医疗机构(诊所、卫生室)校验申请书_第1页
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文档简介

附件一:

医疗机构校验申请书

申请医疗机构名称（章）

法定代表人（章）

（重要负责人）

登记号□

（医疗机构代码）

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

表1

医疗机构校验申请书

医疗机构名称开业日期年月

登记号（医疗机构代码）□口

医疗机构地址

电话传真邮政编码□□□□□□

姓名性别□男□女姓名性别□男□女

法重

定身份证号要身份证号

代负

表职务职称责职务职称

人人

学历电话学历电话

建筑建筑面积中

牙科诊椅数张

面积ml业务用房面积mJ

诊室m1；治疗室m2；处置室nf；观测室m，

核准科目

科室设立

申报单位保证书

本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有

效，符合国家有关规范、原则和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的

法律责任，并承当由此所导致的一切后果。

法定代表人签字：

（单位公章）

重要负责人签字：年月日

表2

医疗机构卫生技术人员登记表

姓名性别身份证号职称执业资格执业类别执业范畴联系电话

注：执业类别分医（执医、执助、乡村）、药（中药、西药）、护、技（检石、放射、超声波、口腔等）可另附页。

表3

仪器设备情况

名称数量名称数量

血压计身高体重计

听诊器血糖仪

诊断床出诊箱

体温计治疗推车

观片灯氧气瓶

基

急救箱氧气瓶推车

本

电冰箱脉枕

设

针灸器具火罐

备

高压蒸汽消毒药物柜

档案柜计算机

打印机电话

电视机VCD

健康教育碟片紫外线消毒灯

急救

药物

注：本表合用社区卫生服务站、村P.生室、诊所、口生站、医务室。

表4

校验审批意见

卫生计生监督员或

签字（签章）：

乡镇卫生院卫生监督协管员

初审意见单位盖章：

年月日

卫生计生综合监督执法局

签字（签章）：

主管科室复核意见

年月日

主管领导

签字（签章）：

审核意见

年月日

卫计局领导

签字（签章）：

审批意见

年月日

—年度校验

校验日期：年月日

校验成果（划J）:合格（），暂缓（）暂缓至年

月日

校验结论

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