医疗机构临床营养科住院患者营养诊疗记录规范-国家临床营养专业医疗质量控制中心

国家临床营养专业医疗质量控制中心医疗机构临床营养科住院患者营养诊疗及记录规范临床营养诊疗记录属于医疗行为，是整体医疗的重要组成部分。为规范我国医疗机构营养病历书写行为与诊疗流程，提高病历质量，促进医疗机构临床营养科建设与发展，保障医疗质量和医疗安全。按照《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发发临床营养科建设与管理指南（试行）的通知》（国卫2022〕76号）、《关于进一步推进临床营养工作的通知》(国卫办医政函〔2024〕333号）等要求，参照部分地区卫健委相关文件，结合临床工作实际，制定本规范。一、规范诊疗行为，加强医疗质量控制（一）规范临床营养诊疗记录。开展营养诊疗的各级各类医疗机构，对进行临床营养诊疗的住院患者，医务人员应在病历中书写营养相关疾病诊断，在病案首页中填写营养相关疾病诊断条目和疾病分类代码（常见的营养相关疾病诊断条目和疾病分类代码请参见附件1完成营养相关诊疗记录，并纳入住院病历统一管理。营养相关诊疗记录应符合病历书写基本规范。需纳入病案归档的营养诊疗记录包括：营养风险筛查表单、营养状况评估单、营养状况监测记录、营养处方、营养治疗小结（具体格式可参考附件2至附件6也可融入住院病历中填写。其中，营养风险筛查表单按照入院记录或病程记录管理；营养状况评估单、营养状况监测记录按照病程记录管理；营养处方按照医嘱管理；营养治疗小结按照病程记录管理。（二）规范临床营养诊疗流程。设置临床营养科的各级各类医疗机构，要建立以营养筛查-营养评估-营养诊断-营养治疗为专业框架的规范化临床营养诊疗路径，保障临床营养诊疗质量和安全。临床营养诊疗流程按院-科两级医嘱执行程序执行（参照附件7）。临床主诊医师对住院患者进行营养风患者可申请由临床营养科进行会诊。临床营养科医师收到会诊通知后，负责对患者进行营养状况评估，根据评估结果明确营养诊断、开具治疗医嘱（肠内营养、肠外营养、膳食营养）。进行临床营养治疗过程中，需对患者进行营养状况监测分析，如实准确记录，根据患者疾病情况动态调整营养方案。营养治疗结束后，完成营养治疗小结的撰写。加强临床营养诊疗记录质量控制。要充分发挥临床营养质控中心资源优势，持续开展临床营养诊疗记录质量控制工作。各省级临床营养质控中心要针对临床营养专业质控工作改进目标，制定改进策略、细化落实举措、做好数据管理，不断提高患者入院24小时内营养风险筛查率、住院患者营养评估率。各医疗机构紧密结合自身实际，充分利（HospitalInformationSystem，简称HIS）管理，高效完成信息的采集、保存、分析和反馈。二、强化系统培训，提升业务能力水平各省级临床营养质控中心负责对辖区内医疗机构开展相关培训，并对临床营养科医师培训考核；与医疗机构病案科沟通,共同做好营养诊疗记录病案管理。各医疗机构要组织对各临床科室医务人员进行再培训、再考核，不断提升主诊医师对患者营养状况和营养相关风险的关注度和识别能力。三、落实监督责任，推动高质量发展各省级临床营养质控中心需主动向本省卫生健康委相关部门汇报、沟通质控工作进展。将“临床营养行动”落到实处，进一步推进临床营养工作开展。医疗机构要加强对临床营养科的支持、指导和监督，根据实际情况对临床营养科进行综合绩效考核和评价。各医疗机构临床营养科应主动接受临床营养质控中心的质控管理。附件：1.常见的营养相关疾病诊断条目和疾病分类代码营养风险筛查表营养状况评估报告营养状况监测报告营养医嘱单（肠外营养、肠内营养、膳食营养）营养治疗小结临床营养诊疗院科两级医嘱执行流程国家临床营养专业医疗质量控制中心（天津市第三中心医院）常见的营养相关疾病诊断条目和疾病分类代码依据疾病分类与代码国家临床版2.0（2022年汇总版）序号序号疾病分类与代码12夸希奥科病［恶性营养不34维生素C缺乏[抗坏血酸56789继后于蛋白质-能量营养不维生素B1缺乏[硫胺素缺蛋白质-能量营养不良后 姓名性别年龄病区床号住院号1次2次3次正常营养状态3个月内体重丢失大于5%；或前1周的食物摄入为正常食物需求的50-75%1分2个月内体重丢失大于5%；或者体重指数在18.5-20.5并全身情况受损；或前1周的食物摄入为正常食物需求的25-50%2分1个月内体重丢失大于5%（3个月内大于15%或体重指数小于18.5并全身情况受损；或前1周的食物摄入为正常食物需求的0-25%严重正常营养需求髋骨折、慢性疾病有急性并发症；肝硬化、慢性阻塞性疾病、长期血液透析、糖尿病、恶性肿瘤1分腹部大手术、卒中、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤2分头部损伤、骨髓移植、重症监护的患者（APACHE＞<70岁≥70岁1分[注]分数≥3：说明患者存在营养风险，需要营养治疗，请通知营养科；分数＜3：患者需要每周重测，如果患者安排有重大手术，需考虑预防性的营养治疗以避免联合风险状况。国家临床营养专业医疗质量控制中心制附件3 姓名性别年龄病区床号住院号1身高（cm）实际体重（kg）理想体重（kg）BMI（kg/m2）3膳食状况平素膳食餐次次/日56医师签字：年月日 姓名性别年龄病区床号住院号项目/日期身高cm体重kgBMIkg/m2握力kg三头肌皮褶厚度mm腰围cm臀围cm腰臀比前白蛋白mg/dl纤维连接蛋白mg/L视黄醇结合蛋白mg/L维生素Aμg/L维生素Dng/dl维生素Emg/L维生素Cmg/dl锌ng/ml铜ng/ml铁ng/ml铬ng/ml锰ng/ml硒ng/ml24小时尿氮g24小时尿肌酐mg医师签字附件5 医疗机构肠外营养(PN)医嘱单首页姓名性别年龄病区床号住院号药品剂量药品剂量氨基酸ml10%氯化钾ml氨基酸ml10%葡萄糖酸钙ml精氨酸g25%硫酸镁ml丙氨酰谷氨酰胺ml甘油磷酸钠ml%脂肪乳剂ml微量元素ml50%葡萄糖ml水溶性维生素支10%葡萄糖ml脂溶性维生素ml5%葡萄糖ml胰岛素unit0.9%生理盐水ml维生素Cmg10%氯化钠ml蛋白质热比g%碳水化合物热比g%脂肪热比g%总能量kcal/day总氮量g/day热氮比:1总液量ml/day滴速ml/minBEEkcal/day系数性别职业体温℃输入途径身高cm标准体重kg实体重kgBMI临床诊断[注]临床诊断包括入院诊断、手术操作相关诊断、营养诊断。医师签字：年月日 医疗机构肠外营养(PN)医嘱单(第页)姓名性别年龄病区床号住院号药品/日期氨基酸ml氨基酸ml精氨酸g丙氨酰谷氨酰胺ml%脂肪乳剂ml50%葡萄糖ml10%葡萄糖ml5%葡萄糖ml0.9%生理盐水ml10%氯化钠ml10%氯化钾ml10%葡萄糖酸钙ml25%硫酸镁ml甘油磷酸钠ml微量元素ml水溶性维生素支脂溶性维生素ml胰岛素单位维生素Cmg总液量/滴速ml/min总能量kcal/总氮量g热氮比（:1）蛋白质（g/%）脂肪（g/%）碳水化合物（g/%）医师签字 医疗机构肠内营养(EN)医嘱单首页姓名性别年龄病区床号住院号药品及食物剂量药品及食物剂量粮食（g）食盐（g）10%氯化钾溶液（ml）牛奶/豆浆（ml）维生素C（mg）鸡蛋（g）钙（mg）肉类（g）谷氨酰胺（g）精氨酸（g）豆及豆制品（g）纤维素（g）蔬菜（g）水果（g）植物油（g）蛋白质热比g%碳水化合物热比g%脂肪热比g%总能量kcal/day总氮量g/day热氮比:1总液量ml/day输注次数次/日输注温度℃钠g钾g钙g维生素Cg性别职业体温℃输注途径身高cm标准体重kg实体重kgBMI临床诊断：[注]临床诊断包括入院诊断、手术操作相关诊断、营养诊断。医师签字：年月日 医疗机构肠内营养(EN)医嘱单(第页)姓名性别年龄病区床号住院号药品及食物/日期粮食（g）鸡蛋（g）牛奶/豆浆（ml）肉类（g）豆及豆制品（g）蔬菜（g）水果（g）植物油（g）食盐（g）10%氯化钾（ml）维生素C（mg）钙（mg）谷氨酰胺/精氨酸（g）纤维素（g）总液体量（ml）蛋白质（g/%）脂肪（g/%）碳水化合物（g/%）总能量kcal/总氮量g钾（g）钠（g）钙（g）维生素C（g）医师签字 姓名性别年龄病区床号住院号药品及食物剂量药品及食物剂量粮食（g）食盐（g）10%氯化钾溶液（ml）牛奶/豆浆（ml）维生素C（mg）鸡蛋（g）钙（mg）肉类（g）谷氨酰胺（g）精氨酸（g）豆及豆制品（g）纤维素（g）蔬菜（g）水果（g）植物油（g）蛋白质热比g%碳水化合物热比g%脂肪热比g%总能量kcal/day总氮量g/day热氮比:1总液量ml/day输注次数次/日输注温度℃钠g钾g钙g维生素Cg性别职业体温℃输注途径身高cm标准体重kg实体重kgBMI临床诊断：[注]临床诊断包括入院诊断、手术操作相关诊断、营养诊断。医师签字：年月日 姓名性别年龄病区床号住院号药品及食物/日期粮食（g）鸡蛋（g）牛奶/豆浆（ml）肉类（g）豆及豆制品（g）蔬菜（g）水果（g）植物油（g）食盐（g）10%氯化钾（ml）维生素C（mg）钙（mg）谷氨酰胺/精氨酸（g）纤维素（g）总液体量（ml）蛋白质（g/%）脂肪（g/%）碳水化合物（g/%）总能量kcal/总氮量g热氮比（:1）钾（g）钠（g）钙（g）维生素C