急诊科骨折固定操作规范

急诊科骨折固定操作规范一、总则1.1编制目的为规范急诊科医护人员对骨折患者的现场及院内固定操作，确保固定技术安全、有效、标准化，最大限度地减少二次损伤、减轻患者痛苦、稳定伤情、为后续专科治疗创造条件，特制定本操作规范。1.2适用范围本规范适用于医院急诊科所有医护人员，包括医生、护士及急救技术人员，在接诊各类骨折患者时，对骨折部位进行的临时或初期固定操作。1.3编制依据本规范依据国家卫生健康委员会相关诊疗规范、创伤急救指南、外科学教材以及国内外权威机构发布的骨折固定循证医学证据，结合急诊科临床工作实际制定。1.4基本原则生命优先原则：骨折固定必须在完成初级生命支持（ABC）评估与处置后进行。无创原则：操作应尽可能轻柔，避免加重骨折断端对周围神经、血管、软组织的损伤。功能位原则：固定时应将肢体置于或接近功能位置。超关节原则：固定范围必须超过骨折部位上、下相邻的两个关节。松紧适度原则：固定物包扎松紧度以能容纳一指为宜，需定期检查末梢循环、感觉、运动。暴露观察原则：固定时需暴露肢端，便于观察血运及神经功能。二、骨折评估与固定前准备2.1快速伤情评估在接触疑似骨折患者时，应遵循DRCAB流程进行评估：D（Danger）：确保现场环境安全。R（Response）：检查患者意识反应。C（Circulation）：检查大出血并立即控制。A（Airway）：评估并开放气道。B（Breathing）：评估呼吸。在排除或处理危及生命的紧急情况后，方可进行详细的骨折专科评估。2.2骨折专科评估（“5P”评估法）对可疑骨折肢体进行系统性评估：Pain（疼痛）：询问疼痛部位、性质、程度。Pallor（苍白）：观察肢体远端皮肤颜色是否苍白或发绀。Pulselessness（无脉）：触摸远端动脉搏动（如桡动脉、足背动脉）。Paresthesia（感觉异常）：检查肢体远端感觉是否麻木、减退或消失。Paralysis（瘫痪）：检查肢体远端主动运动功能是否丧失。发现任何一项“P”征象阳性，均提示可能存在严重损伤，需紧急处理并记录。2.3固定前准备患者准备：向意识清醒的患者及家属简要解释操作目的、过程及必要性，取得配合。协助患者取舒适、安全的体位。充分暴露需要固定的伤肢，必要时剪开衣物。操作者准备：遵循标准预防措施，戴手套、口罩，必要时穿隔离衣。明确骨折部位、类型及有无开放性伤口。用物准备：夹板类：根据骨折部位选择合适类型，如脊柱固定板、四肢各型号夹板、充气夹板、颈托等。检查夹板是否完好、衬垫是否齐全。敷料类：无菌纱布、棉垫、三角巾、绷带（卷状绷带、弹力绷带）、胶布。其他：剪刀、标记笔、快速手消毒剂、疼痛评估工具、急救药品与设备处于备用状态。三、常见部位骨折固定操作规范3.1上肢骨折固定3.1.1锁骨骨折固定材料：前臂吊带（三角巾）、锁骨固定带或“8”字绷带。操作步骤：协助患者坐位，挺胸，双肩后伸。于双侧腋下放置厚棉垫保护皮肤。使用前臂吊带将患侧前臂屈肘90度悬吊于胸前，以减轻重力对骨折端的牵拉。如需加强固定，可使用锁骨固定带或使用宽绷带经背部做“8”字形固定，使双肩保持后伸位。注意检查桡动脉搏动及双臂有无麻木。固定后，嘱患者保持挺胸姿势，避免患侧肩关节前屈、内收活动。3.1.2肱骨干骨折固定材料：两块长度合适的夹板（内侧板从腋下至肘下，外侧板从肩峰至肘下）、衬垫、绷带、三角巾。操作步骤：患肢屈肘90度，前臂中立位。在腋下、上臂内外侧放置充足衬垫。将两块夹板分别置于上臂内、外侧。用3-4条绷带分段固定夹板，先固定骨折端近远端，再固定其他部位。用三角巾将前臂悬吊于胸前。检查桡动脉搏动及手指活动感觉。3.1.3前臂骨折（尺桡骨骨折）固定材料：两块长度从肘关节至手掌的夹板、衬垫、绷带、三角巾。操作步骤：患肢屈肘90度，前臂中立位（拇指朝上）。在前臂掌侧和背侧放置衬垫。将夹板分别置于前臂掌侧和背侧。用绷带分段固定，注意腕关节和肘关节应包括在固定范围内。用三角巾悬吊于胸前。检查手部血运及感觉运动。3.1.4腕部及手部骨折固定材料：前臂掌侧短夹板或石膏托、衬垫、绷带、三角巾。操作步骤：患肢腕关节置于功能位（轻度背伸）或根据骨折类型调整。放置衬垫后，将夹板置于前臂掌侧，远端达掌横纹，允许手指活动。用绷带固定。用三角巾悬吊。密切观察手指肿胀、颜色、感觉及活动度。3.2下肢骨折固定3.2.1股骨干骨折固定材料：长夹板（从腋下或腰部至足跟）、短夹板（从大腿根部至足跟）、衬垫、绷带、骨盆带、踝部固定带。操作步骤：患者仰卧位，保持患肢中立位。一人持续实施轻柔的轴向牵引，以纠正严重畸形、减轻疼痛。在患肢内侧（从会阴部至足跟）、外侧（从腋下或肋缘下至足跟）放置充足衬垫。将长夹板置于外侧，短夹板置于内侧。用多条绷带或固定带依次固定：胸部、骨盆、大腿上段、膝关节上下、踝关节。踝关节需用“8”字固定于夹板。检查足背动脉搏动及足趾活动感觉。股骨干骨折失血量大，需严密监测生命体征。3.2.2胫腓骨骨折固定材料：两块长度从大腿中段至足跟的夹板、衬垫、绷带。操作步骤：患者仰卧位，保持患肢中立。在小腿内、外侧放置衬垫。将两块夹板分别置于小腿内、外侧。用绷带分段固定，范围需超过膝、踝两个关节。踝关节用“8”字绷带固定于功能位（90度）。检查足背动脉、胫后动脉搏动及足趾情况。3.2.3踝部骨折固定材料：小腿“U”形石膏夹板或两侧夹板、衬垫、绷带。操作步骤：将踝关节置于中立位（90度）。用衬垫包裹小腿及足踝部。采用“U”形石膏夹板从小腿内侧经足底绕至小腿外侧固定，或用两块直夹板分别置于小腿内、外侧。用绷带固定，注意足跟和踝部塑形。禁止负重。观察足趾血运。3.3脊柱骨折固定3.3.1颈椎可疑损伤固定材料：硬质颈托、脊柱固定板、头部固定器（沙袋或专用固定装置）、绷带。操作步骤：绝对制动：立即嘱患者勿转动头部，操作者用双手置于患者头部两侧，维持头颈中立位。测量颈托：测量患者下颌角至锁骨上缘的距离，选择合适尺寸的颈托。佩戴颈托：在维持轴向制动下，由助手将颈托后片放入颈后，再放置前片，扣紧搭扣。确保颈托上缘支撑下颌，下缘抵住锁骨上窝，不妨碍呼吸和张口。全身固定：使用脊柱固定板、头部固定器及多条固定带将头、颈、胸、腰、骨盆、下肢整体固定，进行安全转运。全程监测呼吸、意识及四肢感觉运动功能。3.3.2胸腰椎可疑损伤固定材料：脊柱固定板、固定带。操作步骤：嘱患者保持现有体位，切勿坐起或扭曲身体。采用“滚木”翻身法将患者平移至脊柱固定板上：至少需3人，一人固定头颈部并指挥，其余人分别位于患者躯干和下肢两侧，保持脊柱呈一直线，整体滚动。将患者置于板上后，用固定带依次固定胸部、骨盆、大腿，再用头部固定器固定头部。在骨突部位（如骶尾部）加垫衬垫。询问并检查双下肢感觉、运动及肛周感觉。3.4骨盆骨折固定固定材料：骨盆固定带（或替代品：床单、宽布带）、脊柱固定板。操作步骤：高度怀疑骨盆骨折时，严禁进行骨盆挤压分离试验。用骨盆固定带环绕患者骨盆，位置在髋关节水平（大转子稍上方），收紧固定带以减少骨盆容积、稳定骨折、控制出血。固定带松紧度以能插入一手掌为宜，避免过紧影响下肢血运或呼吸。将患者置于脊柱固定板上进行整体搬运。骨盆骨折常伴失血性休克，需建立大口径静脉通路，快速补液，密切监测生命体征。3.5开放性骨折固定核心原则：先处理伤口，再行固定。操作步骤：伤口处理：用无菌敷料覆盖伤口，对活动性出血进行直接压迫止血。严禁将外露的骨折断端还纳。临时固定：在伤口敷料外加棉垫保护，再进行夹板外固定，避免夹板直接压迫伤口。抗感染：尽早静脉使用抗生素（遵循医院抗菌药物使用规范）。破伤风预防：评估并注射破伤风抗毒素或免疫球蛋白。记录伤口情况、外露骨端、神经血管损伤征象。四、固定材料的选择与使用要点4.1夹板类型及适用夹板类型主要材质适用部位优点注意事项卷式夹板铝塑、高分子四肢可塑形，贴合度好，轻便需配合衬垫，避免压迫骨突充气夹板塑料、橡胶四肢，尤其小腿、前臂快速固定，有一定加压止血作用禁用于开放性骨折，避免过度充气，需定时放气检查脊柱固定板硬质塑料、木板头颈、脊柱、骨盆整体固定，便于安全转运骨突处加垫，固定带松紧适度颈托塑料、泡沫颈椎限制颈椎活动选择合适的尺寸，佩戴后需评估呼吸和制动效果三角巾棉布上肢悬吊、头部包扎用途广泛，灵活打结处避免压迫颈部或伤口4.2衬垫的使用所有硬质夹板与皮肤之间必须放置足够厚度的柔软衬垫（如棉垫、纱布），覆盖范围应超过夹板边缘，重点保护骨突部位（如尺骨鹰嘴、内外踝、髂前上棘等），以防压疮。4.3绷带包扎技术环形包扎：用于起始和结束。螺旋包扎：用于肢体粗细均匀处。“8”字包扎：用于关节部位（如踝、腕）的固定。回返包扎：用于肢体末端（如指、趾）。包扎时用力均匀，由骨折远端向近端包扎，每圈重叠约1/2至2/3，露出肢端。五、操作后处置与记录5.1固定后评估固定完成后，必须立即并定期重复进行“5P”评估，记录评估时间及结果。重点观察：固定肢体的末梢颜色、温度、毛细血管充盈时间（正常<2秒）。远端动脉搏动。肢体肿胀程度变化。患者疼痛主诉的变化。感觉和运动功能。5.2患者安置与转运抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀。对疼痛进行规范评估，并按医嘱给予镇痛药物。根据骨折部位指导患者保持正确体位，如股骨颈骨折患肢需外展中立位。如需院内转运（如至放射科、手术室），必须确保固定牢固，并使用合适的搬运工具（如平车、脊柱板），由医护人员陪同。向患者及家属进行宣教，告知注意事项，如勿自行拆除固定、如何观察异常征象等。5.3医疗文书记录在急诊病历中详细记录以下内容：受伤机制、时间。初步评估结果（生命体征、“5P”征象）。固定操作过程：包括固定前伤情、使用的材料、固定范围、固定后肢体血运感觉情况。开放性骨折的伤口描述、处理措施及破伤风、抗生素使用情况。疼痛评估与处理。后续诊疗建议及注意事项告知情况。六、并发症的预防与处理6.1骨筋膜室综合征预防：固定松紧适度，抬高患肢，避免过度屈曲。对高危患者（如胫腓骨骨折、前臂骨折）提高警惕。识别：疼痛进行性加剧、与损伤程度不符；被动牵拉试验阳性；肢体高度肿胀、张力高；感觉异常、麻痹；远端脉搏可能仍存在。此为骨科急症！处理：立即解除所有外固定物及绷带，将肢体放平（禁止抬高），紧急通知骨科医师会诊，做好急诊筋膜切开减压术前准备。6.2神经血管损伤预防：固定时避免在神经血管走行表浅处（如肱骨中段桡神经沟、腓骨颈）直接加压。识别：固定后出现新的或加重的麻木、无力、脉搏消失。处理：立即调整固定，解除压迫，并请专科会诊。6.3压疮预防：使用充足衬垫，骨突处重点保护，定时检查皮肤。处理：一旦发现皮肤发红、破损，应重新调整固定，增加衬垫，并对破损皮肤进行护理。6.4固定失效或移位预防：选择合适的夹板，确保固定范围足够，包扎牢固。处理：重新评估骨折稳定性，予以重新固定。七、培训与质量控制7.1人员培训急诊科所有医护人员必须接受骨折固定规范化培训，包括理论授课、模型操作和临床实践考核，合格后方可独立操作。培训内容需涵盖本规范全部要点，并定期复训。7.2质量监控科室建立骨折固定操作质量检查清单，定期抽查病历记录与操作过程。对发生的固定相关并发症（如压疮、神经损伤）进行根本原因分析，提出改进措施。定期清点、检查并维护急救固定设备与材料，确保随时可用、安全有效。收集临床实践中遇到的问题，定期对本规范进行评审和更新。八、特殊人群注意事项8.1儿童骨折固定儿童骨骼有骨骺，固定时需特别注意保护