抢救糖尿病酮症酸中毒总结2026

抢救糖尿病酮症酸中毒总结2026今日值班完成1例重度糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者的抢救，全程诊疗细节让我对DKA的规范化抢救、风险预判有了更落地的临床认知。

病例基本情况

患者女性，24岁，因“恶心呕吐伴乏力3天，意识模糊1小时”于14:22由120送入急诊。患者3天前受凉后咽痛低热，伴频繁恶心呕吐、偶有上腹痛，无法正常进食，自行停用门冬+地特胰岛素皮下注射（1型糖尿病病史5年，长期胰岛素替代治疗），自服感冒药无缓解；1小时前家属发现患者呼之不应、烦躁不安，紧急送院。既往史：1型糖尿病病史5年，否认高血压、心脏病、消化道疾病史，无药物过敏史。

入院查体T38.8℃，P132次/分，R34次/分，BP88/50mmHg，指尖血糖超出血糖仪上限（Hi值），未吸氧SpO₂96%。患者浅昏迷，全身皮肤黏膜重度干燥、弹性极差，眼眶深陷，呼气闻及明确烂苹果味，颈软无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率132次/分、律齐。腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音1-2次/分，双下肢无水肿，病理征未引出。诊疗与抢救过程接诊后结合患者1型糖尿病史、胰岛素停药史、典型体征，高度怀疑重度DKA，立即启动抢救：1.建立2条静脉通路，心电监护、吸氧，留置导尿管记每小时尿量，急查静脉血糖、血气、血酮体、尿常规、电解质、感染标志物等。2.14:30检查回报：静脉血糖36.8mmol/L，血气pH7.08，HCO₃⁻6.8mmol/L，BE-22.4mmol/L；尿糖4+、尿酮体3+，血β-羟丁酸7.2mmol/L；白细胞21.2×10⁹/L，中性粒93.2%，降钙素原3.6ng/mL；血钾2.9mmol/L，血钠130mmol/L，血肌酐156μmol/L。明确诊断：重度糖尿病酮症酸中毒、1型糖尿病、上呼吸道感染、肾前性急性肾损伤。3.规范抢救方案：-补液：第1小时快速输注生理盐水1000mL，第2-4小时每小时输注500mL，6小时累计补液3500mL，根据血压、尿量动态调整速度；-补钾：患者有尿，立即启动静脉补钾，第1小时补钾3g，后续每小时1-2g，持续监测血钾，维持在4.0-4.5mmol/L；-胰岛素：血钾升至3.5mmol/L后，以0.1U/(kg·h)速度持续静脉泵入普通胰岛素，每30分钟监测1次指尖血糖；-抗感染：哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注，去除感染诱因；-监测：每2小时复查血气、电解质、血糖，持续监护生命体征与尿量。4.16:30复查：血糖降至14.2mmol/L，血气pH7.22，血钾3.9mmol/L，患者意识转清，血压回升至105/65mmHg，立即更换为5%葡萄糖液，按糖胰比2:1加入胰岛素泵入，维持血糖8-10mmol/L。5.次日凌晨1:00复查：酸中毒完全纠正，血酮体转阴，血糖、电解质平稳，生命体征稳定，转入内分泌科病房继续治疗。心得体会

1.1型糖尿病患者胰岛素绝对缺乏，任何情况下都不能随意停用胰岛素，哪怕无法进食也仅能调整剂量，这是必须给患者反复强调的红线；2.DKA抢救的核心是补液，只有先纠正脱水、恢复组织灌注，胰岛素才能发挥作用，绝对不能本末倒置，先上胰岛素不补液；3.补钾时机是重中之重，DKA患者体内总钾严重缺失，必须遵循“见尿补钾、早补钾、全程补钾”原则，血钾<3.5mmol/L时必须先补钾再用胰岛素，避免诱发恶性心律失常；4.严格把握补碱指征，本例pH7.08未予补碱，经补液、胰岛素治疗后酸中毒自行纠正，仅pH<7.0的极重度酸中毒才考虑小剂量补碱，盲目补碱只会加重病情；5.感染是DKA最常见诱因，抢救全程必须同步去除诱因，否则酸中毒很难纠正，还会反复。

主任医师查房点评点评人：内分泌科主任

本病例是典型的重度DKA抢救案例，住院医师全程严格遵循《中国1型糖尿病诊治指南（2024版）》规范，及时启动抢救，精准把控治疗节点，患者顺利转归，值得肯定。结合本病例，针对低年资医师在DKA抢救中最易踩的临床误区，做核心点评与规范强调。

一、诊疗核心亮点

1.接诊后快速识别DKA高危因素与典型体征，第一时间启动抢救，未因患者意识障碍、消化道症状延误诊断；2.严格遵循DKA核心诊疗原则，将补液放在首位，规范执行小剂量胰岛素方案，早期全程补钾，同步抗感染，流程完全符合指南要求；3.抢救中规范监测各项指标，血糖降至13.9mmol/L时及时更换糖胰混合液，有效规避了低血糖、低钾血症、脑水肿等严重并发症。

二、需重点规避的临床误区与规范要求

（一）诊断误区：警惕DKA不典型表现，避免漏诊误诊

临床约40%的DKA患者以恶心呕吐、腹痛、意识障碍为首发表现，无典型多饮多尿病史，极易误诊为急性胃肠炎、急腹症、中枢神经系统疾病。指南明确要求：所有意识障碍、酸中毒、休克患者，必须常规筛查血糖、酮体；糖尿病患者出现消化道症状、感染、胰岛素停药，必须第一时间排查DKA，这是避免漏诊的核心红线。（二）抢救核心：补液治疗的规范执行补液是DKA抢救的首要措施，低年资医师常犯补液速度不足、总量不够、盲目用低渗液体的错误。指南规范：

1.重度DKA合并休克患者，第1小时必须快速输注等渗生理盐水1000-2000mL，快速恢复组织灌注；2.24小时补液总量需达体重的10%-12%，优先使用等渗生理盐水，仅血钠>155mmol/L时可短期使用低渗盐水；3.老年、合并心肾功能不全者，需在中心静脉压监测下调整补液速度，避免诱发心衰。

（三）致命红线：胰岛素使用与补钾时机的把控

这是DKA抢救中最易出现致命错误的环节，必须严格遵循指南：

1.仅推荐0.1U/(kg·h)持续泵入的小剂量胰岛素方案，严禁大剂量冲击，避免诱发低血糖、低钾血症、脑水肿；2.血钾<3.5mmol/L时，必须优先补钾，待血钾升至3.5mmol/L以上再启动胰岛素治疗，否则胰岛素会导致血钾骤降，诱发室颤、心跳骤停，这是绝对临床红线；3.补钾需贯穿抢救全程，酸中毒纠正后仍需口服补钾3-5天，纠正体内总钾缺失。（四）严格禁忌：盲目补碱的危害再次强调指南补碱指征：仅动脉血pH<7.0时，可给予小剂量碳酸氢钠输注，pH≥7.0时严禁常规补碱。盲目补碱会加重细胞内酸中毒、诱发低钾血症、增加脑水肿风险，轻度酸中毒经补液、胰岛素治疗可自行纠正，无需额外补碱。

（五）预后关键：诱因去除与并发症预防

DKA抢救成功的核心，不仅是纠正高血糖与酸中毒，更要同步去除发病诱因。同时，抢救全程需警惕脑水肿、急性肾损伤、感染性休克等并发症，尤其是年轻患者、酸中毒纠正过快时，脑水肿风险显著升高，需持续监测意识状态，不可只关注化验数值。

三、临床要求DKA是糖尿病致死性急性并发症，诊疗全程必须严格遵循指南规范，