心房颤动合并近期发生缺血性卒中、短暂性脑缺血发作或颅内出血患者的缺血性卒中预防2026

心房颤动合并近期发生缺血性卒中、短暂性脑缺血发作或颅内出血患者的缺血性卒中预防2026核心速览本文总结了世界卒中组织（WSO）关于房颤患者继发性卒中预防的科学声明，重点分析现有证据强度、争议领域及未来研究方向。研究背景研究问题：本文针对房颤（AF）患者在近期缺血性卒中（IS）、短暂性脑缺血发作（TIA）或颅内出血（ICH）后如何进行有效的继发性卒中预防展开探讨。这一问题至关重要，因为房颤显著增加了卒中的风险，且其全球患病率正在迅速上升。通过系统评估现有证据，本文旨在明确当前临床实践中的关键问题，并为未来研究提供优先级建议，从而优化患者的治疗和管理策略。研究难点：研究面临的主要挑战包括房颤筛查方法的有效性和时机选择、抗凝治疗启动的最佳时间、以及如何有效管理在接受抗凝治疗期间仍发生突破性卒中的患者。此外，不同类型的心脏监测技术及其持续时间、起始时间的异质性也使得数据解读复杂化。同时，在颅内出血后抗栓治疗的安全性及左心耳封堵术的作用等方面，目前仍存在较大争议和证据空白。文献综述：文章回顾了多项研究，包括随机对照试验（RCTs）和观察性研究，以评估延长心脏监测（PCM）对亚临床房颤检测的效果。然而，这些研究大多未能证明PCM与卒中复发之间的显著关联。此外，新型血液生物标志物的研究正在进行中，以期提高房颤筛查的准确性。相关领域的文献还探讨了抗凝治疗的时间窗口、分子标志物的应用，以及设备检测房颤后的管理策略等主题。心房颤动筛查延长心脏监测：研究表明，相比常规护理，延长心脏监测显著增加心房颤动的检测率。然而，目前尚无强有力的证据表明这种监测能减少卒中复发。血液生物标志物：心脏肌钙蛋白和利钠肽（如NT-proBNP和MR-proANP）与心房颤动的检测相关。这些生物标志物或可帮助识别可能从延长监测中受益的患者。心房颤动亚型分类已知心房颤动：基于监测强度和检测时间分类为不同类型的心房颤动，包括在卒中前已知的心房颤动、卒中后通过12导联心电图检测到的心房颤动和设备检测到的心房颤动（AFDAS）。每种类型具有不同的风险因素和左心耳基质差异。新检测心房颤动：研究显示，卒中后新检测到的心房颤动比设备检测到的心房颤动有更高的卒中复发风险，且与已知心房颤动的风险相似。二级预防策略风险因素管理：优化风险因素控制对卒中预防至关重要，但目前缺乏直接减少卒中复发风险的证据。尽管如此，改善风险因素控制可以降低卒中风险。抗凝治疗：对于既往已知心房颤动患者，抗凝治疗显著降低缺血性卒中风险。新型口服抗凝药（DOACs）至少与维生素K拮抗剂（VKA）同样有效，并且颅内出血风险更低。抗凝治疗时机早期抗凝：及时开始抗凝治疗可以降低卒中复发风险并且不会显著增加出血风险。随机对照试验和观察性研究显示，早期使用DOACs与延迟使用相比不劣。个体化管理：专家建议采用个体化管理方法，评估所有卒中风险决定因素的相互作用和综合效应，而不是采用一刀切的方法。抗凝突破性卒中的管理竞争机制：需要对竞争性卒中机制进行彻底和系统的研究，以制定继发预防策略。例如，大动脉疾病和小动脉疾病是常见的竞争原因。左心耳封堵术：回顾性观察研究发现，左心耳封堵术联合DOACs比持续使用DOACs在卒中复发率方面表现更好。左心耳封堵和其他干预措施经皮左心耳封堵：经皮左心耳封堵术（LAAC）对预防复合终点事件非劣于DOACs，但在近期或远期卒中/TIA患者中没有RCT或亚组分析。手术左心耳排除：手术左心耳排除显著降低了卒中或系统性栓塞的风险，无论患者是否有卒中病史。颅内出血后的抗凝治疗抗凝恢复：观察性研究表明，恢复抗凝治疗可能会减少血栓栓塞事件，而不会显著增加颅内出血复发风险。然而，正在进行的III期临床试验将提供更多证据。其他干预措施：目前尚无关于其他干预措施（如抗血小板治疗和左心耳封堵术）的安全性和有效性的可靠数据。总体结论研究空白：尽管在心房颤动患者的卒中预防方面取得了显著进展，但仍存在若干知识空白。未来研究应重点关注不同筛查方法的有效性以及如何在不同情况下预防心房颤动相关卒中。研究方向：资金机构应优先资助这些领域的研究，鼓励学术界与产业界的合作，推进现有知识的发展和临床实践的改进。世界卒中组织脑心工作组关于近期发生缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和脑出血患者房颤问题的声明。

章节

编号

声明

证据等级

房颤筛查

1相较于常规诊疗，持续性心电监测（PCM）可提高房颤（AF）的检出率。

A1

2监测时间越长，心房颤动的检出率越高。

A1

3目前尚不清楚近期发生缺血性卒中（IS）/短暂性脑缺血发作（TIA）患者持续性心电监测（PCM）的理想时长。

E

4没有强有力的证据支持对近期发生缺血性卒中（IS）/短暂性脑缺血发作（TIA）的患者进行持续性心电监测（PCM）能降低卒中复发风险

A2用于指导心房颤动（房颤）筛查的生物标志物

5心肌肌钙蛋白以及利钠肽N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和中段心房利钠肽前体（MR-proANP）与心房颤动（房颤）的检出相关。其他用于预测房颤的新型分子生物标志物尚需进一步研究验证。

B1心房颤动（房颤）亚型的分类

6基于疾病负荷、危险因素、左心房基质以及栓塞风险的差异，近期发生缺血性卒中（IS）/短暂性脑缺血发作（TIA）患者的心房颤动（房颤）可分为已知房颤、心电图检测到的房颤，以及在持续性心电监测（PCM）中检测到的房颤检测综合征（AFDAS）。

B2

卒中二级预防

7优化近期发生缺血性卒中（IS）/短暂性脑缺血发作（TIA）且合并心房颤动（房颤）患者的危险因素管理，涵盖高血压、糖尿病、肥胖症、睡眠呼吸紊乱以及过量饮酒等方面，能够减缓消融术后房颤负荷进展并降低复发率。然而，目前尚无直接证据支持这能降低房颤患者的IS复发风险。鉴于改善危险因素控制已证实可降低伴或不伴房颤患者的卒中风险，获取此类证据的可能性不大。

D

8对于既往已知存在心房颤动（房颤）的患者，抗凝治疗可显著降低其缺血性卒中（IS）发生风险。针对有陈旧性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者开展的亚组分析表明，不存在显著的交互作用。

A4

9对于既往有脑血管事件病史的患者，直接口服抗凝药（DOACs）在预防缺血性卒中复发方面至少与维生素K拮抗剂（VKAs）同样有效，且颅内出血、缺血性卒中和全身性栓塞的风险显著更低。

A4

10关于在既往有缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（IS/TIA）且心房颤动（AF）持续时间小于24小时但并非总是通过12导联心电图得以确认的患者中，抗凝治疗在降低卒中复发风险方面的疗效的数据，是基于随机对照试验（RCT）的二次分析得出的，且结果相互矛盾。

A4

11对于近期发生缺血性卒中/短暂性脑缺血发作且经设备检测出持续时间不足24小时但12导联心电图未确认的心房颤动患者，抗凝治疗相对于阿司匹林/安慰剂在降低卒中复发风险方面的数据尚缺。

F

12在获取更多证据之前，专家和相关指南建议，对于近期发生缺血性卒中（IS）/短暂性脑缺血发作（TIA）且发作持续时间小于24小时的房颤检测无症状房颤（AFDAS）患者，应实施个体化抗凝管理策略。同时，要对IS风险的所有决定因素（如房颤负荷、危险因素、心房基质）和颅内出血（ICH）风险的所有决定因素（如脑梗死大小、微出血）之间的相互作用及综合效应进行纵向评估，而不是采用“一刀切”的方法。

E

13对于有或无陈旧性缺血性卒中（IS）的患者，若在心房颤动（房颤）确诊后12个月内尽早实施节律控制，可降低IS复发风险。一项小型随机对照试验显示，IS复发率有所降低。

A2

14对于近期发生缺血性卒中（IS）/短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，究竟最低房颤（AF）负荷量为多少（无论单独考量还是结合其他因素，如心房基质、危险因素）即需进行抗凝治疗，目前尚不明确。

D抗凝治疗重新开始的时机

15与延迟进行抗凝治疗相比，缺血性卒中（IS）后早期开展抗凝治疗可能降低IS复发风险，且出血风险相近。目前相关随机对照试验（RCT）正在进行中，更新的荟萃分析结果也备受期待。

A1抗凝治疗重启时机

16与延迟进行抗凝治疗相比，缺血性卒中（IS）后早期开展抗凝治疗可能降低IS复发风险，且出血风险相近。目前相关随机对照试验（RCT）正在进行中，更新的荟萃分析结果也备受期待。

B2

17对于在接受抗凝治疗期间发生突发性卒中的患者，目前尚无确凿证据表明更换抗凝药物会在任何方面对缺血性卒中（IS）的复发风险产生影响。

B2

18对于近期发生缺血性卒中（IS）/短暂性脑缺血发作（TIA）且伴有心房颤动（AF）的患者，在抗凝治疗基础上长期加用抗血小板药物，会增加颅内出血（ICH）风险，且无法为预防IS复发提供额外保护。

B2

19在一项回顾性观察研究中发现，对于发生突发性卒中的患者，采取经皮左心耳封堵术（LAAC）联合或不联合直接口服抗凝药（DOACs）治疗，与单纯持续使用DOACs相比，缺血性卒中（IS）复发率更低。

C1

左心耳封堵术

20在预防选定的有或无既往卒中病史患者的复合结局（包括卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、全身性栓塞（SE）、心血管死亡、主要或非主要临床相关出血，以及手术或器械相关并发症）方面，经皮左心耳封堵术（LAAC）不劣于直接口服抗凝药（DOACs）。在缺血性卒中（IS）/TIA风险或主要出血风险方面，两种治疗方式未发现差异。对于近期或既往有IS/TIA/颅内出血（ICH）病史的患者，目前尚无随机对照试验（RCT）或来自RCT的亚组分析。

C3

21对于因其他原因接受心脏手术且有或无既往缺血性卒中/短暂性脑缺血发作病史的患者，外科左心耳封堵术可降低缺血性卒中/全身性栓塞的风险。

B222对于既往有缺血性卒中（IS）/短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者，有必要开展相关研究，以评估新型防护装置或不同策略组合相较于标准治疗方案的管理效果。

F颅内出血23目前尚无来自随机对照试验（RCT）的确切数据支持，在伴有心房颤动（AF）且既往有颅内出血（ICH）病史的患者中，能够安全启动或恢复抗凝治疗而不增加颅内出血复发风险。一项基于四项RCT的个体患者层面的荟萃分析表明，与未进行抗凝治疗相比，颅内出血后使用直接口服抗凝药（DOACs）显著降低了主要缺血性心血管事件的发生。不过，接受抗凝治疗的