医疗损害鉴定申请书范文(47篇)

医疗损害鉴定申请书范文（推荐47篇）

医疗损害鉴定申请书范文第1篇

申请人：王,男，

年月日生，汉族，住市

路358号，系建筑工程有限公司职工。

请求事项：__________________

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：__________________

为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障

碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

劳动能力鉴定委员会

申请人：王

20年月日

医疗损害鉴定申请书范文第2篇

申请人：XX,别名XX,女，现年1岁，汉族，原住址：新

郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。

法定代理人：xxx,男，19xx年2月23日生，汉族，农民,

住新郑市辛店镇鲁楼村；

法定代理人：xxx,女，汉族，19xx年10月29日生，住

新郑市辛店镇鲁楼村。

被申请人：新郑市第一人民医院法定代表人：李向阳，系

该院院长

申请事项:

1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、

误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

2、本案的费用及医疗等费用由被日请人承担。

事实与理由：

20xx年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间,

由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人

员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精

神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申

请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

敬礼！

申请人：XXXX

20xx年xx月xx日

医疗损害鉴定申请书范文第3篇

申请人：许云生，男，汉族，1983年6月29日生，住址

山西省蒲县黑龙关镇瓷窑村，电话：1383574786613303571980

第一被申请人：蒲县人民医院住址：蒲县昌平大街191号

法定代表人：陈姚济院长

第二被申请人：临汾市人民医院住址：山西省临汾市尧都

区解放西路56号

法定代表人：苏学峰职务院长

第三被申请人：中国人民武装警察部队北京市总队第二医

院住址：北京市西城区月坛北街丁3号（月坛公园北门对面）

法定代表人：院长

第四被申请人：临汾市第二人民医院住址：山西临汾市洪

家楼北街26号

法定代表人：黄峪生职务院长

申请事项

申请法院委托鉴定机构对上述被申请人对许云生的诊疗行

为进行医疗过错司法鉴定，同时对许云生的伤残情况及后续康

复费用予以鉴定。

事实和理由

申请人诉被申请人间医疗损害赔偿一案，蒲县人民法院已

经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托

鉴定机构对上述被申请人的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，

同时对原告的伤残情况及后续康复更换费用予以鉴定，请法院

依法核准。

蒲县人民法院

申请人：许云生20xx年10月10日

医疗损害鉴定申请书范文第4篇

医疗损害技术鉴定申请书

申请人覃陈柯夫（曾用名：覃陈子悦，以下简称原告），

男，1999年8月25日出生，壮族，学生，住广西来宾市兴宾

区国税小区一栋一单元5-1号。

法定代理人覃仁忠（系原告的父亲），男，1956年3月20

日出生，壮族，来宾市兴宾区人民法院退休干部，住址同上，

身份证号：***056,电话：委托代理人方炳华，男,1947年

12月23日出生，汉族，南宁市通用机械厂退休职工，住南宁

市衡阳西路38号，身份证号：***35X,电话：***。被申请人

广西医科大学第一附属医院（以下简称被告）。地址：南宁市

双拥路6T号。

法定代表人曾志羽，院长。

原告与被告医疗损害责任纠纷再审一案，为使案件得到公

正裁制，特申请广西高级人民法院委托广西区外的有关权威鉴

定机构即司法部或其他鉴定机构，对本案有关医疗损害进行重

新鉴定。

申请事项

1、认定被告在给原告诊疗过程中所造成原告的严重损害，

是否构成医疗事故。即被告在给原告手术过程中有意隐瞒改变

手术方式，没有告知也未经原告及其家属同意，在没

有任何病理检查情况下，仅为防止肠粘连和医疗方便而毫

无理由和必要地擅自把原告结肠全部切除，造成原结肠全部缺

失和大便失禁的终身残疾，由于没有了结肠，原告现在只能饮

食正常人的五分之一，饮食后约1小时未完全消化就会排出，

食少营养又不能完全吸收，故造成营养不良，大便不成成形，

常年每日24小时垫厚卫生纸均被失禁粪便连同裤子一起渗透。

另外，被告在诊疗过程中，由于多次明知而故意过错，造成原

告本应完全可以避免的多次不该发生的重复手术，给原告严重

损害。

2、认定被告给原告诊疗过程中是否存在过错行为。

3、认定原告结肠全部缺失和大便失禁的残疾等级。事实

与理由

原告与被告医疗损害责任纠纷一案，业经广西南宁市医学

会和广西医学会分别作出鉴定结论，该医学会歪曲颠倒事实，

完全避开有确凿证据证明的被告诊疗过错行为，明显偏袒被告

而作出不符事实的错误结论。被告给原告进行一个很一般的普

通手术即巨结肠根除手术，用了四个年头，即2004年3月24

日住院，2007年6月5日出院，期间由于被告多次严重过错，

造成原告8次大手术，另外分别进行穿刺手术和腹壁脓肿引流

手术各一次，10次全麻醉，最后造成原告巨大经济损失和终身

残疾的严重损害后果，而该医学会却把这一铁的事实认定为被

告诊疗具医疗科学原理，符合医疗常

规，诊疗过程没有过错，诊疗结果基本满意，为此，误导

T

一、二审法院对案件的公正裁决，在一、二审中，原告提

供了有力的证据完全可以推翻两级医学会所作出的错误鉴定结

论。而

一、二审法院则有意避开有铁证（第一证据材料一一病历）

所证明的有关被告给原告诊疗中多次严重过错行为只字不谈，

只认定照搬医学会在鉴定书中所作出的虚伪事实而作出错误裁

判，因此，为使本案得到真实、公正的裁判，特申请广西高级

人民法院委托有关鉴定机构，对本案有关事项予以重新鉴定为

谢。

广西高级人民法院

申请人：覃陈柯夫

法定代理人：覃仁忠

2013年9月5日

注：被告在诊疗中有关违规和过错行为说明及相关证据佐

证另随后提供。

医疗损害鉴定申请书范文第5篇

申请人：姓名，基本情况

请求事项

请求依法对刘XX根据与申请人签订的《建设施工合同》

所承建的位于XX市华联路的房屋工程质量是否合格进行鉴定。

事实及理由

刘XX诉申请人建设工程施工合同纠纷一案，因刘XX在

为申请人修建房屋时偷工减料，用的水泥含量、钢筋粗细及密

度均严重不符合国家标准及设计要求，致使房屋开裂，楼面下

陷，工程质量存在重大的问题，根本不能居住。由于该工程并

未进行竣工合格验收，需要对该房屋的质量是否合格进行鉴定,

鉴于是否对房屋的质量进行鉴定直接影响到本案审理判决结果,

为了能准确查明案件事实，确保判决的合法性、公正性，申请

人特请求人民法院委托相关部门对上达请求鉴定事项作出公正

合法的鉴定。

XX州中级人民法院

申请人：

申请日期：20XX年X月XXX日

医疗损害鉴定申请书范文第6篇

申请人：姓名性别

年龄住所（联系地

址）（（法人或者其他组织）名称

住所（联系地址）（法

定代表人或者主要负责人）姓名职务

委托代理人：姓名

___________________住所（联系地址）

被申请人：名称住所

第三人：姓名（名

称）住所

委托代理人：姓名住

所（联系地址）-

（申请人）不服（被申请人）于年

月日作出的（具体行政行

为），于年月

日向本机关申请行政复议，本机关依法已予

受理。

申请人请求：________________

年月0

医疗损害鉴定申请书范文第7篇

申请人：XXX

性别：男

出生年月：20xx年X月XX日

地址：河南省清丰县纸房乡李家庄村55号

被申请人：郑州大学第一附属医院

治疗经过：

20xx年x月xx日，申请人被打伤面部，20xx年x月xx日

到被申请处入院诊断治疗，经被申请处CT检查诊断意见为：左

侧下颌骨骨折，20xx年x月xx日下午，被申请处医师龚建民

为申请人进行手术，术后，申请人一直无法张嘴，张口爱限，

住院22天，申请人一直未见好转，而且面部已无感觉，但被申

请人却执意让申请人回家休息，20xx年x月xx日，申请人输

出院手续，申请人回家后，病情越来越严重，后于20xx年x月

XX日，申请人到北京中国人民解放军医院进行检查，给该医院

步荣发及布静秋医生诊断为：左侧踝状突粉碎性骨折伴张口受

限及疼痛，左侧面梃神经损伤。现在申请人已面瘫而且听力明

显下降，张口受限。

在郑州大学第一附属医院的入院诊断记录专科检查已写明,

口腔状张口受限，开口型正中，颌面部，双侧颌面对称，给过

诊院手术后，申请人伤未治愈，而且病情加重，又因为手术导

致申请人增加了新的病症，被申请人失手术明显存在严重错误。

申请人：XXX

20xx年x月xx日

医疗损害鉴定申请书范文第8篇

法定代表人（负责人）：姓名：

,职务：o

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术

鉴定;

事实和理由

年月日，申请人到被申请人处就

诊，因..............（写明事实经过及要求申请作医疗事故

技术鉴定的理由。）

_________________县（区）卫生局

申请人：______________

年月日

附：证据材料

医疗损害鉴定申请书范文第9篇

一、20xx医疗纠纷司法鉴定申请书范本

被申请人：某县医院，住所地：XX,电话：XX

法定代理人：某某，系该院院长。

申请事项

请求对被申请人存在的医疗过错进行司法鉴定，包括医疗

过错对损害结果的参与度。

事实与理由

申请人诉无极县医院医疗纠纷一案贵院业已受理。因被申

请人在诊疗过程中存在严重过错，造成李某死亡的严重后果。

为查明案件事实，维护申请人的合法权益，根据《最高人民法

院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项的规定，

申请人申请贵院委托鉴定机构进行医疗纠纷司法鉴定。请予准

许。

XX县人民法院

申请人：某某

20xx年x月x日

二、医疗纠纷判断标准

医疗过错，属于过错的一种。对过错的判断，在学理上有

新旧过失理论之区分。所谓旧过失理论，乃是将过失与故意相

提并论，认为过失与故意同属应加责罚的行为人的主观恶意。

故意为积极的恶意，过失为消极的恶意。若行为与结果间有相

当因果关系，而行为人对于结果的发生，有预见的可能，并应

预见而未预见或者说应注意而未注意的，即应负过失责任。新

过失理论，则认为过失不仅指应加责罚的心理状态，还应就行

为的客观状态是否适当加以斟酌判断。即除行为与结果之因果

关系及预见可能性之外，尚须就行为在客观上有无过错，加以

审认。具体医疗过错而言，判断医方有无过错，应就医方是否

已尽客观上的注意义务为标准，亦即应就是否采取避免结果发

生的适当措施而判断。基于新过失理论的合理性，该理论得到

了广泛的确认。这就要求在讨论医疗过错的认定时，首先要对

医疗行为所存在的特殊判断标准予以准确认识。

三、医疗纠纷举证责任

20xx年9月1日，八制定的《医疗事故处理条例》（以下

简称《条例》）正式施行。新《条例》对医疗事故的概念做了

明确的界定，把医疗事故民事责任的性质归属于民法上的侵权

责任。

20xx年4月1日《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干

规定》正式实施。该《规定》第4条规定："下列侵权诉讼，

按照以下规定承担举证责任：”……由医疗行为引起的侵权诉

讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及

不存在医疗过错承担举证责任。”最高人民法院这一司法解释

将过错推定原则作为医疗事故民事责任的归责原则，明确了在

医疗事故纠纷案件中实行举证责任倒置。在20xx年7月1日实

施生效的《侵权责任法》第七章规定了，在三种情况下（即院

方违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定、

隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料、伪造、篡改或者销

毁病历资料的情泥）推定是院方的过错。因此，当前医患纠纷

中的部分举证责任实际上已经转移至患方。

医疗损害鉴定申请书范文第10篇

一、什么是医疗损害

医疗损害指在诊疗护理过程中，医疗过失行为对病人所产

生的不利的事实。一般医疗损害直接表现为患者的死亡、残疾、

组织器官的损伤及健康状况相对于诊疗前有所恶化等情形，是

对患者生命健康权及身体权的侵害。此外还可表现为对患者隐

私权、名誉权的损害，甚至给患者带来财产上和精神上的.损害。

其后果的表现形式主要分为死亡、残疾或功能障碍、丧失生存

机会、丧失康复机会等。依据《医疗事故处理条例》第四条，

医疗损害后果除上述所讨论的几种形式外，还有其他形式（即其

他后果），条例虽未对其他后果进行明确定义，但在《医疗事故

分级标准（试行）》中列举了所特指的一些损害后果，这些损害

后果主要是由于医务人员的过失行为造成病人正常组织器官的

轻微损害或功能障碍。另外，我国的相关法律和法规还没有将

、「丧失康复机会飞八作为一个独立的损害后果，但在审判实践

中已经予以承认并得到运用。

二、医疗损害伤残鉴定申请书范文

法定代表人（攵责人）：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术

鉴定；

事实和理由

XX年X月X日，申请人到被申请人处就诊，

因...............（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术

鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）

XX县（区）卫生局

申请人：XX

XX年XX月XX日

三、医疗损害鉴定赔偿标准

1、医疗费

（1）医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭

证，结合和诊断证明等相关证据确定；

（2）医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发

生的数额确定；

（3）根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可

以与已经发生的医疗费一并予以赔偿；

（4）器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以

及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。

2、误工费

(1)误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定；

(2)误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明

确定；

(3)受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定

残日前一天；

(4)受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计

算；

(5)受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计

算；

(6)受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，

可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平

均工资计算。

3、护理费

(1)护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期

限确定；

(2)护理人员有收入的，参照误二费的规定计算；

(3)护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从

事同等级别护理的劳务报酬标准计算；

(4)护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有

明确意见的，可以参照确定护理人员人数；

(5)护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止;

（6）受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其

年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二

十年；

（7）受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结

合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。

4、住院伙食补助费

住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出

差伙食补助标准予以确定。

5、营养费

营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。

6、交通费

（1）交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转

院治疗实际发生的费用计算；

（2）交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地

点、时间、人数、次数相符合。

7、住宿费及伙食费

受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害

人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分

应予赔偿。

8、被抚养人生活费

（1）被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照

受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民

人均年生活消费支出标准计算；

（2）被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;

(3)被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十

年；

(4)六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五

周岁以上的，按五年计算。

9、精神损害抚慰金

精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：

(1)侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；

(2)侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；

(3)侵权行为所造成的后果；

(4)侵权人的获利情况；

(5)侵权人承担责任的经济能力；

(6)受诉法院所在地平均生活水三。

医疗损害鉴定申请书范文第11篇

申请人：

申请事项：请求法院委托司法鉴定机构对申请人的伤残级

别及护理期、营养期、休息期进行鉴定。

事实与理由：

某年某月某日某时许，在某某路出某某路附近，A驾驶B

所有的牌号为AAAA的小轿车将驾驶电动自行车的申请人撞倒，

造成申请人受伤。上海市公安局宝山分局交通警察支队出具的

道路交通事故认定书中认定A负主要职责，申请人负次要职责。

现A等拒不赔偿对申请人造成的损失，申请人无奈向贵院起诉,

现因申请人受伤，为了进一步明确诉讼请求，现依法申请贵院

委托司法鉴定机构对申请人的伤残及三期进行司法鉴定，请批

准。

XX人民法院

申请人：

XX年XX月XX日

医疗损害鉴定申请书范文第12篇

被申请人：韩，男，19xx年日出生，汉族，住西市青岛路

1,身份证号码：3519021508c

请求事项：

对被申请人提交的起诉书关于“韩”的手印指纹进行鉴定。

事实和理由：

贵院已受理的申请人与被申请人民间借贷纠纷一案中，名

义上被申请人提交实际完全是是伪造的，被申请人在起诉书中

无本人亲笔签名，仅有手印，申请人与被申请人多次沟通其均

表示无奈，起诉并非其本意，表示并没有在起诉书上签过字并

暗示手印也没按捺过，更何况实际情况是被申请人已经通过陈

收回了借给申请人的50万元借款，所谓的“被申请人”为达到

非法目的公然伪造被申请人按捺的手印，其行为已严重干扰了

本案的司法审判，应追究行为人其相应的法律责任。同时为查

清本案的客观事实及依法维护申请人的合法权益，特向贵院提

出以上申请，请予以准许！

20xx年x月x日

医疗损害鉴定申请书范文第13篇

_____________公司你好：

本人于年月日与贵公

司签订了一份协议，协议编号O

本人所预购房屋（以下简称该房屋）面积为平米,

单价为元/平米，总价为元，地址位于

*自治区**市路栋

座层号O

由于该房屋申请审批手续时间过长和本人在生意上急需资

金周转的原因，本人经过与贵公司的相关负责人沟通后，双方

协商一致，同意解除此协议，

公司同意在一个月（即本申请之日起）内办理好此退房手续并无

息退还给本人之前预付给贵公司的预勺购房款（该房屋总价的

20%）：_________________

元（大写）o

望贵公司尽快办理相关事宜。

本申请书一式两份，双方各执一份，经双方签字/盖章后具

同等法律效力。

业主签名：______________

公司签收：______________

日期：________________

日期：______________

医疗损害鉴定申请书范文第14篇

医疗损害鉴定申请书

申请人：李XX,男，汉族，XX年X月X日生，大学文化，

身份证号：XXXXXXXXXXX,家住XXXXXXXXXXX,电话：XXXo

被申请人：XXX医院

法定代表人：XXX,该院院长，电话：XXXX

地址：XXXXXXXXXX

请求事项：

请求人民法院依法指定司法鉴定机构对被申请人在诊疗过

程中是否存在医疗过错和医疗损害程度，其医疗过错与医疗损

害之间是否存在因果关系以及在医疗损害中的责任程度进行鉴

定。

事实和理由：

XXX年X月X日申请人前往被申请人处XXXX手术，负责该

手术的主刀医生为XXXX,手术后申请人发现自己出现了严重的

不良反应和后果：XXXXXo被申请人的医疗过错行为不仅造成了

申请人XXXX,且对XXXX的生活和精神均造成了极大影响，申

请人认为被申请人处XXXX行为是导致申请人XXXXX的直接原因,

应对该医疗损害后果承担全部责任，现因与被申请人协商赔偿

事宜未果特此向人民法院申请医疗损害鉴定已明确责任。

XXXX人民法院

申请人：

年月日

医疗损害鉴定申请书范文第15篇

申请人：张,男，汉族，现年55岁，住

__________县。

申请人：王,女，汉族，年月

日出生，住址同上，系张妻子

请求事项：

1、请求对申请人住房损失进行鉴定。

2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。

事实及理由：

申请人张、王诉梁等损

害赔偿纠纷一案诉至县人民法院，贵院已经立案。

本案的被告梁等的行为已经对申请人家庭住房造成

损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维

护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损

失原因鉴定。

__________县人民法院

申请人：、

年_______月0

医疗损害鉴定申请书范文第16篇

本人自-XX年XX月XX日起进入XX公司从事工作，在不知

不觉中已经经过了2个月的试用期。

在这段时间里，我感悟颇多，虽然这并不是我的第一份工

作，但是在此期间，我对于工作一贯谦虚谨慎、认真负责的工

作态度，从来没有改变过。

在本部门工作中，我一直严格要求自己，认真及时地完成

领导布置的每一项任务，并虚心向同事学习，不断改正工作中

的不足;对于集团及公司的制度和规定都是认真学习并严格贯彻

执行；另外，本人具有很强的团队合作精神，能很好的协调及沟

通，配合各部门负责人落实及完成公司各项工作，并热心帮助

其他同事，与人相处和-谐融洽。

在过去的2个月中，通过不断的学习和自我提高，已经适

应了自己的本职工作，但是对于一个初入公司的新人，要全面

融入企业的方方面面，可能在一些问题的考虑上还不够全面，

但是我相信，通过公司领导及同事的悉心指导和帮助，我一定

能在今后的工作中更好的提高自己的业务水平和综合素质，更

好的完成本职工作，不断谋求与企业的共同发展！

申请人：

日期；20xx年XX月XX日

医疗损害鉴定申请书范文第17篇

申请人：XXX

住址：

电话：

被申请人：

联系人：

电话：

请求事项：

请求XX市XX区人民法院依法指定司法鉴定机构对被申请

人的医疗行为是否有过错以及过错与申请人的损害结果是否有

因果关系进行鉴定。

具体鉴定事项：

1、Ct复查不及时。

2、神经外科会诊不及时。

3、手术延误。

4、上述过错与最后病人出血量增加，以及后来的严重后遗

症有因果关系。

5、过错与后果因果关系的参与度有多大。

事实和理由：

1、ct复查不及时

患者于—月—日2点出现再出血症状并不断加重，需

要神经内科及时复查ct。但事实上5点才在会诊后做的ct。根

据复查ct报告脑出血已经从入院的10毫升增加为60毫升。因

为手术不能清除全部出血，而手术记录记载清除出来的血有60

毫升，证明出血量在60毫升以上。根据xx主任查房意见巳血

在100毫升。如果及时做ct,可能在出血30—40毫升的时候

及时手术。

根据—月—日22点10分的门诊病历记载，发病已经

5小时。到次日2点，发病已经9小时。如果在3点左右完成

cl检查，在4点至5点之间做手术已经符合时间要求。

2、神经外科会诊不及时

根据病程记录，从2点后病情不断加重。已经具备需要神

经外科会诊的条件。但5点神经外科会诊才进行。

3、手术延误

因为上述原因，手术在发病后次日7点开始。此时，发病

已经14小时，再出血已经发生5小时。出血量在60—100毫升

之间。已经丧失了最佳手术时机，尽管手术挽救了生命，但确

带来了严重的后遗症。

综上所述，被告葫芦岛中心医院存在诊断和治疗的延误,

导致本有可能及时诊断治疗的脑出血因为过错而加重了病情。

其过错和病人后来的大量脑出血存在因果关系。

敬礼！

司法鉴定中心

申请人：XXX

医疗损害鉴定申请书范文第18篇

—乡人民政府：

我系—乡—村—屯农民，全家（几）人，现有泥豉房一间，约

_平方米，其中一间厨房，一间房间。

自建房至今，已有一年，加上年久失修及连续几年遭遇风雨

自然灾害。自（年份）年起，房屋出现了许多裂缝，房顶上的瓦

片经常出现漏水现象。目前房屋已经搭摇欲坠，墙体开裂、倾

斜、梁柱霉烂脱节、房顶透亮，瓦片脱落，险象环生，已经成

了危房，不能住人了，危及全家生命安全。所以想我是多么想

把我家的住房改造一下，可以让我的家人住进比较安心的房子,

不必要每天担心房子倒塌的问题。

我全家（你还可以把自己家里的具体情况写上去，还可以加

上自己的想法，等等），家中十分贫困，是贫困户，一年除了种

地收成和我一个人外出打工，没有什么经济来源。老父老母已

八十高龄，年老多病，已不能下地劳动上山干活。儿女现在双

双读书，供读艰难。可是由于家里真的十分困难，没有多余的

钱来改造我家的住房，我自己是心有余而力不足，没有经济条

件来改善我家的住房条件，让家人住的安心，由于经济困难，

无法重新建房。

现欣闻政府的农村危房改造工程和有关惠民政策，及保护

人民群众的生命财产安全，让多少风雨飘摇中担惊受怕度日的

危房户远离危险，喜极而泣！所以我想请求补助，恳请村委及乡

政府及时核查危房险情，帮助向上级申请给予危房改造救助资

金为盼。我保证，我申请的补助只是为了改善我家的住房问题,

绝对不进行其他与这无关的事情，恳请领导批准!特此申请。

申请人：

20_年_月一日

医疗损害鉴定申请书范文第19篇

医疗损害鉴定申请书

医疗损害鉴定申请书

申请人：

被申请人：

法定代表人：，职务：。

申请事项

一、对被申请人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；

二、对被申请人的医疗过错行为与申请人的损害后果之间

是否存在因果关系进行鉴定；

三、对被申请人的医疗过错行为在损害后果中的责任程度

进行鉴定；

四、对申请人的人体损伤残疾程度进行鉴定;

五、对申请人的护理期、营养期、误工期，以及后续治疗

费数额进行鉴定。

事实与理由

申请人诉被申请人医疗损害责任纠纷一案，已由贵院立案

受理，现为查明事实，维护申请人的合法权益，明确被申请人

对申请人应付的责任比例及赔偿数额，申请人依法申请贵院委

托鉴定机构对上诉申请事项进行司法鉴定，请贵院予以准许并

依法指定鉴定机构！

此致

X人民法院

申请人：

年月日

医疗损害鉴定申请书范文第20篇

尊敬的学校领导：

我叫，是的x班学生。因为在学校的时候和同学打架，学

校给予了记过处分。因为当时年少无知性格倔强，没有纪律观

念，但是这个处分给我敲响了警钟，我幡然醒悟，理解到没有

规矩不成方圆，犯了错误就要受到处罚，所以处分下达以后，

我没有怨天尤人，而是潜心从自己身上找错误，查不足。经过

一段时间深刻的反醒，我对自己犯的错误感到追悔莫及。所以

这一年来，我处外严格要求自己，在纪律和学习上都比以前更

加努力，现在我较之以前已经有了很大改变，现在的我，有较

强的纪律观念，也懂得了身为一名学生哪些事是可以做的，哪

些是不可以做的；生活中，我在各方面都极力争取做到让人无

可挑剔。但人无完人，我在一些学习和生活的细节中可能还存

在有一定不足，不过我会努力把坏习惯全都改掉，成为一名优

秀的中学生。

因此，我衷心希望学校领导能根据平时的表现，恳请老师

准予撤销处分。经过老师的教育和熏陶，感化着我向品学兼优

的方向发展。

此致敬礼！

申请人：_________

日期：年—月—0

医疗损害鉴定申请书范文第21篇

被申请人：人民医院，地址：

镇路号，电话：

___________________________o法定代表人：

_________________,职务：________________

申请鉴定事项：_________________

申请法院委托有司法鉴定资质的鉴定机构对如下事项进行

司法鉴定：

1、人民医院对施安明诊疗行为是否存在过错。

2、人民医院的过错行为与施安明的医疗损害

结果之间是否存在因果关系。

申请人：_________________

年月0

医疗损害鉴定申请书范文第22篇

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术

鉴定。

事实和理由

申请人于X年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日

0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利

产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿

科治疗，转科诊断；

1、早产极低体重儿，

2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机

械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，

申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人

缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），致使被申请人束

手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是,

直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转茂x市人民

医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得

到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，

被申请人才迟迟办理转至x市人民医院。市人民医院收治婴儿

后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，

确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点:

一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间,

其记录顺序反而出现在出院以后；二是被申请人医嘱与处方为

不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求

申请人购买固尔茶时并未开具处方，只是书写一便条，申请人

凭该便条到收款外交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来

没有过处方的出现；三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符,

固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的

粉剂；四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然

不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔

苏是违规的；五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，

被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固

尔苏的结果。

婴儿到x市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿

出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备,

使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终

导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为

所致。

为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提

出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

x市卫生局

申请人：

医疗损害鉴定申请书范文第23篇

医疗损害鉴定申请书

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术

鉴定，医疗损害鉴定申请书。

事实和理由

申请人于XX年年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于

6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分

顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请

人儿科治疗，转科诊断：

1、早产极低体重儿，2、新生儿肺透明膜玻鉴于婴儿肺透

明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在

医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治

疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），

致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气

治疗。更甚的是，直至3时05分,被申请人才迟迟告知申请人

建议转茂xx市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩

子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。

可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至xx市人民医院。市

人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要

重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸疑点：

一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间,

其记录顺序反而出现在出院以后；二是被申请人医嘱与处方为不

同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申

请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭

该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没

有过处方的出现；三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固

尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉

剂；四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能

使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是

违规的；五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被日请

人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的

结果，鉴定材料《医疗损害鉴定申请书》。

婴儿到xx市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿

出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备,

使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终

导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为

所致。

为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提

出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

XX市卫生局

申请人：。

医疗损害鉴定申请书范文第24篇

_______________农村信用联社：_________________

一、借款人基本情况

，籍贯：云南

,汉族，男，岁，家住云南省

号。家庭情况：家庭人口

_____人,本人系家庭户主。主要经济收入来源是。申请人电话

号码：身份证号码：O

配偶：,身份证号码：0

二、共同还款人基本情况

，籍贯：云南

,汉族，女，岁，家庭住址：

云南省号，身份证号码：

，籍贯：云南

,汉族，男，岁，家庭住址：

,身份证号码：O

三、借款原因

糖蔗种植在地区已取得成功，根据蔗糖产

业发展的相关扶将政策，经本人亲自考察实践，目前糖蔗市场

前景良好，收益较好，风险较小。本人计划在20_年扩大甘蔗

种植面积，现已找到地块100余亩，需投入10万元开发建设。

本人现有资金5万元，尚缺少部分流动资金，特向贵社申请借

款五万元整（¥元），借款期限为三年。

四、还款来源及还款计划

本人将以日用杂货经营、糖蔗种植收益等各项家庭年收入

作为还款来源，在借款期间按时结息。甘蔗产业当年投入，当

年见效，按头年亩产平均3吨计算，100亩产300吨，现价每

吨价钱500元，当年毛收入150000元，除开每亩1000元的成

本，纯利润约40000元。本人计划至20年2月底将所次全部

款项本息全额还清，如借款到期未能按时还款，本人自愿承担

违约责任和应承担的法律责任。本人保证讲究信誉，专款专用。

五、担保人基本情况

,籍贯：云南

,族，女，_____岁，家住云南省

村，现在工作，身份证号码:

,本人自愿为借款人担保，并自愿承担借款到

期后的担保责任和应负的法律责任。特此申请

敬请批准！

借款申请人；______________

担保人：______________

年月0

医疗损害鉴定申请书范文第25篇

申请人：XXX,XXXX,出生于XXXX年XXXX月XXXX日，X

族，

身份证号：XX住址：XXX

联系方式：XXX

被申请人：XXX

单位负责人：XXX地址：XXX

联系方式：XXX

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术

鉴定；

事实和理由

XX年XX月XX日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被

申请人处就诊。

入院时的诊断为：XX年XX月XXm下午被一正在倒车的面

包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘

以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被

申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在

被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为XXX。

第二天也就是XX年XX月XX日，被申请人给申请人检验的

生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酎CRE的检验结果为

675H、尿素氮BUN为。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌

酎(CRE)正常参考范围：0〜159umol/L。尿素氮(BUN)正常

参考范围：〜。血尿素氮与肌酎比值(BUN/CRE)正常参考范围:

15〜24：1。很显然，申请人的肌酎值已经很高，在肌肝值高的

情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，

二十多天的时间持续使用该药物，直到XX年XX月XX日晚上八

点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后

就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露

醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命

危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至XX年XX月

XX日0：30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受

伤情况后还多了一项，肾功能不全。

被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的

病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被

申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

XXX区卫生局

申请人：XXX

年月日

申请人的受托人：

联系方式：

医疗损害鉴定申请书范文第26篇

尊敬的校领导：

由于三楼电子配课室的针式打印机和复印机使用至今多年,

因使用频率高且机器已损坏，近年来故障频出，反复维修多次,

仍无法解决根本问题，并且维修成本高、维修多次所产生的费

用可以购置一台新的打印机，加上平时复印扫描事务较多，员

工的复印资料特别多，目前都是前往校务办公室复印打印，为

提高工作效率，节省时间，同时尽量避免影响其他部门人员工

作，恳请领导考虑是否可以购置一台新的多功能激光打印机，

包含打印、复印、扫描、传真功能的一体机，以方便日常工作。

谢谢！附：

打印机配置说明：

名称：惠普hpll36打印复印扫描多功能黑白激光打印机一

体机价格范围：1000元至1400元

申请部门：校务办公室

年—月—0

医疗损害鉴定申请书范文第27篇

甲方：_________________

乙方：

根据实际情况，在平等协商，自愿互谅的基础上，本于诚

信，甲乙双方达成如下协议：

一、甲乙双方同意解除20_年7月16日签订的《工程承

包合同》及其它相关协议。自协议解除之日起，甲乙双方彼此

之间的权利、义务关系自行消灭。甲乙双方相互不再以任何形

式追求对方的违约责任。

二：甲乙双方同意对于合同订立、执行过程中各自的任何

形式的损失自行负责担。

三：鉴于合同未能履行是由于客观经济形势变迁造成的，

甲方同意于本协议签订之日一次性退逐乙方已经交纳的甲方施

工管理费万元；待该工程施工完成计量结算后（甲方退还乙方已

交纳甲方10万元履约保证金。

四、甲乙双方都保留通过诉讼解决本合同争议的权利，在

本协议生效后，如果任何一方不履行本协议约定的义务，另一

方有权寻求通过诉讼解决争议。在诉讼过程中，本协议将不利

于违约方的解释。

五、未尽事宜双方协商解决。

甲方：_________________

乙方：_________________

医疗损害鉴定申请书范文第28篇

申请人：范,男，49岁，农民，现住省

县乡村。系被告人范之父。

请求事项:

请求对被告人范的精神状况进行司法鉴定，并作出

被告人范是否有刑事责任能力的结论。

事实和理由：

被告人范于年月日因故意、-罪

被拘留，随后被逮捕，现已被省市人民检-察-院提

起公诉。省中级人民法院正在审理中。

一向遵纪守法的被告人范,突然犯了故意杀人罪，

使熟悉他的人都为之震惊。他之所以作出这种事，是他有精神

疾病的反应。范______家庭有精神病史。他舅舅是个疯子，生

活不能自理，靠沿街乞讨生活。他的姑姑是个精神病患者，居

住在省______市______区街号，经有关部

门鉴定，被确认为精神分-裂症者，并发给了证明（其复印件附

后）。而被告人范,在生活中，也有精神反常现象。如

常常在梦中惊叫而醒，两眼发直，长时间说话，会出现语无伦

次的现象，更有甚者，他常常见周围无人时，就大声自言自语,

所说内容，自己也不知道。

我们认为，被告人范_______的精神是反常的，有对其进行

精神病鉴定的必要。为了对被告人范______负责，为了防止人

民法院办错案，根据2019年11月1651《人民法院司法鉴定工

作暂行规定》第二条的规定，特向你院提出申请，请求对被告

人范的精神状况，委托有关部门进行司法鉴定。

省市中级人民法院

医疗损害鉴定申请书范文第29篇

申请人：

住所：______

代表人：_______

职务：总经理

请求事项：

请求人民法院依法指定司法鉴定机构对申请人与广州市―

投资担保有限公司、广州市—酒店有限公司就金隆酒店改造工

程中的现场签证元、钢结构楼梯及附属工程元、水电安装工程

元、通风工程元项目的工程造价进行鉴定。

事实和理由：

20—年一月—日，申请人与广州市—投资担保有限公

司签订《—酒店改造工程装修合同》o合同签订后，申请人按

时按质按量完成了合同约定以及被告增加的合同以外的土建、

装修、水电安装工程，工程造价也由约定的799000元增加至元,

但广州市—投资担保有限公司在支付了元后即拒绝支付剩余

的工程款。申请人认为，现场签证和增加的钢结构楼梯及附属

工程、水电安装工程、通风工程项目是经发包方指示和同意施

工的，且有签证、图纸、预决算文书等证据证实，原告也交付

了劳动成果，被告理应支付该增加部分工程款。

越秀区人民法院

申请人_______

一年一月—日

医疗损害鉴定申请书范文第30篇

申请人：姚某某，男，1966年8月30日出生，汉族，住

北京市大兴区黄村镇枣园北里7号楼某单元某某室，电话：

86763

委托代理人：王秀全，北京市中润律师事务所律师

被申请人：李丽丽，女，1969年5月16日出生，汉族，

住北京市朝阳区朝阳路69号财经中心某号楼某单元某某室。电

话：

请求事项

请求法院依法指定司法鉴定机构对被申请人进行司法精神

病鉴定

事实和理由

被申请人诉申请人离婚纠纷一案中，因被申请人患有精神

分裂症，系无民事行为能力人，其精神健康状况直接关系到本

案的实体审理以及被申请人对其代理律师的授权是否有效，故

依法向贵院提出司法精神病鉴定申请，以便查清相关事实，请

予批准。

北京市朝阳区人民法院

申请人：姚某某

年月日

医疗损害鉴定申请书范文第31篇

申请人：_____,出生—，现住—区

被申请人：,—。

申请事项

1,请求对被申请人患有的自身免疫性溶血性贫血及白细胞

减少与申请人为被申请人注射的双黄连注射液和磷霉素钠混合

配制剂有无因果关系。

2,如有因果关系，请求依法明确此混合配制的药物注射到

体内对所出现的上述后果的参与度及持续时间的长短。

3,如没有因果关系，请求依法明确自身免疫性贫血及白细

胞减少的原因。

事实与理由

—年—月—日，被申请人因'咽病、咳嗽、周身不适'到

申请人负责的一区—镇英窝村卫生室就诊。通过一系列检

查后，初步诊断：上感。申请人为被申请人抗感染治疗。用药

第三天，在被申请人要求换药的请求下，申请人为被申请人注

射了磷霉素钠与双黄连注射液的混合剂（诊断与注射用药详见

用药处方及病历）。无效后去上级医院。

—年—月—日，被申请人住入中国医科大学附属第二医院,

同年—月—日出院，被诊断为'自身免疫性溶血性贫血、白细

胞减少’。

—年—月—日，被申请人以医疗损害赔偿为由向法院起诉

要求申请人承担责任。一年—月—日，沈阳市医学会认为：该

患者自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少与感染后免疫功能紊

乱，导致严重抗自身血细胞抗体有一定关系，做出‘本例不属

于医疗事故'的鉴定结论。被申请人不服，向—省医学会提

出重新鉴定申请。—年—月—日，―省医学会做出鉴定：患

者继发性免疫性溶血性贫血和白细胞减少与用药方法不当（指

申请人将磷霉素钠与双黄连注射液的混合配制）有一定关系，

故认定'本例构成四级医疗事故'，申请人负责的卫生室承担

次要责任。

申请人认为，—省医学会的鉴定结论缺少医学依据。被

申请人患有的是自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少，而不是

药物性溶血性贫血，此病完全是自身免疫功能的问题，是免疫

功能紊乱所产生自身抗体，结合在红细胞表面或游离在血清中,

使红细胞致敏，或激活补体，红细胞过早破坏而发生溶血情贫

血，白细胞减少在停药后即恢复，如长期白细胞减少也是一种

虚劳范畴。而本例被申请人只用了一次双黄连与磷霉素钠混合

制剂，也不可能导致如此长期和严重的后果。现被申请人又次

起诉，要求申请人承担—年住院的费用，为避免日后无休匚的

诉争，申请人特向贵院提出司法鉴定申请，请求对申请事项中

的各项进行司法鉴定，望准许。

申请人：

_年_月一日

医疗损害鉴定申请书范文第32篇

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术

鉴定。

事实和理由：

年月日，申请人到被

申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的

腹腔镜取石手术建议。年月

日，申请人接受了腹腔镜取石手术。年

月日，申请人被开腹修补胆总管及左右

肝管失败。年月日，申请人

因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染

严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院

干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性

命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。根据上

述事实，申请人认为：

一、20xx年10月曰，申请人被推进手术台，接受腹腔镜

取石手术，术中发现石头过大（直径超过3CM）,被申请人没

有及时改变手术方案，仍然用直径仅为一1CM的腹腔镜野蛮取

石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时

进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人

做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调

整手术方案，以直径一1CM的腹腔镜头去取直径大于3cM以上

的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。

导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行

为所致。

二、年月日，申请人开

始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆

管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持

开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝

合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请

示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在

病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天

就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将

申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救

入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人

违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医

生也严重违反了《飞八执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请

人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医

治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很

严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人

在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身

体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。综上所述，被申请

人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误,

手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务,

造成申请人人身损害，病情恶化（虽经抢救脱离危险，但还需

要再进行一次胆肠吻合手术。）因果关系明显。鉴于以上事实

和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提

出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

_____________人民法院

申请人：_________________

年月0

医疗损害鉴定申请书范文第33篇

被申请人：人民医院，地址：

镇路号，电话：

_____________________________________________________________________________________O

法定代表人：，职务：

申请鉴定事项：__________________

申请法院委托有司法鉴定资质的鉴定机构对如下事项进行

司法鉴定：__________________

1、人民医院对施安明诊疗行为是否存在过错。

2、人民医院的过错行为与施安明的医疗损害

结