗消毒，若被污染立即更换清洗消毒；门窗把手每天至少消毒3次，开窗通风时注意做好安全防护，下班前关闭所有门窗当班医护/保洁护士长每日随机抽查不少于3个区域，发现一处未消毒记违规1次办公用品、器具清洁消毒电脑键盘、鼠标、血压计袖带、听诊器、叩诊锤等公共办公用品，每日消毒2次，键盘鼠标可用75%酒精擦拭，血压计袖带每周清洗消毒1次，被污染后立即消毒清洗；体温枪每接诊一位患者后用酒精棉片擦拭，每天终末消毒1次；吧台笔、POS机、扫码器每天消毒3次，接待完现金支付后立即对接触部位消毒前台收银/当班医护每日自查，护士长每日检查通风与空气消毒自然通风每日不少于3次，每次不少于30分钟，天气允许的情况下保持全天开窗通风；无法自然通风的区域采用循环风紫外线空气消毒器消毒，每日接诊前后各消毒1次，每次不少于30分钟，消毒记录做好登记；紫外线灯每周用75%酒精擦拭灯管一次，每半年记录一次紫外线辐照强度，辐照强度低于70μW/cm²立即更换灯管，更换记录留存；空气消毒机过滤网每三个月清洗一次，每年更换一次过滤网，记录留存当班保洁/设备管理员护士长每日检查通风记录，院感组长每月检查设备维护记录管理分类具体执行标准责任主体检查要求------------侵入性复用器械消毒灭菌所有进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触破损皮肤、破损黏膜的侵入性复用器械，如口腔拔牙器械、手术器械、针灸针、活检钳等，必须采用压力蒸汽灭菌，严禁采用戊二醛等化学浸泡灭菌方式；完整操作流程为：使用后立即进行去污染处理，将器械放置在含500mg/L含氯消毒液的清洗槽中浸泡10分钟，之后进行手工拆解清洗，去除缝隙内的残留污渍，再放入超声波清洗机清洗5-10分钟，取出后用纯化水漂洗，吸水布擦干后放入干燥箱干燥，之后检查器械完整性、清洁度，不合格的重新清洗，合格的装入灭菌包装袋，粘贴指示标识，注明器械名称、灭菌日期、失效日期，之后放入压力蒸汽灭菌器进行灭菌；每一锅灭菌必须放置化学指示卡，包外粘贴化学指示胶带，只有化学指示卡、胶带变色符合要求才能发放使用；每周进行一次生物监测，采用枯草杆菌黑色变种芽孢指示菌进行监测，生物监测合格才能发放使用，不合格的立即召回该周期所有灭菌器械，重新排查原因，重新灭菌，记录追溯所有流向消毒供应岗护士/操作医师消毒岗每日自查，院感组长每日核查灭菌记录，每周抽查生物监测结果半侵入性器械消毒接触完整黏膜的半侵入性器械，如口腔口镜、喉镜、肛门镜等，采用高水平消毒，可采用2%戊二醛浸泡10小时以上，或者高温消毒，浸泡消毒的器械，使用前必须用无菌水彻底冲洗残留消毒剂，避免刺激患者黏膜；消毒后的器械存放在无菌干燥容器中，容器每周消毒两次，更换消毒液时同步消毒容器操作医师/消毒岗护士长每周抽查消毒记录接触皮肤器械消毒仅接触完整皮肤的器械，如血压计、听诊器、叩诊锤等，采用中水平消毒，用75%酒精或者500mg/L含氯消毒液擦拭，每次使用后消毒，每周进行一次全面消毒当班医师每日自查一次性医疗器械用品管理所有一次性医疗器械用品必须从具备合法资质的供应商采购，采购时索要供应商营业执照、医疗器械经营许可证、产品注册证、检验报告等资质文件，留存归档，有效期不少于3年；入库前检查产品包装完整性、有效期，包装破损、过期、标识不清的一律退回，不得入库；使用前再次检查包装，拆包严格按照无菌操作要求进行，使用后按对应类别医疗废物分类处置，严禁任何形式的复用，哪怕患者要求带走自行使用，也必须按规定销毁处置，不得流出诊所；一次性注射器、输液器使用后必须将针头剪下放入利器盒，针管放入黄色感染性废物袋，不得整体丢弃采购岗/当班医护采购负责人每月盘点库存，护士长每次接诊抽查使用规范消毒灭菌设备维护管理压力蒸汽灭菌器每半年由具备资质的第三方计量机构进行校准，出具校准报告，留存归档；每日使用前检查设备安全阀、密封圈的完整性，排空管道冷空气，每锅做好灭菌参数记录，包括温度、压力、时间，存档不少于3年；紫外线消毒灯每半年检测一次辐照强度，不合格立即更换；超声波清洗机每月清洗水箱，每周检查清洗效果，每年保养一次设备管理员院感组长每月核查维护记录管理分类具体执行标准责任主体检查要求------------分类收集管理严格按照《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物如使用后的棉签、棉球、纱布、一次性手套、输液贴、隔离衣等放入双层黄色医疗废物袋；损伤性废物如针头、刀片、缝针、拔牙碎片、玻片等放入符合国家标准的利器盒；病理性废物如切除的组织、病理标本等放入密封黄色专用容器，标注病理废物标识；药物性废物如过期药品、废弃的细胞毒性药物等放入专门的药物性废物收集袋，不得混入感染性废物；生活垃圾如患者产生的外卖包装、矿泉水瓶等放入黑色生活垃圾袋，严禁混入医疗废物；当医疗废物袋或者利器盒装满3/4时立即封口，利器盒不得超过80%容积，封口采用鹅颈结式双层封口，保证封口紧密不渗漏，每个包装物外粘贴标签，准确填写诊所名称、废物产生日期、废物类别、重量，标签模糊不清重新粘贴，不得漏填错填当班医护/保洁护士长每日检查分类收集情况，发现混放一次记违规1次转运管理医疗废物每天转运一次，从产生区域转运到暂存点，转运时采用密闭专用转运车，转运车不得在非医疗废物区域停留，不得放在诊疗区、候诊区过夜；每次转运结束后，对转运车进行消毒，用1000mg/L含氯消毒液擦拭车身内外，放置在指定区域晾干，不得停放在通风区以外的地方转运保洁每日自查，护士长每日检查暂存点管理医疗废物暂存点必须上锁，设置明显的医疗废物警示标识，严禁非工作人员进入；暂存点加装通风设施，做好防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏措施，不得存放无关物品；每日对暂存点地面、墙面进行一次消毒，采用1000mg/L含氯消毒液拖拭擦拭；医疗废物在暂存点存放时间不得超过48小时，超过时间未转运的必须对暂存点进行加倍消毒，做好记录暂存管理员院感组长每周检查暂存点卫生交接登记管理每次医疗废物交给具备合法资质的医疗废物处置单位时，必须做好交接登记，登记内容包括交接日期、医疗废物种类、重量、数量、交接双方签字，处置单位资质复印留存；登记记录保存不少于3年，严禁任何单位和个人买卖、转让医疗废物，违者追究法律责任诊所负责人/管理员每次交接签字，诊所负责人每月核查交接记录污水处理管理诊所必须配备符合要求的小型医疗污水处理设备，24小时保持设备正常运行，不得擅自关机停止处理；每日按照设备要求添加消毒剂，早、中、晚各检测一次出水余氯含量，余氯保持在1-3mg/L之间，做好检测记录；每季度委托具备CMA资质的第三方检测机构对出水水质进行检测，检测项目包括粪大肠菌群、余氯、COD等，出具检测报告，留存归档；设备每周进行一次维护保养，清理格栅杂物，每月检查水泵运行情况，每年进行一次全面检修，保证出水达标设备管理员每日自查，院感组长每周核查检测记录医疗废物泄漏溅洒应急处理发生医疗废物泄漏、溅洒在环境中时，立即疏散周围无关人员，划定污染区域，穿戴好防护用品（一次性隔离衣、帽子、口罩、护目镜、橡胶手套），先用2000mg/L含氯消毒液喷洒污染区域周边，再从外围向中心逐步消毒清理，所有清理出来的污染物、防护用品全部放入双层医疗废物袋密封处置；污染区域作用30分钟后再次消毒，做好污染记录，上报当地卫生健康行政部门和生态环境部门，追踪可能接触的人员，做好健康监测所有当班人员，院长任总指挥事后全员复盘，完善应急预案管理分类具体执行标准责任主体检查要求------------日常着装规范所有医护人员、工作人员上班期间必须穿戴干净整洁的工作服，工作服定期清洗更换，每周至少更换两次，被血液、体液污染后立即更换；进行无菌操作、侵入性操作时必须穿戴工作帽、医用外科口罩，头发不得外露；不得穿戴工作服进入食堂、宿舍、超市等诊所外公共场所，下班前更换便服才能离开工作区；进入隔离区域、接触呼吸道传染病患者时穿戴N95口罩、隔离衣、护目镜全体工作人员护士长每日晨会检查着装，发现不合格一次记违规手卫生管理严格落实手卫生五个时刻要求：接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境物品后、接触血液体液后必须进行手卫生；手卫生首选流动水七步洗手法，每步揉搓不少于15秒，全程不少于1分钟，洗完手用一次性擦手纸擦干，不得使用公用毛巾擦手；无法流动水洗手时，采用符合国家标准的速干手消毒剂揉搓双手，直至干燥；每个诊疗台、前台、治疗室门口都必须放置速干手消毒剂，方便随时取用，每周检查速干手消毒剂有效期，过期及时更换，用完及时补充；每月抽查医护人员七步洗手法掌握情况，不合格的重新培训全体医护院感组长每月抽查不少于5人次，不合格补考职业防护管理接触患者血液、体液、分泌物、破损皮肤黏膜时必须戴一次性医用手套，不同患者之间更换手套，手套破损立即更换，脱手套后立即进行手卫生；进行可能产生血液体液喷溅的操作时，必须佩戴护目镜或者防护面屏，穿戴隔离衣；发生职业暴露，比如针刺伤、割伤、黏膜接触污染血液时，立即按照规范处理：针刺伤立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，然后用流动肥皂水冲洗伤口不少于5分钟，再用75%酒精或者碘伏消毒伤口，之后立即上报诊所院感负责人，根据暴露源情况进行预防性用药，定期随访检测，做好暴露登记，记录保存不少于30年全体医护院感负责人每年组织两次职业防护培训，考核不合格停岗学习健康监测管理所有直接接触患者的工作人员每年必须进行一次健康体检，体检项目包括乙肝五项、丙肝、艾滋病、梅毒、胸片、肝功能等，体检报告存档；患有传染性疾病的工作人员，比如活动性肺结核、乙肝大三阳、梅毒活动期、淋病等，必须立即离岗治疗，治愈后经过检查确认不具有传染性才能重新上岗；所有工作人员必须接种乙肝疫苗，每三年检测一次乙肝表面抗体，抗体滴度低于10mIU/ml的及时补种疫苗；诊所暴发传染病时，所有工作人员每日监测体温，出现症状立即离岗排查人事负责人/全体工作人员诊所负责人每年核查体检报告，漏检一次扣人事负责人绩效管理分区具体执行标准责任主体检查要求------------注射输液室每日开诊前、闭诊后各消毒一次台面、地面，每接诊一位患者后立即消毒注射台，一次性注射器一人一针一用一废弃，输液贴一人一换，输液瓶输液完毕后按医疗废物处置，不得留用；配药时严格无菌操作，戴口罩帽子，配药盘每日消毒，碘酒、酒精瓶每周更换消毒，瓶盖每周更换；输液观察座椅一人一消毒，每天终末消毒，床单被套一人一换，污染后立即更换；每月做空气、物体表面微生物监测，不合格重新消毒整改输液室护士护士长每日检查口腔诊疗区每位患者诊疗结束后，立即对牙椅、痰盂、诊疗台面进行消毒，采用1000mg/L含氯消毒液擦拭，痰盂冲洗干净后消毒；牙椅供水管道，每日开诊前开放水排气3分钟，每位患者诊疗后冲洗管道1分钟，每周采用含氯消毒剂对整个水路系统进行循环消毒30分钟，杀灭管道内生物膜；所有口腔手机、车针、拔牙器械全部压力蒸汽灭菌，一人一换一灭菌，严禁不经灭菌给下一位患者使用；正畸取模用的托盘消毒后才能使用，石膏模型存放区每周消毒，保持干燥清洁；每日通风换气，空气消毒机每日消毒两次口腔医师/消毒岗院感组长每周抽查灭菌情况检验采血区采血一次性针管一人一针一用，采血部位皮肤严格消毒，采血台每一位患者采血后消毒一次；采血管、标本容器加盖密封，检测完毕后标本按感染性医疗废物处置，不得随意丢弃；血糖仪、血糖试纸一人一用，采血针每人一个，严禁混用，血糖仪测试区每用一次消毒一次；检验试剂按照储存要求存放，过期试剂及时清理，检验台面每日消毒两次，生物安全柜每年检测一次，符合要求才能使用检验师护士长每周检查药品储存区药品储存区保持阴凉干燥，温度控制在0-20℃，相对湿度控制在45%-65%，每日上下午各记录一次温湿度，超温超湿立即调整空调、除湿机；药品按类别、有效期分类存放，先进先出，每月清理一次过期药品、变质药品，做好清理记录，过期药品按药物性医疗废物处置，不得继续使用；酒精、碘伏等易燃消毒剂单独存放，远离火源，配备灭火器材；储存区每周清扫一次，每月消毒一次地面墙面，做好防鼠防虫，不得存放私人杂物药剂岗药剂负责人每月盘点检查观察隔离区设立单独的发热呼吸道患者观察区，和普通区域物理分隔，通风良好；发热患者使用后，立即进行终末消毒，空气消毒1小时，物体表面用1000mg/L含氯消毒，床单被罩全部更换消毒；观察区的垃圾全部按感染性医疗废物处置，不得混入生活垃圾；医护人员进入观察区必须做好二级防护，离开后消毒手，更换防护服值班护士护士长每次使用后检查消毒情况管理分类具体执行标准责任主体要求说明------------消毒卫生效果监测每月开展一次全面的消毒卫生效果监测，监测项目包括：诊疗区空气微生物、物体表面微生物、医护手卫生、灭菌器械生物监测、消毒器械微生物监测；监测标准按照《医疗机构消毒技术规范》执行：诊疗区域空气细菌总数≤4CFU/(15min·直径9cm平皿)，物体表面细菌总数≤10CFU/cm²，医护手卫生细菌总数≤10CFU/cm²，灭菌物品不得检出任何微生物，消毒物品不得检出致病性微生物；监测委托具备CMA资质的第三方机构进行，监测报告留存归档，保存不少于3年院感组长每月按时监测，不得漏项不合格结果追溯处