医疗十八项核心制度整改台账

医疗十八项核心制度整改台账首诊负责制度问题：部分急诊首诊医师对非本专业范围内的急危重症患者，未落实首诊负责制要求，自行让患者转科未陪同、未提前对接接收科室，部分门诊首诊医师未完整记录首诊诊疗经过，存在漏记患者既往病史、查体信息的情况，责任人为医务科科长张XX，科室责任人为急诊科主任李XX、门诊部主任王XX，整改时限为202X年8月15日前，整改措施：组织全体医师重新学习首诊负责制内容，要求考核通过率达到100%，修订急诊转科交接流程，明确规定首诊医师必须全程陪送急危重症转科患者，提前和接收科室医师交接病情、诊疗信息，完善门诊电子病历系统质控设置，未完成首诊病史、查体记录无法提交开具处方、检查申请，安排质控科每周抽查门诊、急诊病历，发现未按要求落实的扣罚当月绩效，整改完成情况：已组织3次全员培训考核，参考126人全部合格，修订完成《急诊转科交接登记本》，已经落实急危重症患者转科首诊医师陪同交接要求，系统质控设置已经完成，近4周抽查病历72份，不合格率从之前的18%降到0，整改完成。三级查房制度问题：部分低年资住院医师查房记录不及时，存在先记病程后补查房记录的情况，部分主任医师查房仅给出诊疗方向，未记录具体调整方案，夜班二线值班查房不到位，对新入院急危重症患者未按时查房，责任人为医务科副科长刘XX，各临床科室主任为科室责任人，整改时限为202X年8月15日前，整改措施：明确各级医师查房时限、内容要求，住院医师对新入院患者24小时内完成首次病程记录和上级医师查房记录，主任医师每周至少开展2次全科查房，查房记录必须明确诊疗调整意见，要求二线值班医师接到新入院急危重症患者报告后30分钟内必须到床旁查房，落实科室每日早查房交班核对制度，质控科每月抽查各科室运行病历，每发现1份不合格病历扣管床医师、上级医师绩效，整改完成情况：已重新明确各级医师查房职责，组织专项学习考核，近2个月抽查运行病历186份，不合格病历3份，均已经督促整改，落实扣罚，目前查房记录规范率达到98.5%，二线医师急危重症查房到位率100%，整改完成。会诊制度问题：部分科室申请会诊不及时，急会诊超过10分钟医师才到位，会诊记录不规范，仅写同意现有治疗，未给出具体诊疗意见，部分科间会诊超时，超过24小时未完成会诊，责任人为医务科副科长刘XX，各临床科室主任为科室责任人，整改时限为202X年8月15日前，整改措施：明确会诊时限要求，急会诊必须10分钟内到位，普通会诊24小时内完成，会诊医师必须由主治及以上职称医师担任，会诊记录必须给出具体诊疗意见，不得只笼统记录同意，医务科接到投诉或抽查发现超时会诊、不到位的扣罚会诊医师绩效，整改完成情况：已经落实会诊制度专项培训，近3个月开展全院各类会诊218次，急会诊到位时间全部符合要求，普通会诊全部在24小时内完成，会诊记录规范率达到98%，整改完成。分级护理制度问题：部分科室分级护理标识不清晰，护理级别和患者实际病情不符，部分医师根据患者要求随意开具特级、一级护理，未结合病情评估结果定级，责任护士护理措施落实不到位，一级护理患者未按要求每小时巡视，责任人为护理部副主任赵XX，各临床科室主任、护士长为科室责任人，整改时限为202X年8月15日前，整改措施：组织医师护士共同学习分级护理标准，明确必须根据患者病情评估结果开具对应护理级别，护理级别调整后要及时更换床头标识，要求一级护理每小时巡视一次，二级护理每两小时巡视一次，三级护理每日至少巡视三次，护理部每月抽查分级护理落实情况，发现级别不符、巡视不到位的扣责任护士绩效，整改完成情况：已经完成培训考核，统一更换了全院所有住院患者的护理分级标识，近2个月抽查182名住院患者，护理级别符合率从82%提升到96%，巡视到位率达到97%，整改完成。值班和交接班制度问题：部分科室值班医师擅自脱岗，交接班仅做口头交接，未落实书面签字交接流程，急危重症患者未开展床旁交接班，部分二级科室夜班仅安排1名值班医师，遇到批量伤员、突发公共卫生事件无法应对，责任人为医务科科长张XX、护理部主任陈XX，各科室主任、护士长为科室责任人，整改时限为202X年8月15日前，整改措施：明确要求各科室值班人员必须在岗在位，不得擅自脱岗，所有住院患者交接必须落实书面交接，急危重症患者、新入院患者、当日手术患者必须开展床旁交接，双方签字确认，修订全院值班排班要求，二级以上临床科室夜班必须至少安排1名医师、1名护士，急诊科室必须安排二线备班，备班人员必须24小时保持通讯畅通，接到通知后30分钟内必须到岗，整改完成情况：已经修订全院值班排班制度，落实各科室备班要求，近1个月抽查各科室值班交接班42次，未发现脱岗情况，急危重症患者床旁交接率达到100%，所有交接均落实书面签字确认，整改完成。疑难病例讨论制度问题：部分科室对入院7天未明确诊断的病例未按要求组织疑难病例讨论，讨论记录内容不完整，未整理归纳讨论意见、调整诊疗方案，责任人为医务科副科长刘XX，各临床科室主任为科室责任人，整改时限为202X年8月15日前，整改措施：明确要求入院一周未明确诊断、治疗效果不佳的病例必须组织全科疑难病例讨论，讨论必须明确下一步诊疗方向，调整诊疗方案，讨论记录要完整记录所有参会人员的意见，由主管医师整理总结，医务科每月梳理各科室未明确诊断病例，督促按时开展讨论，整改完成情况：近2个月全院共有26例符合要求的疑难病例，全部按要求组织讨论，记录完整，均根据讨论结果调整了诊疗方案，其中19例明确诊断，整改完成。急危重患者抢救制度问题：部分科室抢救设备、药品未定期清点核对，存在抢救药品过期、除颤仪电极片失效的情况，部分低年资护士抢救流程不熟练，急危重症抢救记录不及时，存在事后补记内容不完整的问题，责任人为护理部主任陈XX、急诊科主任李XX，各临床科室护士长为科室责任人，整改时限为202X年8月15日前，整改措施：要求各科室每周清点一次抢救药品和设备，做好登记，近效期6个月内的药品提前更换，设备每周调试一次，保证随时处于备用状态，组织全体医护开展急危重症抢救流程培训考核，要求抢救结束后6小时内完成补记，记录内容必须包含抢救时间、用药信息、操作内容、患者生命体征变化、参与抢救人员信息，每季度组织一次全院性抢救演练，整改完成情况：已经完成全院抢救药品设备大清点，更换过期药品21种、失效电极片13套，完善《抢救药品设备清点登记本》，组织2次抢救流程培训考核，全员考核合格，每季度抢救演练已经纳入年度工作计划，近3个月未出现抢救设备药品不到位的情况，抢救记录完整率达到100%，整改完成。术前讨论制度问题：部分三四级手术术前讨论记录不规范，仅记录同意手术意见，未记录不同诊疗意见、手术风险评估内容，部分三四级手术术前讨论仅由本科室医师参与，未邀请麻醉、影像等相关科室人员参会，责任人为医务科副科长刘XX，各手术科室主任为科室责任人，整改时限为202X年8月15日前，整改措施：明确要求四级手术必须开展全科术前讨论，三级手术至少由医疗组组织讨论，术前讨论必须包含患者病情评估、手术指征、手术方案、风险预案、并发症预防措施，合并基础疾病的病例必须邀请相关科室医师参会，术前讨论记录要求完整记录所有参会人员意见，无论同意与否都要如实记录，整改完成情况：已经完成术前讨论制度专项培训，要求所有三四级手术术前讨论必须按规范记录，近2个月抽查三四级手术术前讨论记录124份，规范率达到97%，对2份不规范记录已经督促整改完成，整改完成。死亡病例讨论制度问题：部分科室死亡病例讨论未在规定的1周内开展，死亡讨论记录内容不完整，未分析死亡原因、总结诊疗经验，部分猝死病例未开展多学科讨论，责任人为医务科科长张XX，各临床科室主任为科室责任人，整改时限为202X年8月15日前，整改措施：要求所有死亡病例必须在患者死亡后1周内完成讨论，特殊病例如猝死、涉及医疗争议的病例必须在3天内开展讨论，必要时申请医务科组织多学科讨论，死亡讨论必须明确死亡原因，总结诊疗过程存在的不足和经验，完整记录所有参会人员发言，医务科每月核对全院死亡病例，发现未按时开展讨论的扣罚科室绩效，整改完成情况：近3个月全院死亡病例47例，均按规定时间完成讨论，其中3例猝死病例开展了多学科讨论，记录完整率达到100%，未出现逾期讨论情况，整改完成。查对制度问题：部分手术室、产房手术患者查对仅核对床号姓名，未严格落实要求核对腕带信息、手术部位标识，部分护士配置静脉用药时仅查对药品名称，未查对浓度、有效期，输血查对流程不规范，存在单人查对的情况，责任人为护理部主任陈XX、手术麻醉科主任周XX，整改时限为202X年8月15日前，整改措施：重新培训查对制度，明确要求落实三查七对内容，手术患者落实三方核对，麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三次核对腕带、手术部位、手术名称，输血必须双人核对血袋信息、患者信息，落实双人签字，在手术室、产房张贴查对提示标识，护理部每月抽查各科室查对落实情况，发现违规一次扣罚科室绩效，整改完成情况：已经完成全员查对制度培训考核，张贴提示标识36张，手术三方核对、输血双人核对已经全部落实，近2个月抽查输血病例48份、手术病例62台，均落实规范查对，未出现违规情况，整改完成。手术安全核查制度问题：部分手术环节安全核查不到位，仅完成一次签字，未落实三次核查分别签字要求，部分核查内容缺项，未核对手术部位标识、体内植入物信息，责任人为手术麻醉科主任周XX、护理部主任陈XX，整改时限为202X年8月15日前，整改措施：组织手术相关医护培训手术安全核查制度，明确三次核查必须分别核对、分别签字，核对内容必须包含患者身份、手术方式、手术部位、植入物信息、术中用药，缺一不可，安排手术室质控员术前核查核对表完整性，缺项的不安排手术，整改完成情况：已经完成专项培训，修订统一手术安全核查表，近2个月核查手术186台，三次核查签字完整率达到100%，所有体内植入物信息都完成核对登记，整改完成。手术分级管理制度问题：部分科室存在超范围开展手术的情况，低年资医师独立开展本应由高年资医师主持的三四级手术，部分手术审批手续不全，三四级手术未提前提交医务科审批，责任人为医务科科长张XX，各手术科室主任为科室责任人，整改时限为202X年8月15日前，整改措施：重新梳理全院各医师手术权限，根据医师职称、工作年限、操作能力重新定级，明确各级医师只能开展对应权限的手术，三四级手术必须提前24小时提交医务科审批，急诊手术术后3个工作日补办审批手续，医务科每月抽查手术日志、审批单，发现超权限手术的，停止手术医师手术权限3个月，扣罚科室主任绩效，整改完成情况：已经完成全院112名手术医师手术权限重新认定公示，修订《手术审批流程》，近3个月抽查手术217台，未发现超权限手术、未审批手术，整改完成。新技术和新项目准入管理制度问题：部分科室开展新技术新项目未提前申报审批，未开展术前风险评估，部分已开展的新技术新项目未跟踪随访预后情况，未按要求上报不良事件，责任人为医务科科长张XX，各临床科室主任为科室责任人，整改时限为202X年8月15日前，整改措施：修订新技术新项目准入管理制度，要求所有新开展的技术项目必须提前向医务科申报，提交可行性报告、风险评估报告，经伦理委员会、学术委员会审批通过才能开展，开展过程中必须定期随访患者，按时上报不良事件，项目到期后评估是否准予常规开展，对已经开展未申报的项目要求限期补报，未补报的停止开展，整改完成情况：已经完成全院新技术新项目清理，共有7个未申报项目，其中5个补报通过审批，2项停止开展，修订了准入审批流程，纳入常规管理，整改完成。危急值报告制度问题：部分科室临床医师接到危急值报告后，未在30分钟内处置，也未记录处置意见，部分辅助检查科室危急值报告范围不明确，存在漏报部分危急值的情况，责任人为医务科副科长刘XX，医学检验科主任吴XX、影像科主任郑XX，各临床科室主任为科室责任人，整改时限为202X年8月15日前，整改措施：重新梳理更新全院危急值报告目录，明确各辅助检查科室必须上报的危急值项目，要求辅助检查科室发现危急值后立即电话报告临床科室，同时在医院信息系统发送提醒，临床医师接到报告后30分钟内必须处置，记录报告时间、处置措施，医务科每月抽查危急值报告登记，发现漏报、未及时处置的扣罚双方科室绩效，整改完成情况：已经更新完成危急值目录共126项，组织专项培训，完善系统提醒功能，近3个月收到危急值报告427例，均及时处置，记录完整，未发生漏报、未及时处置情况，整改完成。病历管理制度问题：部分科室病历借阅未登记，医师带走病历未按时归还，住院病历复印未审核申请人身份，违规给非授权人员复印病历，部分纸质病历归档存放不规范，存在受潮、缺页的情况，责任人为病案室主任孙XX，各临床科室主任为科室责任人，整改时限为202X年8月15日前，整改措施：完善病历借阅复印登记制度，要求借阅必须办理正规登记手续，限定归还时间，复印病历必须核对申请人身份，有合法授权才能复印，病案室更新了病历存放库房，做好防潮防火措施，定期盘点病历，发现缺失及时查找补全，整改完成情况：已经完善借阅登记本，完成全院存量纸质病历盘点，修补受潮病历17份，查找补全缺失病历3份，近3个月所有借阅复印都按规范流程办理，未出现违规情况，整改完成。病历书写基本规范问题：部分运行病历记录不及时，出院病历超过3天未归档，部分电子病历复制粘贴导致内容不符，患者实际病情和记录内容不一致，知情同意书签字不规范，部分授权委托签字不是患者本人签署，责任人为质控科科长郭XX，各临床科室主任、护士长为科室责任人，整改时限为202X年8月15日前，整改措施：组织全体医师重新培训病历书写规范，电子病历系统设置时限提醒，运行病历未按时记录、出院病历未按时归档自动锁定医师工作账号，安排质控科专人每月抽查运行、归档病历，开展病历质量评级，不合格病历扣罚管床医师绩效，明确知情同意书签字要求，患者清醒能签字的必须本人签字，授权委托必须患者本人签字确认，整改完成情况：系统提醒功能已经设置完成，近2个月抽查归档病历268份，归档及时率从86%提升到99%，复制粘贴错误病例从之前的12%降到1%，知情同意书签字规范率达到98%，整改完成。抗菌药物分级管理制度问题：部分医师越级使用限制级、特殊级抗菌药物，未按要求完成审批，特殊使用级抗菌药物未开展会诊，围手术期预防用药时机、疗程不规范，责任人为药学部主任胡XX、医务科副科长刘XX，各临床科室主任为科室责任人，整改时限为202X年8月15日前，整改措施：重新认定抗菌药物处方权限，明确各级医师只能开具对应权限的抗菌药物，特殊使用级抗菌药物必须经过会诊才能开具，急诊越级使用必须24小时内补办审批手续，HIS系统设置权限锁定，越级无法开具处方，每月开展抗菌药物处方点评，通报不合理用药情况，扣罚当事人绩效，整改完成情况：已经完成HIS系统权限设置，重新认定所有医师抗菌药物处方权限，近3个月点评处方1200张，越级用药率为0，围手术期预防用药规范率达到95%，整改完成。临床用血审核制度问题