临床原发性肝癌外科治疗诊疗要点

肝癌的手术切除

01术前评估

适应症

切除技术以手术切除为目标的综合治疗策略

02肝移植术

03目

录CONTENT·

人工智能辅助的术前规划，如深度学习模型可以有助于预测术后肝功

能衰竭发生的风险(证据等级3,推荐C)·

精确地评估门静脉高压的程度(如利用肝静脉压力梯度测定等),新增

助于筛选适合手术切除的患者(证据等级3,推荐B)·

如预期保留肝脏组织体积较小，则可以采用CT/MRI

测定剩余肝脏体积

(FLR),

并计算FLR

占标准肝脏体积(SLV)的百分比。通常认为，肝功

能Child-Pugh

A级

、ICG-R15<30%是安全实施手术切除的必要条件；

FLR

占SLV

的40%以上(伴有慢性肝病、肝实质损伤或肝硬化者)或30%以上(无肝纤维化或肝硬化者)是安全实施手术切除的重要条件·术中对预留肝脏检测ICG-R15

是预测肝癌切除术后(尤其是大范围肝

切除术后)肝功能衰竭的重要指标，有助于术中决策的制定·加速康复外科(ERAS)的实施进一步促进了患者术后的快速康复

新增人工智能辅助术前规划，术中残肝ICG-R15

检测助力术中决策·

常

采

用ECOG

PS评估患者的全身情况·使

用NRS-2002

评分表作为营养筛查工具

新增·

采用肝功能Child-Pugh评分、白蛋白-胆红素(ALBI)评

分、吲哚菁绿

(ICG)清除试验、、剪切波弹性测定肝脏硬度或终末期肝病模型(MELD)

评分，评估肝脏储备功能情况总人群(N=265)·

准确率84.15%·AUC79.27%Patients

with

lver

mass肝占位人群(N=182)·

准确率77.47%·AUC75.11%术中残肝ICG-R15≥19.8%可有效预测半肝切除术后B/C级肝衰竭，其发生风险显著增高(OR[95%CI]=3.602[1.437-6.750],P=0.004)前瞻性研究，入组31例接受半肝切除术的HCC

患者。在

术前、术中(针对残肝)和术后检测ICG-R15。主要终

点是根据ISGLS标准发生的B/C级肝切除术后肝衰竭。术中残肝ICG-R15

是预测半肝切除术后肝功能衰竭的重要指标³A

ROCcurveCh1

9AUCe=0.8640.2

0.8

Fbe

poitive

se(-peifciy)深度学习模型预测半肝切除术后肝衰竭，助力高危患者诊疗优化²在术前应对患者的全身情况、肝脏储备功能及肝脏肿瘤情况(分期及位置)进行全面评估：1术前评估

适应症

切除技术HCC.肝细

胞

癌

；ECOG.美国东部

肿

瘤

协

作

组

；BS.

体能状态：AUC.曲线下面积ephhnek绝大多数情况下不宜首选手术切除，尤其是合井门静脉主干癌栓者，而以TACE/HAIC/+

系统抗肿瘤治疗为主

的非手术治疗为首选·

手术切除治疗CNLCⅢa期肝癌的数据大部分来源于亚洲国家，少部分来自于西方国家。·如符合以下情况，经过MDT讨论，也可考虑行手术切除：合井门静脉分支癌栓(程氏分/型)者，若肿瘤局限于半肝或肝脏同侧，可以考虑手术切除肿瘤同时完整切除癌栓，术后再实施TACE

治疗、门静脉化疗或其他系统抗肿瘤治疗，以延长生存(证据等级3,推荐C);

此类患者术前接受三维适形放射治疗，亦可以改善术后生存(证据等级2,推荐B);

合并胆管癌栓但肝内病灶可同时切除者；部分肝静脉受侵犯但肝内病灶可以切除者。门静脉主干癌栓(程氏分型Ⅲ型)者术后短期复发率高，多数患者的术后生存不理想，因此不是手术切除的绝对适

应证(证据等级3,推荐B)首选治疗方式是手术切除·既往研究结果显示：对于直径≤3cm肝癌，手术切除的总

体生存率(OS)类似或稍优于消融治疗(证据等级1,推荐A),但手术切除后局部复发率显著低于消融治疗。·

对于复发性肝癌，手术切除的预后仍然优于射频消融(证

据等级2,推荐B)。·对于2-3枚结节的肝癌，手术切除的预后优于消融治疗和

TACE(证据等级2,推荐B)。多数情况下不宜首选手术切除，而以TACE/+系统抗肿瘤为主的非手术治疗为首选·

如果肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可以同时行术中消融处理切除范围外的病灶者；即使肿瘤数目>

3

个,经过MDT

讨论，手术切除有可能获得比其他治疗更好的效果，也可以选择手术切除(证据等级2,推荐B).伴有肝门部淋巴结转移者(CNLC

IIIL期)

04不适宜手术切除肝癌

05此外，对于术中探查发现不适宜手术切除肝癌，可以考虑行术中其他的局部治疗措施(如消融治疗),或待手术创伤恢复后接受后续抗肿瘤治疗经过MDT

讨论，可以考虑完整切除肿瘤的同时行肝门淋巴结清扫或术后外放射治疗。周围脏器受侵犯可

以一并切除者，也可以考虑手术切除。CNLC

IIla期

肝

癌肝脏储备功能良好的CNLCla~lla期肝癌

01肝癌手术切除适应证的更新术前评估

适应症

切除技术CNLC,

中国肝癌分期；MDT,多学科诊疗团队；TACE,经导管动脉化疗栓塞术；

HAIC,

肝动脉灌注化疗；PFS,

无进展生存期但有研究提示，肝切除术治疗晚期非转移性肝癌的OS和

PFS显著优于索拉非尼方案。新增更新点CNLC

IIb期肝癌0203更新点

新增CNLC

la-Ila期多发性肝癌中，手术切除的预后优于消融治疗及TACE·

中位随访时间分别为67个月(LR

组)、77个月(PRFA

组)和77个月(TACE

组)·

LR

组的5年OS

率和中位OS

优于PRFA

和TACE

组：5年OS

率分别为56.44%、34.00%和20.18%;中位OS分别为69、41和31个月LR、PRFA

与TACE

各组的未加权人群的OS

率·

经MAIC

校正后，

LR

组、PRFA

组和TACE

组的5年OS

率分别为

56.44%、39.93%和29.24%·

中位OS分别为69、54和34个月经匹配调整间接比较校正后，LR、PRFA

与TACE

人群的OS

率No.at

riskLR

296PRFA

240TACE1841225021215336Time,mo15512269118814260945924术前评估

适应症

切除技术Time,mo206177108No.at

riskLR

296PRFA240

TACE

184Overallsurvwalprobability60945827118854615513480250218163206162101Overallsurvivalprobability精准肝切除技术主要包括入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止血技术。人工智能的术前三维重建，实现个体化肝脏体积计算和虚拟肝切除，有助于在实现肿瘤根治性切除的前提下，设计更为

精准的切除范围和路径以保护剩余肝脏的管道、保留足够(证据等级2,推荐A)。术中超声显像及CEUS、

术中荧光染色或人工智能增强影像融合技术可以有助于发现微小病灶、标记切除范围和获得肿瘤阴性切缘(证据等级3,推荐B)。

新增>

术中导航系统利用增强现实技术和混合现实技术与人工智能的融合，提高了手术的安全性。术中影像与导航技术提升微小病灶检出、精准切除与手术安全性手术切除技术术前评估

适应症

切除技术新增难部位，肿瘤直径5~10cm

以及符合米兰标准的多发肝癌可在有经验的医疗中心实施；对于巨大肝癌、多发肝癌、位于困难部位及中央区紧邻重要管道、合并门静脉癌栓(程氏分型I/Ⅱ型

)的肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建议经

严格选择后由经验丰富的医师实施。·

对于合并门静脉肉眼癌栓、肿瘤破裂出血的肝癌患者，不建议行腹腔镜肝切除术·

腹腔镜手术中如果发现肝癌破裂应及时中转开腹手术·

机

器

人

辅助肝切除术与腹腔镜肝切除术相比较，其手术并发症发生率更低、累积生存率相似，但成本效益比仍需进一步优化(证据等级2,推荐B)更新近年来，微创手术(包括腹腔镜肝切除术和机器人辅助肝切除术)飞速发展。1·腹腔镜肝切除术具有创伤小和术后恢复快等优点(证据等级1,推荐A

)。·

早期肝癌患者接受腹腔镜肝切除术与开腹手术的5年OS

率相当(证据等级2,推荐B)。·

对于肿瘤直径≤5cm、

位于外周肝段(Couinaud

II~VI段)的肝癌可优先选择腹腔镜肝切除；肿瘤直径<5cm但微创手术更新——腹腔镜手术更加完善术前评估

适应症切除技术新增综述：机器人辅助肝切除术是腹腔镜肝切除术的安全替代方案，相似的肿瘤学/长期疗效，同时可能减少术后并发症和住院时间1作者

年

份

研

究

年

份

研

究

地

点

n

RS

LS

研

究

设

计

主要发现

结局Duong

20212010-2015美国；国家癌症数据库

492123-回

顾

性

P

S

M

分

析369

-

比

较

R

S

与

L

S-

纳

入：期

H

C

C淋巴结

组

织

获

取

：RS

6.5%vs.LS

2.0%R

S

5

年

总

生

存

率

优

于

L

S

(

6

3

%

vs.45%)适

术前评估应症切除技术Liu

20222017-2022中国，单中

心13144

87-

R

S

手

术

时

间

更

长(

2

5

5

.

5

分

回顾性

钟)vs

.

LS(206

.

8分钟)-比较RS与LS短期结果

-

R

S

术

中

失

血

更

少

(

1

1

8

.

9

m

L

)-两组30天或90天死亡率均为0-肝功能衰竭：

RS

2

.

3%vs

.vs.LS(197

mL)

LS

3.4%一项综述，纳入10项2018年至2024年间发表的比较机器人肝切除术与腹腔镜/开放肝切除术治疗肝细胞癌(HCC)并具有可测量结果的研究。包括943例接受机器人肝切除术

(RS)的患者，与1678例接受腹腔镜(LS)/开放肝切除术(OS)的患者进行比较，其中3项研究比较了RS(n=211)与LS(n=505)。3922Internationalexpertsconsensusguidelineson

robotic

liver

resection

in

2023问题2:机器人肝切除术(RLR)用于肝细胞癌(HCC)患者是否安全有效?

d

e(rithiog

,o

Mg

GHo

,

r

S,

g，h

tn,Cinary

Piok,建ti议o：lb

,LTRh用于HCC患者安全可行，与腹腔镜肝切除术(LLR)和开腹肝切除术(OLR)相比，其总体并发症发生tro,o

,rdSxe,YuMnrong,Z,Zng

WCueDorgSn,JaronMrmVMrte,rerrdhr

Giarpad,ArgZh,Zeng

Warg.MetuYang,Ja

Wan

Ye

Laelef,an,K

g

Chem

率更低；与OLR相比，术后住院时间更短，但手术时间长于LLR和OLR。其他围手术期结局在三种手术方式之间无加meoa,oarisowbtaofkOtGwnrLu0t的gsaorn9tlgan显著差异。关于肿瘤学结局，现有有限证据表明三者也无显著差异。-3年总生存率RS与LS相同(

91%vs.82%)-3年无复发生存率RS与LS相

同(48%vs

.

24%)-主要并发症率：RS

2%vs.

LS

4%-RS手术时间更长(509分钟)

vs.LS(394分钟)-RS更少使用Pringle法

(20%vs.65%)-RS接受输血概率更高(14%

vs.2%)机器人辅助肝切除术再添新证据，推荐升级-回顾性-比较RS与3D

LS-2个机构专门提供RS病例

(2011-2017),另一个机

构专门提供LS病例(2015-

2017)欧洲；3个

机构2021

2011-201744

49Lim93解剖性肝切除较非解剖性肝切除优势更新，推荐升级·

解剖性肝切除与非解剖性肝切除均为常用的肝切除技术，都需要保证有足够的切缘才能获得良好的肿瘤学效果·解剖性肝切除相对于非解剖性肝切除，尤其对于伴有MVI

的肝癌病例，虽然OS

没有区别，但术后并发症发生率及局部

复发率更低(证据等级2,推荐B)·

有研究发现，宽切缘(≥1cm

的切缘)的肝切除效果优于窄切缘的肝切除术(证据等级2,

推荐B)特别是对于术前预判AllpatientsN=298ALRN=164NALRN=134p-valueDays

on

ICU,mean(SD)4(19)5(21)3(14)0.469Post-operative

days,mean(SD)15(21)16(23)13(18)0.170Complications(Clavien

Dindo),012345n(%)129(43)37(12)43(14)35(12)38(13)15(5)111(68)12(7)11(7)16(10)8(5)6(4)18(14)25(19)32(24)19(14)30(23)9(7)<0.001存

在MVI的患者·

对于巨大肝癌，可以采用前入路肝切除术·对于多发性肝癌，可以采用手术切除结合术中消融治疗(证据等级3,推荐C)¹根据Clavien-Dindo分

类

，vs.非解剖性肝切除

(NALR),

解剖性肝切除

(ALR)

的术后并发症显著更低²一项采用回顾性和前瞻性收集数据的多中心队列研究，纳入了2009年至2020年间在瑞士和德国三个专科中心接受LR

治疗的298例HCC患者。使用单变量和多变量Cox回归模

型分析ALR

与NALR后的并发症发生率和生存率。中位随访时间为52.76个月。术前评估

适应症切除技术新增转化治疗

新辅助治疗

辅助治疗肝移植术

03目

录CONTENT肝癌的手术切除

01以手术切除为目标的综合治疗策略

02以手术切除为目标的综合治疗策略·

基于既往的大宗病例的数据，

CNLC

IIb

、IIla

、

IIIb期肝癌手术后总体生存虽然不令人满意，但

当前系统抗肿瘤治疗与综合治疗取得长足进步·局部治疗和(或)系统抗肿瘤治疗控制肿瘤的效果

可以为中晚期肝癌患者提高手术切除率、降低术

后复发转移和改善预后提供更多可能，手术适应

证的适度扩大成为共识·

探索中晚期肝癌以手术切除为目标的综合治疗新

策略已成为近期关注重点，最终以延长肝癌患者生存为主要目的新辅助治疗转化治疗辅助治疗有功能的FLR转化门静脉栓塞术(PVE)ALPPS局部治疗系统抗肿瘤治疗不可切除肝癌的转化治疗不可切除肝癌的

转化治疗转化治疗

新辅助治疗

辅助治疗肿瘤学转化·

抗血管生成药物联合免疫治疗、靶向药物已成为不可切除或中

晚期肝癌的重要治疗方式，是实现肝癌转化手术的重要手段·

TALENTOP研究显示阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗后转化成功患者，相比持续系统治疗，接受肝切除术序贯阿替利珠单

抗联合贝伐珠单抗维持治疗12个月，可带来具有临床意义的PFS

提升并呈现OS

获益的趋势(证据等级1,推荐A)·

单从系统抗肿瘤治疗方案选择的角度，需要鉴别无法行根治切除的原因、重视病因学的处理、在MDT框架下严格随访肿瘤缓

解的持续时间和缓解深度，严密监测系统抗肿瘤治疗的毒性及对转化治疗手段的可能影响，积极探索转化治疗前后肿瘤免疫

微环境的变化，积极开展高级别循证医学证据的大型临床研究，

力争使患者最大程度获益·

包括TACE、HAIC、放疗等局部治疗手段为初始不可切除肝

癌创造手术切除机会，并且能够转化为生存获益(证据等级3,

推荐B)·

TACE或HAIC与系统抗肿瘤治疗的联合可进一步提高转化率。对于肿瘤负荷较大或合并门脉癌栓(尤其是主干癌栓),暂时不能接受外科手术治疗的肝癌，多项临床研究显示HAIC

治疗具有较高的客观缓解率(objectiveresponserate,ORR),

部分患者经HAIC

治疗后肿瘤体积缩小或门脉癌栓退缩，提高了转化治疗的成功率(证据等级3,推荐B)·HAIC联合TACE、放疗、靶向药物和(或)免疫治疗可以进一步提高转化的成功率肿瘤学转化：系统抗肿瘤治疗策略与进展更新系统抗肿瘤治疗在肿瘤学转化中的应用局部治疗在肿瘤学转化中的应用转化治疗

新辅助治疗

辅助治疗Treatmentfali

lurerate(%)Am

B100-90-70-ArmA50-Median(95%CI)Surgery

+Atezo+Bev:

20.4(10.2,NE)Atezo+Bev:11.8(9.5,13.8)HR:

0.60(0.39,0.91)P-value:

0.0150-24

30

33Time

from

randomization(months)100-90-80-ArmA70-ArmB50-Median

(95%CI)NE(NE,NE)

NE(24.18,NE)0.67(0.35,1.29)0.227oTALENTOP研究：阿替利珠单抗+贝伐珠单抗转化后切除并维持治疗12个月，

可延长TTF

,并显示出OS

改善的趋势TALENTOP研究：转

化手术切除后维持阿替利珠单抗+贝伐珠单抗的mTTF

为20

.

4个月TALENTOP

研究：转化手术切除后维持阿替利珠单抗+贝伐珠单的OS

显示出获益趋势No.at

RiskArmA

101999072665343302314105310转化治疗

新辅助治疗辅助治疗Surgery+Atezo+Bev:Atezo+Bev:HR:P-value:Time

from

randomization(months)40-30-20-10-40-30-20-10-No.at

Risk(%)SO60-60-Journal

of

HepatologyAvailobleonline270xtober2025InPress.Journal

Pre·proof

②What'sthis?BCLCstrategyforprognosispredictionandtreatmentrecommendations:The

2025update2025年巴塞罗那肝癌分期系统的更新中指出startingpointat

diagnosis

or

initiation

oftherapy.Over

time,concepts

such

as

TSMand

BCLCupon

progression[28]were

incorporatedto

capturepatienttrajectories.The

advent

of

immunotherapynow

raises

anew

challenge:definingBCLCuponresponse.This

notion—commonly

referredtoastherapeuticconversion—recognisesthat

profound

tumor

regression

marks

not

a

return

to

a

prior

disease

stage,but

theemergenceofadistinct

clinical

state:aform

of

"treatable

tumor

regression"requiring

lits

own

staging

framework.免疫疗法的出现带来了新挑战：如何定义应答时的BCLC分期。这一概念通常被称为治疗转化——认识到，深度的肿瘤消退并不意味着简单地回归到之前的疾病阶段，而是标志着一个独特的

临床状态的出现：一

种"可治疗的肿瘤消退"状态，它需要自身独立的分期框架。免疫疗法可诱导深度肿瘤缓解，使患者进入“可治疗的肿瘤消退”状态,转化治疗

新辅助治疗

辅助治疗纳武利尤单抗1mg/kg

IV+伊匹木单抗3mg/kg

IV

Q3W,至多4周期序贯纳武利尤单抗480mgIV

Q4W研究者选择：仑伐替尼8mg或

1

2mgePOQD

或索拉非尼400mgPO

BID▲85%患者实际接受仑伐替尼治疗主要终点：·OS次要终点：·BICR

根据RECISTv1.1评估*

的ORR和DOR·

至症状恶化时间关键探索性终点：·BICR

根据RECISTv1.1评估的

PFS·

安全性关键入选标准·

不可切除HCCa·

至少有1个可测量病灶

(RECISTv1.1)·

既往未接受过系统治疗·Child-Pugh5或6分·ECOG

PS

0或1分·

无门静脉主干侵犯(Vp4)从CheckMate

9DW研究双免联合一线治疗的疗效看其转化潜能2024ASCONivolumabplusipilimumabvslenvatinib

or

sorafenib

asfirst-linetreatmentforunresectablehepatocellularcarcinoma:firstresultsfromCheckMate9DW一项全球、多中心III

期临床研究验证O+Y

治疗不可切除HCC

患者的疗效与安全性治疗直至疾病进展、

出现不可耐受的毒

性、撤回知情同意

书(两组),或达

到2年的最长治疗时

间(

仅O+Y组)N=335R1:1N=668N=333CheckMate9DW研究目的分层因素：病因(HBVvsHCVvs未感染》;

MVIEHS

(有或无);

AFP(<400

vs≥400

ng/ml)转化治疗

新辅助治疗辅助治疗O+Y

仑伐替尼/索拉非尼(n=335)

(n=333)事件数

221255中位OS,

月

23.7

20.695%CI18.8-29.417.7-22.5HR(95%CI)

0.78(0.65-0.93)70-24个月OS率(95%

CI)50%(44-55)

36个月OS率(95%CI)50-40NIVO+IPI3039%(34-45)25%(21-30)"18%(14-23)"024273033363942

4851

54

57月O+Y双免疗法长生存获益，mOS近两年4年OS率达31%,持续发挥长生存优势2026

ASCO

GI4年随访更新：4年0S率高达31%mOS:中位总生存期；O:

纳武利尤单抗；Y:

伊匹木单抗a风险比

(HR)

及其95%置信区间(CI)来自分层Cox

比例风险模型OS48个月OS率(95%

CI)31%

(26-36)中位随访时间为52.5个月(范围：44.0~66.1个月)ASCO

GastrointestinalCancers

Symposium0+Y

335仑伐替尼/索拉非尼333100+90-8025

18

9

3

1

039%(33-44)总生存率(%)LEN/SOR风险患者数240245220217300310207194254280601631441801641247720·1046413292151116115711391078347623399606010快速缩瘤

mTTR

(月)

—

—O+Y

2.2

vs.仑伐替尼/索拉非尼3.71有助于减少转化治疗的暴露时间从而降低不良反应发生率，增加手术安全性²4.12.2

2.2

2.8

2.8

1.9

2.7强效缩瘤

ORR——O+Y36%

vs.仑伐替尼/索拉非尼13%(全球人群)1

获得肿瘤缩小和降期的概率更高1136

30

26.1

26.820.1

21

21从疗效看O+Y转化潜能：快速强效缩瘤，降期概率高2.2个月实现肿瘤快速响应，ORR

高达36%1非头对头比较，仅做数据罗列，需谨慎解读未

报

道

未报道CARES-3107APOLLO8HEPATORCH⁹

卡瑞利珠+阿帕替尼派安普利+安罗替尼特瑞普利+贝伐n=272n=433n=162CARES-3107APOLLO⁸

HEPATORCH⁹卡瑞利珠+阿帕替尼派安普利+安罗替尼特瑞普利+贝伐n=272

n=433n=162非头对头比较，仅做数据罗列，需谨慎解读32.825IMbrave

15012

LEAP

002⁵阿替利珠+贝伐帕博利珠+仑伐替尼

n=326

n=395IMbrave

150⁴

LEAP

002⁵阿替利珠+贝伐帕博利珠+仑伐替尼

n=326

n=395转化治疗

新辅助治疗

辅助治疗NCT0456089410菲诺利+贝伐n=229RECIST

v1.1标准CheckMate9DW¹HIMALAYA³纳武利尤+伊匹木度伐利尤+曲美木CheckMate

9DW¹纳武利尤+伊匹木n=335O,纳武利尤单抗；Y,

伊匹木单抗；ORR,客观缓解率；TTR,

至缓解时间；RECIST,

实体瘤有效性评价标准HIMALAYA³度伐利尤+曲美木n=393NCT0456089410菲诺利+贝伐n=229ORIENT-32⁶信迪利+贝伐n=365ORIENT-32⁶信迪利+贝伐n=365n=335n=39322026

ASCO

GI数据更新，O+Y

双免方案CR

率高达8%1非头对头比较，仅做数据罗列，需谨慎解读8

80,纳武利尤单抗；Y,伊匹木单抗；CR,

完全缓解率；RECIST,

实体瘤有效性评价标准

3.12CheckMate

9DW¹HIMALAYA²

IMbrave150³LEAP002⁴纳武利尤+伊匹木

度伐利尤+曲美木阿替利珠+贝伐帕博利珠+仑伐替尼n=335

n=393

n=326

n=3951.80CARES-3106APOLLO⁷HEPATORCH⁸卡瑞利珠+阿帕替尼派安普利+安罗替尼特瑞普利+贝伐

n=272n=433n=162转化治疗达到CR的患者，无论手术与否，都可以带来长生存获益10从疗效看O+Y转化潜能：高CR率，有益于长生存转化治疗

新辅助治疗

辅助治疗0NCT04560894⁹菲诺利+贝伐n=2290ORIENT-32⁵信

迪

利

+

贝

伐

n=365ITT

人群缩瘤>50%的患者比例#103/33531%客观缓解人群缩瘤>50%的患者比例”103/12185%O+Y双免疗法实现肿瘤缓解的患者

中，八成以上为深度缓解

37%的患者肿瘤靶病灶缩小>50%18%的患者肿瘤肥病灶缩小>75%8%的患者肿瘤靶病灶缩小>50%4%的患者肿瘤靶病灶缩小>75%*可评估靶病灶定义为：最佳总体反应为CR,PR,SD

、

非CR/

非PD

或PD;

基线时评估了靶病灶；所有基线靶病灶的研究中评估次数21次，水平参考线根据

RECISTv1.1

评估的缓解，减少了50%,星号符号，缓解者；方形符号，百分比变化截断为100%10例HBV-HCV

合并感染患者归类为HCV.0.纳武利尤单抗；Y,

伊匹木单抗；HBV,

乙型肝炎病毒；HCV,

丙型肝炎病毒；IOR,

四分位距；

CR,

完全缓解；PR,

部分缓解；SD,

疾病稳定；PD,

疾

病进展；RECIST,

实体瘤疗效评价标准靶病灶可评估*患者：37%患者靶病灶缩小一半以上自基线最佳缩瘤情况O+Y(n=282)仑伐替尼/索拉非尼(n=285)中位(IQR),%-27.6(63.5-0.0)-13.2(-25.8-0.0)仑伐替尼/索拉非尼■

HEVHY第

未

感

染

患

者O+Y

高质量缩瘤：深度缓解比例高，37%患者缩瘤*>50%103/2820+Y患

者缩瘤患者比例，n(%)210(74)

207(73)>50%

103(37)

22(8)>75

50(18)

12(4)转

化

治

疗

新辅助治疗

辅

助

治

疗CheckMate

9DW靶病灶最佳缩瘤情况瀑布图靶病灶直径总和与基线相比的最佳减少百分比(%)靶病灶直径总和与基线相37%(免疫联合组，N=393)6.9%的患者缩瘤>75%42.7%■肿瘤无缩小或增长■缩瘤≤25%网缩瘤>25%但≤50%

网缩瘤>50%但≤75%■缩瘤>75%HIMALAYA

研究5年随访后更新的探索性总生存(OS)

分析，评估了OS、缓解深度和严重不良事件，研究描述了延长的长期生存者(随机化后生存≥48个月),更新的数据截止日期为2024年3月1日

.11.7%20.4%*根据研究披露数据计算，非研究直接披露数据既往免疫联合研究中报道肿瘤缓解程度的结果HIMALAYA

研究不同肿瘤缓解程度的患者比例*15.5%的患者缩瘤>50%8.7%转化治疗

新辅助治疗

辅助治疗6.9%a,

潜在可切除定义为符合以下一项或多项标准：存在大血管侵犯；肿瘤数量>3个；双侧多发肿瘤(直径≤5cm)

或伴显著门静脉高压；或存在术后高复发风险因素(如直接侵犯膈肌)入组前由多学科团队评估所有患者的临床及影像数据。具有以下特征的患者被视为“生物学高风险：1)Vp1-2门静脉或肝静脉侵犯2)具有既往描述的高复发风险因素Vp3-4门静脉或下腔静脉侵犯的患者如果对免疫治疗有反应，则被视为“潜在可切除”。O,纳武利尤单抗；Y,伊匹木单抗；HCC,肝细胞癌；ECOG

PS,美国东部肿瘤协作组体能状态评分；RECIST,

实体瘤疗效评价标准；IV,静脉愉注；Q3W,

每三周

次；PFS,

无进展生存期；OS,

总生存期；ORR,

客观缓解率·ECOGPS为0或1分·Child-Pugh肝功能分级A级·

无肝外转移

N=43·

且肝脏肿瘤被认为潜在可切除·

根

据RECIST

1.1标准，患者至

少有一个可测量病灶·

未接受过局部治疗·具备充分的器官功能样本收集台湾单臂、开放标签、多中心研究

(NCT03510871)主要入组标准·

经组织学确诊的HCC主要终点·

治疗后肿瘤缩小(RECIST1.1标准，靶病

灶直径总和减少>10%)的患者比例次要终点·

ORR(RECIST1.1标准)、

PFS、

至进展

时间、OS和安全性根治性手术在第6周(2个周期)和第12周(4个周期)评估肿瘤应答

不符合条件者依据现行临床指南接受其他抗癌治疗一O+Y

双免术前治疗的临床探索：可行且有望带来长生存该领域迄今为止规模最大的前瞻性数据之一，并进行了长期随访和生物标志物分析·

纳入大血管侵犯(Vp3-4)

患者比例为35%,为临界可切除肿瘤·

基线时收集肿瘤样本(活检)·

手术患者收集切除肿瘤和邻近肝组织样本·

所有患者在基线和第一次影像学反应评估时收集外周血样本纳武利尤单抗3mg/kg

IV+伊匹木单抗1mg/kg

IVQ3W新辅助治疗辅助治疗转化治疗5033%(8/24)-100肿瘤缓解3

4

.

9

%(

N

=1

5

)

在

2

-

4

个

治

疗

周

期

后

肿

瘤

缩

小

>

1

0

%(

R

E

C

I

S

T

1

.

1

标

准

)·9例患者PR·

6

例

患

者

S

D1003

cycles2

cycles

M

P

R

率1

cycle研

究

治

疗

情

况手

术

切

除

非

手

术

切

除(n=24)

(n=19)4

cyclesO+Y

双免术前治疗后进行手术可行，转化率56%,MPR

33%PR(部分缓解):靶病灶直径减少≥30%;SD(疾病稳定):靶病灶直径减少10%但<30%;MPR(主要病理缓解):定义为>90%肿瘤坏死转

化

治

疗

新

辅

助

治

疗56%(24/43)0

10

20

30手术情况手

术

患

者比

例辅

助

治

疗Change

from

baseue(%)1412-50中位值(月)

95%CINR

NR-NR2.7

1.3-20.120.1

3.4-NRNR:

未达到应答者：缩瘤>10%80%60%40%20%0%

12

24

36

48

60应答者无应答者总体人群中位值(月)NR24.8NR95%CI42.9-NR12.9-N

R24.8-NR1

0

0

%

卫80%60%40%中位随访42.8个月(95%CI31.3-46.4)12243648时间(月)时间(月)安

全

性

：29例患者(67%)在治疗期间

出现≥3级不良事件，其中24例

(56%)为免疫相关不良事件(irAEs)。

最常见的irAE是

肝炎，表现为14例患者肝转氨酶

升高和2例患者胆红素升高，未观察到5级治疗相关不良事件。发生3/4级irAEs的患者未出现

手

术

推

迟

情

况

。纳武利尤单抗+伊匹木单抗双免治疗后进行手术是可行的，有望为潜在可切除的肝细胞癌患者带来长期生存整体估计的4年无进展生存率和总生存率分别为44%和60%在接受根治性手术的患者中，估计的4年无进展生存率和总生存率分别为68%和86O+Y双免治疗或能改善患者长期生存转化治疗

新辅助治疗辅助治疗应答者无应答者

总体人群结论总

生

存

(

%

)无进展

生0%

0存

(

%

)100%π20%60应答者与非应答者各生物学指标变化Ribas

10-Gene

IFNy

sig.Non-responder

Responderp=0.049

p=0.00265644342·p=0.11p=0.00390来自应答者的治疗后手术样本显示出显著更高的免疫相关基因表达，包括y-干扰素信号、树突状细胞

(DC)

和三级淋巴结构

(TLS)特征。PD-1+CTLA-4双重阻断通过诱导肿瘤内TLS形成，激活B细胞一树突状细胞-T细胞协同免疫回路，从而产生持久而高效的抗肿瘤免疫反应无应答者：缩瘤<10%应

答

者

：缩瘤>10%IFN-y

DC

TLS↑

↑

1生物学分析：双免治疗诱导的TLS

形成与抗肿瘤应答相关(肿瘤缩小>10%)转

化

治

疗

新辅助治疗

辅

助

治

疗TLS

sig.(Wu

et

al.)Non-responder

Responderp=0.28p=0.02aDC

Non-responderp=0.28Expression

score治疗后基线Responder

p=0.014p=0.019BaselineSurgicalBaselineSurgicalSurgicalSurgicalSurgicalBaselineBaselineBaselineSurgicalp=0.19p=0.11Baselin106758·随着靶向药物、ICls等新药的快速发展以及肝癌局部治疗技术的不断改进，新辅助治疗在肝癌中的应用取得了初步进

展·

近期CARES-009研究证实，对于适合手术切除但具有术后中、高危复发风险的肝癌患者，卡瑞利珠单抗联合甲磺酸阿

帕替尼在新辅助及术后辅助的序贯使用，能显著提高患者的无事件生存期(42.1个月vs

19.4个月，HR=0.59,p=0.004),同时安全性可控(证据等级1,推荐A)

新增新辅助治疗也存在风险，应严格选择适宜人群，同时根据新辅助治疗的目标选择适宜的治疗方案。新辅助治疗是指对于适合手术切除但具有术后中、高危复发转移风险的肝癌，在术前先进行局部治疗和(或)系

统抗肿瘤治疗，以期消灭微小病灶、降低术后复发与转

移、延长生存期·

血管侵犯·

单发肿瘤直径>5cm·

多发肿瘤·邻近脏器受累·

术前AFP

水平较高新辅助治疗：在肝癌中的应用取得了初步进展AFP,

甲胎蛋白；ICI,

免疫检查点抑制剂新辅助治疗的定义术前评估的高危复发转移因素转化治疗

新辅助治疗辅助治疗新辅助治疗进展Surgeryalone(n=148)68Y%19.412.5NEnHR,0.63(95%C1,0.44-0.90)12

15

24Tme(Monta)Events

5168MedianEFS,mo,

42.1

19.495%CI

23.2-NE14.9-NEHR,0.59(95%Cl,0.41-0.85)P=0.00433

36

942

4Murber

trisk

insmber

censored)

Tme

[Montha]CARES-009是一项随机对照、多中心、开放标签、Ⅲ期研究，纳入294例具有中高复发风险的可切除肝细胞癌患者，随机1:1分配接受卡瑞利珠单抗+甲磺酸阿帕替尼围手术期治疗和单纯手术治疗，

主要终点为研究者评估的EFSCARES-009

研究：卡瑞利珠单抗+甲磺酸阿帕替尼在新辅助及术后辅助的

序贯使用，显著提高患者的EFSBICR

评估的EFS:

卡瑞利珠单抗+甲磺酸阿帕替尼vs

单纯手术NRvs

19.4个月INV

评估的EFS:

卡瑞利珠单抗+甲磺酸阿帕替尼vs

单纯手术42.1个月vs

19.4个月转化治疗

新辅助治疗辅助治疗EvensMedianEFS,mo,

95%CIMumbeeatrakjrumbercanaoredAcbab4yfEmra4

suntal际rstbahhdEau*riN53NR229-NE1D

113

5

13y555Panioperave100十420·

对于具有术后中、高危复发转移风险的患者，目前尚无标准的辅助治疗方案，虽有争议，但多项

随机对照研究已证实术后辅助TACE治疗可以有效减少复发转移，延长生存(证据等级1,推荐A)·

有研究发现，肝癌大体病理形态分型具有指导术后辅助TACE治疗选择的价值，其中浸润型患者需优先考虑术后辅助TACE,

可显著延长生存期·采用5-氟尿嘧啶(5-FU)

奥沙利铂/亚叶酸钙(mFOLFOX)方案的HAIC

可以降低合并MVI

的肝癌患者

复发转移率(证据等级2,推荐B)·

对于手术切除、

RFA

或无水乙醇注射治疗的肝癌患者，活化的杀伤细胞治疗亦可显著延长无复发

生存时间(recurrence

free

survival,RFS)和OS(证据等级2,推荐B);免疫调节剂(如胸腺法新)也具有类似作用。另一项前瞻性多中心随机对照III期临床研究证明，中药槐耳颗粒可以延长术后的

RFS

(证据等级1,推荐A)。另外，对于HBV

感染的肝癌患者，核苷类似物抗病毒治疗有助于降低根治性切除术后的复发转移，应长期服用(证据等级1,推荐A)·对于病毒性肝炎相关肝癌患者，术后辅助使用聚乙二醇化干扰素，可以提高OS及RFS,

并且不

会带来严重的不良反应(证据等级2,

推荐B)。对于HCV感染的肝癌患者，直接抗病毒药物(DAAs)

以获得持续的病毒学应答，目前没有确凿的数据表明直接抗病毒药物治疗与肝癌术后肿瘤复发转

移风险增加或降低、复发时间或术后生存时间的差异相关·

此外，对于伴有门静脉癌栓患者术后经门静脉置管化疗联合TACE,也可以延长患者生存期(证据

等级3,推荐B)·近年来，系统抗肿瘤治疗在肝癌辅助治疗中的研究也在不断深入，多项在晚期肝癌中有效的治疗方案正在积极探索在辅助治疗中的价值。IMbrave050最新数据表明，与主动监测相比，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗方案的PFS

优势未随时间持续(HR=0.90,95%Cl=0.72~1.12),

且OS

时间无改善趋势·

肝癌切除术后5年肿瘤复发转移率高达50%~88%。术后4-8周实施的辅助治

疗是降低肿瘤复发转移风险，改善患者生存的重要手段。相比于新辅助治疗，术后辅助治疗可以根据术后病理及分子分型更进一步精准选择治疗人群及个

体化治疗方案，且不会因此而延期手术·

术后辅助治疗的人群主要是适合中、晚期肝癌经新辅助/转化后手术以及术后病理明确为中、高危复发者。虽然不同研究定义的术后中、高危复发转移

因素不同，但术后评估的中、高危复发转移因素一般包括：肿瘤破裂、肿瘤

直径>5cm、多发肿瘤、MVI、大血管侵犯、淋巴结转移、窄切缘、组织分

化Edmondson-SteinerI~IV

级等·

新的分子水平标志物(如ctDNA、

微小残留病灶)可为患者术后复发转移风险分层提供新的依据。精准筛选辅助治疗的获益人群仍是目前亟待解决的难题术后辅助治疗：术后复发转移的预测与治疗选择的更新目前，辅助治疗的应用仍存在诸多争议，包括适用人群的界定(适应证)、最佳治疗方案的选择以及治疗持续时间的确定等术后复发转移术后辅助治疗转化治疗

新辅助治疗辅助治疗MRD_statusposAgeBCLC_stagingLver_cihosisTumor_numberGros8_tumor_thrombusMicrovasoaat_rvasionBMIfG⁴Goa/Pvabe(M=36固=44-309re₂Na60Wa71Ma17)Thioneuirwasion4M.43)noonaio0005237Pobosance(1.091-43)Paro0.9680.518-1.7)Rolovarce0.184-6.090.078-122)

Puhsarcn2.120.905-5.0Relovenc00.970242-3.8

Pobosance0.175-14.3)Psaro2.06(1.062-19RelosercePvalue0.027*0.8720.953

0.9830.0840.981→0.6840.032*0.184

·

术后血浆MRD状态与RFS显著相关，MRD阳性患者的中

位RFS为17.1个月，而MRD阴性患者在77.8个月的中位

观察期内未达到中位RFS(P=0.0013)RFS·

采用Cox模型进行多变量分析显示，MRD阳性是肿瘤复

发最为显著的风险因素(HR=2.16;95%Cl1.09-4.30;

P=0.027)肿瘤复发风险比新增分子水平标志物可用于术后复发风险分层0.500.25P=0.00130.000

20

40

60

80

Timetorecurrence(months)Number

at

risk14

1010转化治疗

新辅助治疗

辅助治疗MRD-(N=52)mRFS

not

reached95%C上：(64.9;notroached)MRD+(N=38)-

mRFS:17195%C

上：(10.1;60.3)1000.75RFSOS-entirecohortpvaue=0.06502Number

at

risk500

1000Time·OS-IPTWcohortpwBue=0.039wioTACEwth

TACEat

rsk500

1000

1500

2000Tme

Time·按大体分型统计，型、型、Ⅲ型和IV型结节的患者分别为118例(29.5%)、129例(32.3%)、101例(25.3%)和52例(13.0%)·

对不同大体亚型HCC患者接受部分肝切除术后辅助TACE的疗效进行了比较。结果显示，经IPTW校正后，辅助TACE可显著改善IV型HCC患者的OS;而在I/I/II型患者中，无论是否经IPTW校正，TACE治疗均未观察到显著疗效OS-IPTWcohort08在总体队列及IPTW

校正队列中，接受或未接受术后TACE

治疗的I/II/III型HCC

患者的OS在总体队列及IPTW

校正队列中，接受或未接受术后TACE

治疗的IV型HCC

患者的OS转化治疗

新辅助治疗

辅助治疗p-vale=0.5Numberat

risk500中wio

TACEwh

TACE平

wioTACEw幼

TACE755500降

31000Tme02Number2目

录CONTENT以手术切除为目标的综合治疗策略

02肝癌的手术切除

01肝移植术

0

3适应症与术前治疗

术后复发转移的预防和治疗·肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消

融治疗的早期肝癌(证据等级2,推荐A)。合适的肝癌肝移植适应证是提高肝癌肝移植

疗效、确保宝贵的供肝资源得到公平合理应用、平衡有(或)无肿瘤患者预后差异的关

键(证据等级3,推荐B)·

关于肝癌肝移植适应证，国际上主要采用米兰(Milan)标准、美国加州大学旧金山分校

(UCSF)标准、美国器官共享联合网络(UNOS)

标准等。国内尚无统一标准，已有多家

单位和学者陆续提出了不同的标准，包括上海复旦标准、杭州标准、华西标准和三亚

共识等。上述国内标准在未明显降低术后OS

率的前提下，均不同程度地扩大了肝癌

肝移植的适用范围，使更多的肝癌患者因肝移植手术而受益，但是需要多中心协作研

究以支持和证明，从而获得高级别的循证医学证据。经专家组充分讨论，现阶段本指

南推荐采用UCSF

标准，即单个肿瘤直径≤6.5cm;

肿瘤数目≤3个，其中最大肿瘤直径≤4.5cm,

且肿瘤直径总和≤8.0cm;

无大血管侵犯。结

合AFP、AFP-L3

和

PIVKA-Ⅱ等肝癌生物标志物，有助于进一步指导肝癌肝移植受者的危险分层及筛选·

中国人体器官分配与